王素云 山西省晉城市晉城大醫(yī)院

一、醫(yī)保改革背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理的問題

目前，我國(guó)醫(yī)院按照其投資主體與所有制性質(zhì)，可以分為公立醫(yī)院與私立醫(yī)院。公立醫(yī)院是自收自支事業(yè)單位，它根據(jù)醫(yī)療非稅收入作為醫(yī)院支出。而私立醫(yī)院是根據(jù)醫(yī)院收入彌補(bǔ)醫(yī)療支出，自負(fù)盈虧。多數(shù)的醫(yī)院都已經(jīng)納入醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，方便百姓醫(yī)療的報(bào)銷與結(jié)算。而個(gè)別的醫(yī)院由于對(duì)政策把關(guān)不嚴(yán)及工作人員失職，而使醫(yī)院醫(yī)保管理存在一些如醫(yī)保管理人員素質(zhì)不高、政策缺少宣傳、收費(fèi)審核隨意及信息化管理缺失等問題。

1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策宣傳不夠。醫(yī)療改革背景下，我國(guó)各大醫(yī)院均已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代，醫(yī)院作為辦理醫(yī)保資金結(jié)算的主體單位對(duì)醫(yī)改政策的推廣具有一定的責(zé)任。目前，多數(shù)醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算管理中存在著醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)不熟及患者對(duì)政策了解不足，同時(shí)，醫(yī)療結(jié)算均以主治醫(yī)師的意見作為報(bào)銷結(jié)算的主要內(nèi)容，影響著國(guó)家醫(yī)保資金報(bào)銷的規(guī)范性、科學(xué)性，使個(gè)別患者與醫(yī)師串通侵占國(guó)家醫(yī)保資金。最終使國(guó)家醫(yī)保改革的效果未能充分的發(fā)揮，甚至出現(xiàn)了一些虛增藥價(jià)、虛構(gòu)住院及過度檢查等醫(yī)保管理問題，不僅侵害了百姓的切實(shí)利益，還使國(guó)家醫(yī)保改革的公信力有所下降。

2.醫(yī)院對(duì)醫(yī)保審核存在隨意性。目前，多數(shù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了解決醫(yī)生績(jī)效、工資發(fā)放問題，與患者串通或在患者不知情的情況下，以虛增藥價(jià)或收受藥品與器材公司商業(yè)回扣等問題，這種做法直接將成本轉(zhuǎn)嫁給了患者與國(guó)家醫(yī)保資金，在社會(huì)反響極其惡劣，使國(guó)家醫(yī)保政策未能被落實(shí)。造成存在以上問題的主要原因?yàn)椋横t(yī)院未能根據(jù)醫(yī)保改革要求并結(jié)合自身醫(yī)院運(yùn)行模式，建立起科學(xué)的醫(yī)保管理制度；同時(shí)，多數(shù)的醫(yī)院主要仍是以主治醫(yī)生意見作為住院天數(shù)、藥品選擇、診治項(xiàng)目的決定基礎(chǔ)，主治醫(yī)生提出的醫(yī)療意見是無法被上級(jí)部門及內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行監(jiān)管的。最終造成部分醫(yī)院在發(fā)展的過程中，聯(lián)合科室醫(yī)生進(jìn)行了較多的騙保行為等不良操作，嚴(yán)重的違背了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，并且造成極為惡劣的影響。

3.醫(yī)院未建立醫(yī)保信息化管理平臺(tái)。目前，國(guó)家出臺(tái)的醫(yī)保改革政策文件，特別是實(shí)施細(xì)則文件較多，這些文件的理解程度是關(guān)乎醫(yī)保改革能否順利實(shí)現(xiàn)的主要依據(jù)。為了保證醫(yī)保改革政策落地，要求醫(yī)保通過實(shí)現(xiàn)信息化管理目標(biāo)來提高醫(yī)保管理效率與水平，以及醫(yī)院管理現(xiàn)狀的結(jié)合落實(shí)應(yīng)用。當(dāng)前在較多醫(yī)院的發(fā)展中，對(duì)于信息技術(shù)的應(yīng)用較少，最終出現(xiàn)醫(yī)保管理人員對(duì)于政策掌握能力較弱，影響了醫(yī)保政策的有效落實(shí)，并且對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量造成了一定的影響。

