新醫(yī)改背景下的醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)，要深入剖析新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的認(rèn)知和實(shí)務(wù)上的盲區(qū)，探索新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制和管理措施，有效杜絕和減少各類欺詐、舞弊的現(xiàn)象，降低財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息及其他信息的失真，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制工作的有序高效完成。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題剖析

為了進(jìn)一步強(qiáng)化新醫(yī)改背景下的管理，醫(yī)院建立了相應(yīng)的工作和議事細(xì)則，逐漸形成醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，對(duì)資金管理計(jì)劃、審計(jì)、物資采購(gòu)等事宜進(jìn)行了明確的規(guī)定，然而在組建及運(yùn)營(yíng)中尚存在以下一些缺陷和不足：

（一）財(cái)務(wù)戰(zhàn)略及內(nèi)部控制尚未完善

當(dāng)前隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院采用集團(tuán)化管理的新模式，原有垂直管理模式暴露出滯后性，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)等基礎(chǔ)性工作難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院的新型管理和內(nèi)控需求，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位也不夠明確，沒有結(jié)合醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行統(tǒng)籌考慮和設(shè)計(jì)。

（二）預(yù)算管理存在欠缺

新醫(yī)改背景下的醫(yī)院內(nèi)部采用全面預(yù)算管理方法，涵蓋預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考評(píng)等階段，然而當(dāng)前的預(yù)算編制欠缺科學(xué)合理性，年度預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃相脫節(jié)，對(duì)預(yù)算管理科學(xué)的認(rèn)知不夠全面，在預(yù)算編制和預(yù)算實(shí)際執(zhí)行方面不相匹配，并缺乏各科室和分院區(qū)的有效指導(dǎo)和溝通協(xié)調(diào)，預(yù)算編制的精細(xì)化程度也存在不足。從預(yù)算執(zhí)行來看缺乏有效的監(jiān)管，停留于控制實(shí)際發(fā)生金額在預(yù)算指標(biāo)的層面下，在實(shí)際執(zhí)行中卻因多種原因而影響預(yù)算的進(jìn)度，出現(xiàn)預(yù)算大量調(diào)整、挪用等現(xiàn)象，使預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制相偏離。從預(yù)算考評(píng)來看，各部門沒有認(rèn)真進(jìn)行預(yù)算分析工作，缺乏預(yù)算執(zhí)行的月度分析和追蹤監(jiān)管，沒有依照預(yù)算評(píng)價(jià)考核程序進(jìn)行績(jī)效考核，難以發(fā)揮其考評(píng)作用。

（三）成本管理存在欠缺

醫(yī)院科室成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)尚未細(xì)化，沒有進(jìn)行間接費(fèi)用的合理分配，降低了醫(yī)院全成本核算的準(zhǔn)確性。同時(shí)，醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)病種成本核算，由于當(dāng)前的醫(yī)院成本核算的精細(xì)化程度不足，導(dǎo)致病種成本核算相對(duì)弱化，難以起到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用。

（四）資產(chǎn)管理的效用不足

隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置需求不斷增加，由于缺乏有效盤點(diǎn)和清查，存在資產(chǎn)重復(fù)購(gòu)置、閑置等問題，暴露出賬賬不符、賬實(shí)不符的缺陷。在藥品及庫(kù)存物資管理控制方面也存在失控現(xiàn)象，在粗放式財(cái)務(wù)管理模式和狀態(tài)下，藥品管理不到位，庫(kù)存物資管理明顯存在漏洞，也沒有形成相對(duì)完善的藥品及庫(kù)存物資清查制度，對(duì)藥品庫(kù)存管理存在無人監(jiān)管的現(xiàn)象，長(zhǎng)此以往極易引發(fā)財(cái)務(wù)舞弊現(xiàn)象。

（五）內(nèi)部審計(jì)相對(duì)薄弱

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在獨(dú)立性方面明顯存在不足，人員配置方面也缺乏科學(xué)合理性，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和單位各方人員有著利益關(guān)系，難以在審計(jì)工作中進(jìn)行財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的監(jiān)督，尤其在貨幣資金、庫(kù)存藥品監(jiān)督上存在較大的疏忽。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)人員自身隊(duì)伍的素質(zhì)也存在參差不齊的現(xiàn)象，難以適應(yīng)新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)的控制管理需求。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的對(duì)策分析

