劉平萍

一、堅持為人民服務(wù)，堅持公益性原則，堅決廢除趨利體制

自2015年醫(yī)療改革開始，政府為了讓公立醫(yī)院堅決履行公益原則，杜絕追逐利益的行為，制定了一系列相應(yīng)的法律法規(guī)。一是制定分等級的診斷治療制度，建立分級診療制度。2015國務(wù)院頒布了制定分等級的診斷治療制度的相關(guān)意見，并給出了指導(dǎo)方針。二是取消藥品加成。國務(wù)院頒發(fā)的有關(guān)公立醫(yī)院在城市改革的相關(guān)法律法規(guī)明確指出，以2016年底為最低期限，有關(guān)省份的全部三級公立醫(yī)院應(yīng)該按要求取消藥品加成。公立醫(yī)院要減少通過銷售藥品帶來的收益，爭取在2017年年底之前，所有試點醫(yī)院藥品銷售收入占總收入比重不超過30%。三是調(diào)整醫(yī)療價格結(jié)構(gòu)，完善補償機制。國務(wù)院頒發(fā)的關(guān)于整治醫(yī)療費用不合理收取的現(xiàn)象的相關(guān)法律法規(guī)表明，各公立醫(yī)院要改進醫(yī)療費用的報銷機制，以后要禁止以藥補醫(yī)，制定合理的醫(yī)療價格，尤其要大幅度降低大型、常規(guī)的醫(yī)療檢查設(shè)備的醫(yī)療費用，根據(jù)各醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，適當提高其工資待遇。在預(yù)算、成本、收入和支出的基礎(chǔ)上，調(diào)整財務(wù)管理結(jié)構(gòu)，從而適應(yīng)醫(yī)療改革這一新形勢的需要，在保證公立醫(yī)院社會效益的同時，不斷提升自己的經(jīng)濟效益，實現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療改革新政策對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響

（一）限制了公立醫(yī)院的收入增長，資金壓力加大

新出臺的“分級診療制度”，其著重點在于對三級綜合醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量加以控制，重新對三級醫(yī)院的服務(wù)功能進行了定位，即主要是進行重大的疾病和疑難雜癥的診斷和治療，要求三級公立醫(yī)院逐步下沉和減少普通的門診服務(wù)，要逐漸降低普通門診部門所占據(jù)的比例。隨著新醫(yī)療改革制度的逐步施行，三級公立醫(yī)院的住院人次和門診量被大量的分流到了基層醫(yī)院，限制了其業(yè)務(wù)和收入的增長，改變了以往依靠擴張規(guī)模實現(xiàn)發(fā)展的模式。在新制度下，公立醫(yī)院之前由于擴大規(guī)模而擴容的床位和設(shè)備有可能會被閑置，浪費了醫(yī)療資源，同時由于業(yè)務(wù)和收入的減少，加劇了公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購買和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資金壓力。

（二）取消藥品的加成收入，減少補償渠道

現(xiàn)階段，我國的公立醫(yī)院其收入來源主要有以下三個部分：藥品的銷售收入、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的收入以及政府財政補貼的收入。在新的醫(yī)療改革政策出臺之后，我國的三級公立醫(yī)院按照國家的規(guī)定施行15%的藥品加成率，由于取消了之前一直執(zhí)行的藥品加成制度，其收入的補償渠道也減少了，從之前的三個變成了兩個。

（三）改變了公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)

在新醫(yī)療改革的背景下，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格進行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整，大大降低了大型醫(yī)用設(shè)備的檢查治療價格，同時在一定程度上提升了醫(yī)院服務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價格，這一舉措使得醫(yī)院的藥品銷售收入、檢查和檢驗的收入減少，相比之下，增加了手術(shù)費、護理費和治療的費用，大型檢查設(shè)備在醫(yī)院收入中的比重下降，改變了公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

（四）增加了公立醫(yī)院運營和管理的壓力

新醫(yī)療改革的目標之一是要對醫(yī)療費用不合理的過快增長加以有效的控制，這也是各項醫(yī)療改革舉措是否落實到位的體現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)文件的要求，要求公立醫(yī)院把門診病人的診次費用、住院病人的平均費用以及管理費用等指標全部納入到監(jiān)測系統(tǒng)，這樣一來就增加了醫(yī)院的管理成本，給其運營和管理帶來了不小的壓力。

