曹 碩 李江華 閆崇超 馬征戈 張 博

1.河北省保定市第一中心醫(yī)院(071000)；2.河北省保定市第一醫(yī)院

先天性心臟病是胎兒先天性缺陷的主要組成病因，早期確診即時終止妊娠對減輕孕婦及其家庭負擔極為重要[1]。超聲心動圖是臨床篩查心臟畸形的主要手段，四腔心切面、胎兒心軸度是反映心臟畸形的重要指示，但二維超聲顯示率較低，在顯示孕早期胎兒四腔心切面、心軸度效果不佳；而彩色多普勒血流可從血供與血流速度等方面，增強心軸檢出效果[2-3]。為研究孕早期胎兒心軸角度與先心病間的關系，提高孕早期先心病篩查效果，本文對相關臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月—2019年6月本院行頸項透明層檢查的112例胎兒納為研究對象。納入標準：胎兒周齡11～13+6周，頂臀長45～84mm，單胎；孕婦體質(zhì)指數(shù)(BMI)<30kg/m2，無妊娠高危因素。排除標準：排除未能獲得四腔視圖超聲圖像、隨訪資料不全、胎兒除心臟畸形外其他系統(tǒng)有異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

檢查儀器：Philips Affniti 70及GE Volume E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率4～8Hz。檢查方法：孕婦取平臥坐，腹部探頭掃查，參照孕早期頸項透明層標準放大圖像，保存動態(tài)圖，在脫機狀態(tài)下緩慢回放，找到最清晰的四腔心標準切面。在該切面上經(jīng)胸椎中點與前胸中點連接一條平分兩側胸腔的直線，再沿室間隔劃一條直線，兩條直線相交角度即為胎兒心臟軸，連續(xù)測量3次取平均值。對二維超聲圖像顯示不佳，無法測量心臟軸者，采用彩色超聲多普勒血流疊加掃描，在胎兒心臟舒張期，二三尖瓣同時開放時，多普勒血流圖像上可見左右兩束心房進入心室純色血流，兩束血流之間的間隔為室間隔，以此測定胎兒心臟軸。根據(jù)相關指南標準[4]：正常胎兒心軸為正中線左偏45°，范圍45°±25°，以心軸>65°為心軸增大、左偏，<25°為心軸減小、右偏。對納入的所有胎兒均在孕中期，即20～24周行超聲心動圖檢查，以確定胎兒是否患有先天性心臟病。均隨訪至出生或引產(chǎn)，心臟畸形病例選擇終止妊娠者，根據(jù)孕婦及其家屬的意愿決定是否行病理檢查確診；繼續(xù)妊娠者胎兒娩出后行心臟超聲檢查確診。

1.3 觀察指標

根據(jù)隨訪結果，統(tǒng)計先天性心臟病病例疾病種類及占比。統(tǒng)計二維超聲與二維超聲聯(lián)合彩色多普勒血流顯像心臟軸檢出率。比較先天性心臟病組與正常組胎兒心軸角度。比較先天性心臟病與正常胎兒心軸異常檢出率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 先天性心臟病組疾病種類及占比

孕中期112例行超聲心動圖檢查后確診32例胎兒患有先天性心臟病，正常胎兒80例。32例患病胎兒中1例引產(chǎn)后經(jīng)病理檢查證實，余31例繼續(xù)妊娠至胎兒娩出，胎兒娩出后行心臟超聲檢查確診畸形類型，其中占比較高的3種心臟病種類分別為法洛四聯(lián)癥(TOF)11例(34.4%)、室間隔缺損(VSD)7例(21.9%)與單心房與單心室(SA and SV)6例(18.8%)，另外右室雙出口(DORV)和心內(nèi)膜墊缺損(AVSD)各有4例(12.5%、12.5%)。

2.2 心臟軸檢出及不同胎兒心軸角度比較

心臟軸檢出率，二維超聲檢出71例(63.4%)，未檢出41例(36.6%)；二維超聲聯(lián)合多普勒血流成像檢出99例(88.4%)，未檢出13例(11.6%)。二維超聲聯(lián)合多普勒血流成像檢出率高于二維超聲檢測(χ2=19.130，P=0.000)。

