李 莉 唐鑫匯 賴 玲 楊 秋

糖尿病是一種以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病，并發(fā)癥多且致殘、致死率高，危害患者身心健康，降低患者的生存質(zhì)量[1]。健康素養(yǎng)指?jìng)€(gè)體具備獲取、理解及處理基本健康信息與服務(wù)并據(jù)此做出正確判斷，以維持和促進(jìn)健康的能力[2]。研究[3]顯示，糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平可影響患者對(duì)處方說明及健康指導(dǎo)的理解程度，與生存質(zhì)量呈正相關(guān)[4]，即健康素養(yǎng)水平越低的患者，越難以正確理解健康指導(dǎo)內(nèi)容，其生存質(zhì)量越差。老年糖尿病患者因其年齡偏大，多數(shù)文化程度不高且記憶力下降，其健康素養(yǎng)水平多低于年輕患者[5-6]，因此提高老年糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平對(duì)改善其生存質(zhì)量乃至臨床結(jié)局至關(guān)重要。回授法是一種健康教育方法，通過讓受教育者用自己的話來(lái)復(fù)述教育內(nèi)容，便于教育者及時(shí)識(shí)別受教育者理解錯(cuò)誤的信息并進(jìn)行糾正，可提高健康教育的效果，提高受教育者的健康素養(yǎng)水平，尤其適用于老年患者[7-8]。糖尿病屬于心身疾病，家庭成員的參與和支持可改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其治療信心[9-11]。本研究將回授法聯(lián)合家庭參與用于老年2型糖尿病患者的健康教育中，以探討其對(duì)老年糖尿病患者健康素養(yǎng)水平和生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，于2019年1～5月抽取四川省南充市順慶區(qū)已錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)的老年2型糖尿病患者82例為研究對(duì)象，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組,每組41例，后期兩組各脫落1例均為40例，患者年齡范圍為60～81歲，兩組一般資料具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：NSMC201905)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)中老年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡≥60歲；③意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙；④無(wú)重要器官嚴(yán)重病變，行動(dòng)方便；⑤自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在參加或近半年內(nèi)參加過其他糖尿病課題的患者；②研究期間因各種原因離開居住地且累計(jì)時(shí)間大于2個(gè)月者。觀察組患者的家屬需參與研究，家屬共40例，其中配偶29例，子女8例，其他家庭成員3例。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①與研究對(duì)象長(zhǎng)期生活在一起，健康狀況良好；②智力正常，有一定閱讀能力且溝通無(wú)障礙；③自愿參加本研究并簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，包括建立健康檔案、簽約全科醫(yī)生、開展糖尿病健康教育講座、制定患者個(gè)性化健康方案及進(jìn)行家庭隨訪。

1.2.1.1 成立糖尿病健康教育團(tuán)隊(duì) 成員包括全科醫(yī)生1名及社區(qū)護(hù)士4名、糖尿病專科護(hù)士2名、在讀護(hù)理碩士生2名。其中全科醫(yī)生職稱為中級(jí)，從事社區(qū)醫(yī)療工作9年，負(fù)責(zé)根據(jù)患者情況制定健康處方；4名社區(qū)護(hù)士中，初級(jí)職稱3人，中級(jí)職稱1人，從事社區(qū)護(hù)理工作2～7年，平均年限為4.25年，負(fù)責(zé)在糖尿病專科護(hù)士的指導(dǎo)下開展健康教育講座和家庭隨訪；2名糖尿病專科護(hù)士均為副高職稱，均在內(nèi)分泌科工作10年以上，均取得“糖尿病?？谱o(hù)士”及“糖尿病專職教育者”證書，負(fù)責(zé)審核糖尿病健康教育講座內(nèi)容及患者個(gè)性化健康方案，并指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士開展健康教育講座和家庭隨訪；2名在讀護(hù)理碩士生負(fù)責(zé)資料收集，并協(xié)助開展講座及家庭隨訪。

1.2.1.2 干預(yù)措施 開展健康教育講座：每月1次，共開展6次講座，內(nèi)容包括糖尿病的治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥防治、胰島素注射及血糖自我監(jiān)測(cè)等。由社區(qū)護(hù)士主持，要求對(duì)照組患者參加，但對(duì)家屬未做要求。流程如下：①知識(shí)講解及操作演示，每次講授1項(xiàng)主題，涵蓋2～3個(gè)知識(shí)點(diǎn)或技能。如在講解糖尿病飲食時(shí)，采用通俗易懂的語(yǔ)言講解飲食控制的重要性，再演示如何計(jì)算及搭配飲食。②現(xiàn)場(chǎng)答疑：詢問患者有無(wú)疑問并當(dāng)場(chǎng)解答。每次講座時(shí)長(zhǎng)約1 h左右。

