高曉輝 劉 巍 常興偉

骨折是兒科常見的損傷性疾病，兒童骨質較為脆弱，遇到外力損傷很容易引起骨折，以橈骨和尺骨組成的前臂雙骨折在臨床上較為常見，約占25%～30%，其中前臂骨雙骨折在前臂骨中發(fā)生率位居第2，占全身長骨骨折的7.5%左右[1-3]。90%以上的兒童前臂骨折都是通過保守治療，而對于骨折較為嚴重的前臂骨，通過復位手法等保守治療效果及預后較差者，可行外科手術治療[4-5]。兒童處于生長發(fā)育的特殊階段，骨骺尚未閉合，且骨骺在骨骼生長過程中意義重大，骨骺損傷后很可能導致骨骺閉合較早，導致兒童早期骨骼較短且生長畸形[6]。彈性髓內釘(elastic intramedullary nail, ESIN)是一種帶有鐮刀型彎頭的鈦合金材料，主要是通過患肢肌肉收縮和早期負重引起兩端骨骼愈合來穩(wěn)定骨折部位，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不破壞骨骺并保證骨折兩端血液與營養(yǎng)供應等優(yōu)點，還具有及早可行功能鍛煉的非手術療法特點[7]。本文主要通過對太和縣中醫(yī)院骨科收治的40例行ESIN治療的患兒進行手術效果觀察，評價ESIN治療效果，以期為臨床治療提供指導。

1 一般資料

1.1 一般資料 選取2015年12月至2018年12月于太和縣中醫(yī)院中醫(yī)骨五科行ESIN治療的40例患兒作為ESIN治療組，鋼板治療組選擇同期入院行鋼板手術治療的患兒40例。其中ESIN治療組女性18例，男性22例，年齡8～14歲，平均(10.9±2.3)歲；鋼板治療組女性17例，男性23例，年齡7～12歲，平均(11.5±2.8)歲，兩組患兒性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡5～15歲；②手術前有明顯外傷；③診斷為上肢前臂骨骨折[8]，即橈骨骨折、尺骨骨折或前臂骨雙骨折；④患兒家屬知情同意。排除標準：①外傷后3周入院治療者；②病理性骨折或合并其他骨病病史者；③轉院治療患兒；④治療期間患兒及家屬未完全聽從醫(yī)護人員要求者。

1.2 手術方法 術前準備：手術前對患兒實施全面術前評估，通過X線檢查結果測量好患肢骨干髓腔狹窄部位直徑，給予活血消腫止痛藥使患兒肢體腫脹消退，并于術前禁食6 h等。

鋼板治療組40例患者采取鋼板治療，具體操作方法：手術全身麻醉后，患兒取仰臥位；根據(jù)患兒前臂骨具體骨折部位選擇合適的手術切口，將骨折部位充分暴露，手術切口長度與骨折斷面長度相近；清除手術部位的血腫性物質，將骨膜剝離開，復位骨折部位；根據(jù)骨折部位面積，選擇適宜型號的鋼板，利用持骨鉗將骨折斷開的兩端固定起來；將固定的鋼板從兩端分別以螺釘擰緊，以穩(wěn)固鋼板；術后使用抗生素預防手術切口感染。

ESIN治療組40例患者采取ESIN治療，具體操作方法：患兒全身麻醉并輔以仰臥位；根據(jù)患兒前臂肢體大小及損傷具體部位，選擇適宜直徑的ESIN，并將其向釘頭指向的地方預彎，弧度約為前臂骨髓腔狹窄處直徑的3倍左右；在骨折部位內外側均做2～3 cm切口，將ESIN自前臂骨遠端至近端進針；在骨髓腔兩側精準開口，分離肌肉，在切口近側以45°方向刺入骨皮質，借助C臂機檢查手術操作的具體部位，孔徑略大于ESIN；確認ESIN插入精確部位后，兩根ESIN插入對側具體位置；盡可能閉合復位骨折部位，C臂機下精確髓腔具體位置，如若定位準確，則繼續(xù)向前推進4～5 cm，直至到達骨骺板遠端部位，確保兩根髓內釘通過骨折端并產(chǎn)生交叉，保留1 cm長度剪斷髓內釘；術后使用抗生素預防手術切口感染。

1.3 觀察指標 術中記錄患者視野中手術切口長度、術中出血量情況；術后患者隨訪時間為6～12個月，主要通過X射線觀察患者骨折部位4周內骨痂[9]形成患者占比情況(發(fā)生骨折后，骨痂形成的時間越短，治療效果越好)、骨折愈合時間[10](X 線檢查顯示骨折斷端有連續(xù)的骨小梁通過)、術后并發(fā)癥(主要包括感染、延遲愈合、再次骨折、畸形愈合等發(fā)生情況)以及臨床療效(兒童前臂骨骨折完全愈合的患者視為治療效果優(yōu)，前臂骨骨折癥狀有所緩解患者視為良，未得到緩解的患者視為差)。

2 結果

2.1 兩組手術切口長度、術中出血量比較 ESIN治療組術中切口長度及出血量較鋼板治療組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中手術切口長度、術中出血量比較

2.2 兩組骨痂形成患者占比情況比較 ESIN治療組骨折后4周內形成骨痂的患者占比情況(90%)優(yōu)于鋼板治療組(70%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P= 0.025)。見表2。