2.3 先天性心臟病組與正常組胎兒心軸異常檢出率比較

先天性心臟病組患兒心軸角度(51.36±11.71)°高于正常組(41.15±10.03)°(t=4.635，P=0.000)。且心軸角異常檢出率(13例，40.6%)高于正常組(1例，1.3%)(χ2=32.400，P=0.000)。

2.4 孕早期胎兒心軸角度在診斷先天性心臟病價值

見圖1，當孕早期胎兒心軸角度≥44.74°時，其在診斷先心病中的AUC=0.777，靈敏度75.0%、特異度73.7%、95%CI(0.682～0.872)。

3 討論

先天性行臟病是造成胎兒期死亡的主要原因，孕中期時超聲心動圖診斷胎兒心臟畸形的靈敏度、特異度均較高，是診斷先心病的最佳時期，但此時確診對孕婦身心造成嚴重傷害[5]。孕早期有效篩查先心病，及時終止病情嚴重者妊娠，在提高新生兒質(zhì)量，減少孕婦身心傷害中有重要意義。

早期妊娠檢測受母體腹壁厚度、胎盤位置、檢查技術等多方因素影響，難以了解胎兒心臟發(fā)育狀況[6]。四腔切面上行心臟軸測定，是篩查先心病的重要手段，胎心軸測量方法簡便，受其他因素影響小，可快速診斷胎兒心臟情況[7]。二維超聲顯像顯示率低，聯(lián)合彩色超聲多普勒血流后顯像率明顯上升。這與孕早期胎兒心臟體積小，二維超聲顯像分辨率較低，難以清晰顯示標準四腔心切面。而聯(lián)合彩色超聲多普勒血流成像后，可通過血供與血流速度更精準定位標準四腔心切面有關[8]。雖然彩色多普勒超聲因能量輸出大，潛在生物效應大等問題，在孕早期對胎兒存在潛在危害；但從理論上講，當盡量減少超聲熱效應與空化效應時，便能有效控制檢查對胎兒造成的影響。國際婦產(chǎn)超聲學會(ISUOG)建議，將超聲儀器的熱指數(shù)(TI)及機械指數(shù)(MI)調(diào)到1.0以下，即可用于孕早期胎兒檢查[9-10]。本文112例孕早期胎兒中，經(jīng)二維超聲聯(lián)合彩色多普勒血流檢出胎心軸占比遠高于單純二維超聲。

本文中，共32例胎兒經(jīng)隨訪證實為先心病，其中占比最高的3種心臟病心軸角度明顯異于正常水平，提示胎心軸在診斷先心病價值較高。關于胎心結構異常與心軸異常的胚胎學機制尚不明確，有學者推論可能與胚胎早期心球與心室袢過度旋轉有關，也可能與一側房室腔增大導致心臟軸偏轉所致。有研究發(fā)現(xiàn)，心軸角度異常也可繼發(fā)于腹壁、腹腔及胸腔病變，故在檢出心軸異常時，除先心病外也要考慮胸、腹畸形的可能[11-13]。

單獨應用四腔心切面診斷胎兒先心病的靈敏度較低，結合心軸度后可有效提高診斷效果。本文中，80例正常胎兒心軸度與ISUOG中規(guī)定的正常范圍一致，而32例先心病患兒平均心軸度顯著高于正常者，且先天性心臟病組心軸度異常檢出率遠高于正常組，提示心軸度異常能有效提示先天性心臟病的可能[14-15]。本文繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當孕早期胎兒心軸角度≥44.74°時，診斷先心病的AUC=0.777，其靈敏度75.0%、特異度73.7%、95%CI(0.682～0.872)，提示孕早期胎兒心軸角度增大對診斷先天性心臟病具有良好價值。

綜上所述，孕早期應用二維超聲聯(lián)合彩色多普勒血流檢查能有效提高胎兒心軸檢出效果，心軸度異常對提示先天性心臟病有一定價值。但本文樣本過小，先天性心臟病病例不多，未對性別、胎齡等因素對心軸度的影響進行探究，存在一定的局限性，有待今后開展更為細致及深入的分析與研究。