制定患者個(gè)性化健康方案：社區(qū)護(hù)士根據(jù)全科醫(yī)生的健康處方制定患者的健康方案，包括遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測(cè)、飲食及運(yùn)動(dòng)治療、并發(fā)癥防治等，指導(dǎo)患者執(zhí)行并鼓勵(lì)其記錄糖尿病管理日記。

家庭隨訪：社區(qū)護(hù)士及在讀護(hù)理碩士生根據(jù)患者情況進(jìn)行家庭隨訪，一般每2周1次，解決患者疑問，督促其提高糖尿病管理能力。期間患者或家屬若有問題可隨時(shí)電話咨詢，需要時(shí)提供上門服務(wù)。

1.2.2 觀察組 常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同對(duì)照組，不同之處為觀察組實(shí)施回授法健康教育聯(lián)合家庭參與管理,具體措施如下：

1.2.2.1 成立回授法健康教育及家庭管理團(tuán)隊(duì) 成員包括全科醫(yī)生1名及社區(qū)護(hù)士4名，糖尿病專科護(hù)士2名、在讀護(hù)理碩士生2名。其中全科醫(yī)生職稱為中級(jí)，從事社區(qū)醫(yī)療工作7年；4名社區(qū)護(hù)士中，初級(jí)職稱3人，中級(jí)職稱1人，從事社區(qū)護(hù)理工作2～8年，平均年限為4.5年；全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及2名在讀護(hù)理碩士生的職責(zé)同對(duì)照組。2名糖尿病?？谱o(hù)士與對(duì)照組團(tuán)隊(duì)是相同的人，負(fù)責(zé)審核健康教育講座內(nèi)容及患者個(gè)性化健康方案，以保證兩組的講座內(nèi)容及患者方案具有可比性。其中1名糖尿病?？谱o(hù)士曾接受過回授法及家庭支持理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行回授法及家庭參與管理的指導(dǎo)。

1.2.2.2 干預(yù)措施 全科醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士首先從“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)的角度給患者及其家屬講解家庭參與對(duì)糖尿病治療的積極影響，提高患者及其家屬對(duì)家庭參與的重視度。

回授法健康教育：要求患者及其家屬都參加，開展次數(shù)、內(nèi)容同對(duì)照組，流程如下：①知識(shí)講解及操作演示，同對(duì)照組。②患者及家屬回授：宣教后，讓患者及家屬用自己的語(yǔ)言復(fù)述所講內(nèi)容或演練所示范操作。注意營(yíng)造輕松氛圍，減輕參與者的緊張感。③效果評(píng)價(jià)：社區(qū)護(hù)士對(duì)患者及家屬表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于復(fù)述或操作錯(cuò)誤之處再次講解示范，直到其正確理解掌握。與對(duì)照組相比，因?yàn)樵黾恿嘶厥谂c效果評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，故每次時(shí)長(zhǎng)約1.5～2 h，長(zhǎng)于對(duì)照組。

制定患者個(gè)性化健康方案及家庭參與管理：患者的個(gè)性化健康方案內(nèi)容同對(duì)照組。與對(duì)照組的區(qū)別在于強(qiáng)調(diào)家庭參與管理的重要性，鼓勵(lì)家屬參與患者的日常疾病管理，指導(dǎo)家屬協(xié)助并督促患者執(zhí)行健康方案、記錄糖尿病管理日記，如每天的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖值及有無(wú)不良反應(yīng)等。

家庭隨訪：隨訪時(shí)間、次數(shù)、內(nèi)容同對(duì)照組，與對(duì)照組的區(qū)別在于還要檢查患者家庭的參與度，督促家屬積極參與以幫助患者提高糖尿病管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 糖尿病健康素養(yǎng)水平 采用李燕飛等[7]編制的《糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》進(jìn)行測(cè)評(píng)，該問卷包括糖尿病健康知識(shí)、健康信念、健康行為和健康技能4個(gè)維度，每個(gè)維度包括5個(gè)條目，共20個(gè)條目，各條目根據(jù)答題情況最低計(jì)“0”分，最高計(jì)“2”分，總分為40分。得分越高表明糖尿病健康素養(yǎng)水平越高。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.812，內(nèi)容效度為0.93，具有較好的信效度。