4.醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算過程中存在漏洞。在醫(yī)保改革背景下，醫(yī)院與醫(yī)保中心共同辦理患者的醫(yī)療報(bào)銷，醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)院上報(bào)的患者醫(yī)療結(jié)算單據(jù)進(jìn)行報(bào)銷與結(jié)算。而在目前醫(yī)院的醫(yī)保管理過程中，個(gè)別的醫(yī)院與醫(yī)保中心未能按照患者實(shí)際結(jié)算金額進(jìn)行結(jié)算，直接按照固定的分層比例進(jìn)行結(jié)算，這種結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院來說是十分有利的，但卻存在著虛增藥價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用的問題。極易造成醫(yī)生與患者串通侵占國(guó)家醫(yī)保資金的問題，使國(guó)家與百姓合法的利益被侵占。

二、醫(yī)保改革背景下，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理的具體措施

1.醫(yī)院應(yīng)按疾病種類進(jìn)行結(jié)算。病種分值結(jié)算相較于定額結(jié)算，前者對(duì)于患者有利，并且保障了醫(yī)保落實(shí)的實(shí)際效果。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中存在的問題，以及造成的相關(guān)違法違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過與分級(jí)評(píng)價(jià)醫(yī)院等級(jí)，最終以病種分層結(jié)算的方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，解決目前存在的看病貴問題，并通過按照診療種類設(shè)定不同的核算系數(shù)，以此作為分配患者與醫(yī)院醫(yī)保承擔(dān)金額的依據(jù)。

2.對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員的專業(yè)素質(zhì)是決定醫(yī)保改革能否順利實(shí)現(xiàn)的前提條件，因此，醫(yī)院為了不斷提升醫(yī)保管理質(zhì)量，應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理人員進(jìn)行專業(yè)技能的培訓(xùn)，可通過定期組織醫(yī)保管理人員就醫(yī)保政策進(jìn)行集體的學(xué)習(xí)，并可廣泛地收集各個(gè)診室反映的有關(guān)醫(yī)保結(jié)算方面的問題，對(duì)本醫(yī)院醫(yī)保管理制度進(jìn)行修改。最終，使醫(yī)院醫(yī)保管理人員不斷地提高綜合業(yè)務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保改革的目標(biāo)。

3.對(duì)醫(yī)院與患者進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳。醫(yī)院醫(yī)保管理的主要對(duì)象就是醫(yī)院與患者，醫(yī)院如果未能按照醫(yī)保改革要求流程進(jìn)行結(jié)算、報(bào)銷，將使國(guó)家醫(yī)保改革徹底失去效用，并使個(gè)別醫(yī)生與患者出現(xiàn)侵占國(guó)家醫(yī)保資金的現(xiàn)象。因此，醫(yī)院為了優(yōu)化醫(yī)療管理并提升醫(yī)保管理的質(zhì)量，并且落實(shí)患者對(duì)醫(yī)保政策的了解，患者就診時(shí)醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)及責(zé)任，對(duì)患者介紹相關(guān)的醫(yī)保情況。以此提升患者參與醫(yī)保的實(shí)際價(jià)值，并且降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，減少醫(yī)患沖突現(xiàn)象，保障醫(yī)院機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展。

4.醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療結(jié)算的審核。按照醫(yī)保改革要求，患者在就醫(yī)時(shí)應(yīng)使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行掛號(hào)、買藥及支付醫(yī)療費(fèi)用。而目前，多數(shù)的醫(yī)院為了創(chuàng)收，在患者不知情的前提下虛抬藥品價(jià)格、虛增住院天數(shù)及過度地就醫(yī)。而在實(shí)際的醫(yī)療管理過程中，醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部成立醫(yī)保結(jié)算審核機(jī)構(gòu)，指派專人對(duì)所有就醫(yī)單據(jù)與住院、開藥、診療實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行核對(duì)，保證醫(yī)院開具的結(jié)算單據(jù)與實(shí)際情況相一致。同時(shí)，為了保證醫(yī)療管理質(zhì)量的提升，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德培訓(xùn)，避免醫(yī)生為了追求個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益而出現(xiàn)騙取醫(yī)保資金行為發(fā)生的概率。

5.實(shí)現(xiàn)醫(yī)院結(jié)算信息化目標(biāo)。信息化的實(shí)現(xiàn)使醫(yī)院的管理效率得到了有效的提升，醫(yī)院作為公益事業(yè)型的法人單位，在落實(shí)國(guó)家醫(yī)療改革政策及規(guī)范醫(yī)保管理方面發(fā)揮著巨大的作用。實(shí)際發(fā)展中可通過應(yīng)用信息技術(shù)的方式，加強(qiáng)各類醫(yī)保信息管理的正確性和便捷性，并且完善各類醫(yī)保就診信息的備案以及上傳管理。以此保障醫(yī)院醫(yī)保管理的透明性和公正性，并為后期醫(yī)院行政審計(jì)提供一定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。