（五）加大了醫(yī)保壞賬的風險

新的醫(yī)療改革，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式，致使一些治療項目的成本有可能得不到有效的補償，醫(yī)保的定額超標加大，增加了醫(yī)保拒付和壞賬出現(xiàn)的可能性，同時也增加了應(yīng)收醫(yī)療款對于資金的占用，另外，公立醫(yī)院還承受著藥品和醫(yī)療器械購買的資金壓力，有可能導(dǎo)致醫(yī)院的現(xiàn)金流中斷，從而引發(fā)財務(wù)風險。

三、公立醫(yī)院完善財務(wù)管理的對策

（一）堅持公益性的原則，加強預(yù)算管理

出臺的醫(yī)療新政策，使得公立醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境發(fā)生了變化，面對競爭日益激烈的市場環(huán)境，要求公立醫(yī)院必須加強自身的財務(wù)管理，堅持自身的公益性原則，努力完善醫(yī)院的預(yù)算管理制度。在新的市場競爭環(huán)境下，依靠優(yōu)良、先進的硬件設(shè)備以及優(yōu)秀的醫(yī)療專家團隊來增強自身的競爭力已經(jīng)遠遠不夠了，因此公立醫(yī)院必須改變原先的管理理念，積極改進自身的財務(wù)管理方法，以此來增強其核心競爭力。要求公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變粗放的財務(wù)管理方式，對其實現(xiàn)精細化的管理，同時對預(yù)算施行全面管理，加強預(yù)算的約束力，對成本加以合理的控制，堅持公益性的原則，使醫(yī)院的日常運營實現(xiàn)規(guī)范化，從而提升醫(yī)院的管理水平，提高資源的整體使用效率，以實現(xiàn)自身的長遠、健康發(fā)展。

（二）對考核機制進行創(chuàng)新

公立醫(yī)院的核心是“為人民服務(wù)”，所以應(yīng)該逐步淡化對利益的追逐，引導(dǎo)其日常的運營行為回歸“公益性”。要求公立醫(yī)院改變傳統(tǒng)的績效考核機制，以收支結(jié)余為導(dǎo)向的內(nèi)部績效考核機制已經(jīng)不適應(yīng)新醫(yī)療改革的需要，建議采取“平衡記分卡”的方式，建立健全并完善工作量的效能考核機制。在具體的醫(yī)療服務(wù)和日常的運營管理過程中，要以醫(yī)療質(zhì)量、工作量和病人的滿意度等公益性指標作為績效考核的依據(jù)，逐步淡化經(jīng)濟驅(qū)動力的激勵。同時，要堅持獎勵激勵機制和約束機制并行的管理模式，逐步提升醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，從而引導(dǎo)公立醫(yī)院的日常運營體現(xiàn)其公益性。

（三）加強醫(yī)保資金的管控

公立醫(yī)院應(yīng)該努力形成全面的成本控制制度，強化醫(yī)保資金的控制和管理，對各個責任中心的成本控制加強績效考核的力度，積極完善成本核算的基礎(chǔ)，逐步改進并細化醫(yī)院成本的核算方法，從而避免醫(yī)療資源的浪費，提高醫(yī)院資源的使用效率。同時，需要為價格的調(diào)整提供真實、全面、可靠的成本核算數(shù)據(jù)，以便于業(yè)務(wù)主管部門和價格管理部門作出科學(xué)、準確的決策，從而保證醫(yī)院的日常運營。

（四）努力提升醫(yī)院運行的整體效率，降低運營成本

公立醫(yī)院要健全內(nèi)部控制制度，以業(yè)務(wù)層為著眼點，對醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)加以梳理，優(yōu)化管理流程，充分挖掘醫(yī)院內(nèi)部的各種潛力，努力提升醫(yī)院運行的整體效率，從而降低其運營管理的成本。從公益性和服務(wù)性出發(fā)，需要明確病人的需求差異，對醫(yī)療市場的變動有一個清晰、準確的把握和預(yù)測，充分討論基本建設(shè)項目的可行性，以避免出現(xiàn)盲目擴張、盲目建設(shè)的情況，從而節(jié)約醫(yī)院的建設(shè)資金，實現(xiàn)成本的合理控制，保證資金的順利周轉(zhuǎn)，為日常運營的穩(wěn)定打下堅實的物資基礎(chǔ)，努力實現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。