表2 兩組骨痂形成患者占比情況比較(例)

2.3 兩組術后骨折愈合時間比較 ESIN治療組骨折愈合時間[(78.45±10.43)天]短于鋼板治療組[(96.23±12.88)天]，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.785，P<0.05)。

2.4 兩組患者臨床療效比較 術后80例患者均在規(guī)定時間內進行了隨訪，平均隨訪時間(273.86±41.31)天。臨床療效分析結果顯示，ESIN治療組的治療總有效率高于鋼板治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。典型病例見圖1～3。

表3 兩組患者臨床療效比較

圖1 行ESIN治療的患兒X線平掃結果注：A，患兒摔傷后3 h X線平掃結果；B，行ESIN治療術后X線平掃結果；C，術后9個月X線平掃結果

圖2 行鋼板治療的患兒X線平掃結果注：D，患兒摔傷后4 h X線平掃結果；E，行鋼板治療術后X線平掃結果；F，術后12個月X線平掃結果

圖3 ESIN治療組患兒術后功能恢復情況

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ESIN治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.5%，鋼板治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.5%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

鋼板固定術在上臂骨骨折治療中被認為是較有效的內固定術，尤其是在治療效果以及術后的并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)勢顯著[11]。但是鋼板固定術卻存在一個關鍵的問題，即外科手術造成患者機體骨組織的損傷，特別是正處于生長發(fā)育關鍵時期的兒童[12]。鋼板治療較難體現(xiàn)外科手術牢固固定、完美復位以及最小創(chuàng)傷的治療原則。ESIN是上個世紀80年代法國醫(yī)生發(fā)明的一種骨折固定術，該方法主要通過鈦合金材料制成的髓內釘建立的三點穩(wěn)固骨折發(fā)生部位，利用ESIN建立的彈性構型抵抗骨折處的轉彎、成角或軸向旋轉力，進而達到彈性固定骨折發(fā)生部位的目的[13-14]。由于ESIN構建的進針孔切口較小、手術時間較短，對患兒的損傷尤其是骨骺或骨膜的損傷極小，現(xiàn)已在許多經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)廣泛運用，因此，近年來，ESIN成為3～15歲兒童四肢長骨骨折的首選治療方法[15]。

一項運用ESIN對182例小兒四肢骨折的治療效果及并發(fā)癥研究[16]結果顯示，ESIN的治療優(yōu)良率高達98%，顯示出閉合復位優(yōu)勢的同時，操作快捷方便以及創(chuàng)傷小的特點被患兒家屬以及醫(yī)護人員推崇。因此，本研究基于上述文獻報道的鋼板內固定術不足，采用ESIN對納入的研究對象進行對比研究，擬探討ESIN對兒童前臂骨骨折的臨床效果，為患兒及早進行功能鍛煉提供思路。

有關資料[17]顯示，與骨折后行鋼板固定術相比，ESIN治療不僅顯示了與鋼板固定術同等的影像學治療效果，同時患者手術時間、骨折愈合時間以及住院時間均顯著縮短，減少了關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等術后并發(fā)癥，達到了微創(chuàng)手術的特點。另有研究[18]表明，ESIN由于進針打孔位置設定在遠離骨骺部位，進而降低了手術對骨骺的損傷，大大降低了患兒骨骼生長異?；蜃铚陌l(fā)生率，也減少了血腫發(fā)生率以及降低了對骨折部位血供的影響。

然而，隨著ESIN技術的廣泛普及，術后再骨折、骨折愈合延遲、骨折愈合畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況也成了臨床醫(yī)師關注的焦點。在一項ESIN對前臂雙骨折患兒治療的研究[15]中，雖亦顯示出以上治療優(yōu)勢，但患兒術后出現(xiàn)了再骨折，發(fā)生率為8.33%(1/12)。因此推測ESIN術后出現(xiàn)的各類并發(fā)癥可能與其彈性固定有關，ESIN彈性固定導致患兒可以輕微活動，進而易于發(fā)生移位，產(chǎn)生再骨折、骨折愈合延遲、骨折愈合畸形等并發(fā)癥。

本研究中，ESIN治療組患者術中切口長度以及出血量均低于鋼板治療組(P<0.05)；術后各項指標結果表明，ESIN治療組4周內骨痂出現(xiàn)患者占比情況高于鋼板治療組，骨折愈合時間低于鋼板治療組，且ESIN治療組的治療總有效率高于鋼板治療組，以上差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示ESIN治療的效果優(yōu)于鋼板治療，同時鋼板固定治療患者由于早期無法進行功能鍛煉，患者預后較為遲緩；ESIN治療組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率高于鋼板治療組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示ESIN相比鋼板治療有明顯的優(yōu)勢，上述差異可能也與本研究選取的樣本量少有關，也可能與本研究中的樣本所在區(qū)域局限有關。

綜上所述，ESIN在治療兒童前臂骨骨折手術中顯示了較好的治療效果，具有創(chuàng)傷小、愈合時間短等優(yōu)勢，在兒童前臂骨骨折治療中具有較高的應用前景，但該法術后產(chǎn)生的并發(fā)癥需引起重視。