1.3.2 生存質(zhì)量狀況 采用健康狀況量表(簡(jiǎn)稱SF-12)[13]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表是健康調(diào)查簡(jiǎn)表(簡(jiǎn)稱SF-36)[14]的簡(jiǎn)化版，包括8個(gè)維度12個(gè)條目。8個(gè)維度分別為生理功能、生理功能對(duì)角色的影響、身體疼痛、健康總評(píng)、活力、社會(huì)功能、情緒對(duì)角色的影響和心理衛(wèi)生。各維度分別計(jì)算原始得分后再轉(zhuǎn)化為百分制得分。量表分為生理健康和心理健康兩部分，其Cronbach’s α系數(shù)分別為0.878和0.844。生理健康為前4個(gè)維度得分的均值，心理健康為后4個(gè)維度得分的均值。量表總分是生理健康和心理健康兩部分得分的均值，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖尿病健康素養(yǎng)水平比較 兩組干預(yù)前糖尿病健康素養(yǎng)總分及各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)前后觀察組健康素養(yǎng)總分及各維度得分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后健康素養(yǎng)水平比較 分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較 兩組干預(yù)前生存質(zhì)量得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)前后觀察組生存質(zhì)量總分及各維度得分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較分)

3 討論

3.1 回授法聯(lián)合家庭參與可有效提高老年2型糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平 本研究中，干預(yù)前后觀察組的健康素養(yǎng)得分差值高于對(duì)照組，提示觀察組接受的回授法聯(lián)合家庭參與管理在提高老年2型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平方面，效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。分析原因：其一，在常規(guī)健康教育中，健康教育者多注重完成宣教任務(wù)，很少評(píng)估受教育者對(duì)健康知識(shí)的理解和掌握情況。而回授法則關(guān)注于受教育者的學(xué)習(xí)反饋，老年患者因其生理機(jī)能老化，記憶力、理解力通常會(huì)降低，健康教育者通過評(píng)價(jià)觀察組老年患者的復(fù)述情況，確認(rèn)其是否真正理解所講內(nèi)容，對(duì)于未理解之處再次講解直至掌握，從而使觀察組老年患者的健康素養(yǎng)得到明顯提高，這與李燕飛等[7]、鮑金雷等[8]、王茜[15]和姚麗萍等[16]的研究結(jié)果一致。其二，對(duì)照組只強(qiáng)調(diào)患者本人參與健康教育活動(dòng)，未重視家庭參與對(duì)患者的積極影響和促進(jìn)作用。觀察組要求家庭成員陪同患者一起參加回授法健康教育，共同學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)。研究證明，家人的陪伴和支持可有效增強(qiáng)患者的信心[17]，且家庭成員的糖尿病知識(shí)掌握得越好，越能發(fā)揮患者“健康盟友”的作用，幫助老年患者更好地掌握相關(guān)知識(shí)和技能，從而提高健康素養(yǎng)水平[18]。

3.2 回授法聯(lián)合家庭參與可改善老年2型糖尿病患者的生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后觀察組的生存質(zhì)量得分差值高于對(duì)照組，提示回授法聯(lián)合家庭參與對(duì)患者的生存質(zhì)量有積極影響。分析原因：觀察組患者及其家屬共同參加回授法健康教育講座，共同參與到患者的糖尿病日常管理中，家屬協(xié)助患者執(zhí)行健康計(jì)劃，如協(xié)助患者準(zhǔn)備糖尿病飲食，督促患者監(jiān)測(cè)血糖、適量運(yùn)動(dòng)、記錄糖尿病管理日記等，在此過程中，患者及其家屬的糖尿病相關(guān)知識(shí)、信念、行為及技能均得到提高。陳平等[19]的研究表明，糖尿病患者家庭成員的糖尿病知識(shí)、信念、行為與患者的生存質(zhì)量呈正相關(guān)，即家庭成員的糖尿病防治知信行越高，患者的生存質(zhì)量越高，本研究結(jié)果與陳平等的研究結(jié)論相符。家庭成員的陪伴和鼓勵(lì)，在給患者帶來(lái)有效心理支持的同時(shí)[20]，還能幫助患者培養(yǎng)自我管理能力[21]，建立健康的生活方式，使患者能更好地應(yīng)對(duì)和適應(yīng)疾病狀態(tài)，生理健康和心理健康均得到提高，生存質(zhì)量得到顯著改善，與馬海瀅等[22]、陶鶴健等[23]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，回授法聯(lián)合家庭參與是一種操作性強(qiáng)、效果明顯且易于推廣的健康教育方法，可有效提高老年2型糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平和生存質(zhì)量。本研究尚存在一定局限性，如抽樣方法為便利抽樣，研究對(duì)象來(lái)自一個(gè)市區(qū)且樣本量偏少。后期研究中擬采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，同時(shí)擴(kuò)大研究區(qū)域并增加樣本量，進(jìn)一步探討該方法的適用群體及效果。