（一）明確醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理目標(biāo)定位

要基于醫(yī)院整體的角度進(jìn)行財(cái)務(wù)內(nèi)控管理目標(biāo)的定位和設(shè)計(jì)，考慮醫(yī)院自身管理的特點(diǎn)和醫(yī)療服務(wù)性，要在整體框架的資源整合、管理協(xié)同的前提下，進(jìn)行醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)及分院區(qū)總體發(fā)展規(guī)劃的設(shè)計(jì)，依循醫(yī)院“兩上兩下”的預(yù)算編制程序，進(jìn)行擬決策方案的多維度、多層次分析和修訂，選取與醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略相契合的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)、財(cái)務(wù)管理制度、會(huì)計(jì)政策、財(cái)務(wù)管理方法的統(tǒng)一。并結(jié)合自身工作實(shí)際情況，擬定醫(yī)院財(cái)務(wù)分階段工作計(jì)劃，逐步推進(jìn)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，通過完善的績(jī)效和考評(píng)體系增強(qiáng)管理人員的工作積極性，做到成本目標(biāo)的分級(jí)、分崗位落實(shí)到人。

（二）深化落實(shí)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作

1.注重預(yù)算編制的科學(xué)合理性。要基于醫(yī)院整體戰(zhàn)略的角度進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算編制，明晰醫(yī)院內(nèi)部的權(quán)利和責(zé)任，形成戰(zhàn)略協(xié)同效應(yīng)，在充分考慮醫(yī)院整體利益和科室利益、員工利益的平衡前提下，構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，制定年度工作關(guān)鍵指標(biāo)，并進(jìn)行關(guān)鍵指標(biāo)的細(xì)化和分解，并采用三年期滾動(dòng)戰(zhàn)略預(yù)算編制的方式，不斷修訂和調(diào)整流動(dòng)預(yù)算，真正將預(yù)算編制轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院各科室的行動(dòng)指南，提高財(cái)務(wù)預(yù)算編制的合理性和實(shí)效性。

同時(shí)，要注重財(cái)務(wù)預(yù)算編制的科學(xué)性，要堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化的流程進(jìn)行預(yù)算編制，采用“上下結(jié)合、分類編制、逐級(jí)匯總”的方法，制定醫(yī)院的年度總體預(yù)算，再對(duì)其進(jìn)行分解并形成各科室的年度預(yù)算指標(biāo)，匯總分析之后編制出一套科學(xué)合理的醫(yī)院預(yù)算方案。還要從業(yè)務(wù)的角度進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算編制，先進(jìn)行業(yè)務(wù)、資本預(yù)/籌資的預(yù)算編制，并以現(xiàn)金預(yù)算編制為重點(diǎn)，關(guān)注資金結(jié)構(gòu)、資金成本等要素，在信息化技術(shù)的支撐和依托下，進(jìn)行預(yù)算數(shù)據(jù)的信息傳遞、生成、匯總等處理，形成上下通暢的預(yù)算溝通渠道，提高財(cái)務(wù)預(yù)算編制的信息化。

2.嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行和監(jiān)管。財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行力是關(guān)鍵，要建立并完善預(yù)算執(zhí)行的審查和監(jiān)督機(jī)制，采用定期、不定期的方式進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算數(shù)偏差過大的現(xiàn)象，及時(shí)溝通并加以整改，確保各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)在預(yù)算計(jì)劃之內(nèi)。

3.注重預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考評(píng)。要更好地提高醫(yī)院資金的使用效益，還要通過合理高效的預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考評(píng)制度加以實(shí)現(xiàn)，要做好預(yù)算執(zhí)行分析和偏差分析，加強(qiáng)各部門之間的溝通和反饋，面向預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行的全過程實(shí)施績(jī)效考核，通過考核與獎(jiǎng)懲相結(jié)合的激勵(lì)方式，提高醫(yī)院各科室參與預(yù)算管理的積極性。

（三）推行全成本核算

要明確成本核算的內(nèi)容，以科室、門診人次、住院床日為成本核算的主體，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種為成本核算對(duì)象，注重各部門的成本核算協(xié)調(diào)和配合，全面把握醫(yī)院成本核算重點(diǎn)，提高成本核算效率。同時(shí)，要引入全面化、精細(xì)化的成本核算理念，實(shí)現(xiàn)各科室的成本精細(xì)化核算，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的科學(xué)歸集、分配，并細(xì)化分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)科室成本核算的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和調(diào)整。

1.落實(shí)收入成本管控。收入成本管控是成本內(nèi)控的重要內(nèi)容，要嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)計(jì)準(zhǔn)則中現(xiàn)金管理和使用的規(guī)定，每日結(jié)算營(yíng)業(yè)收入并編制現(xiàn)金日收入報(bào)表，財(cái)務(wù)部進(jìn)行各款項(xiàng)的仔細(xì)核對(duì)，確保各款項(xiàng)真實(shí)準(zhǔn)確之后再編制會(huì)計(jì)憑證入賬。還要注重對(duì)票據(jù)的整理和保存，避免票據(jù)丟失、濫用的現(xiàn)象。

2.加強(qiáng)支出管控。藥品和醫(yī)療設(shè)備支出是醫(yī)院的主要支出費(fèi)用，財(cái)務(wù)人員要對(duì)采購(gòu)部提交的請(qǐng)款單進(jìn)行認(rèn)真審核，在確保賬實(shí)相符的前提下支付采購(gòu)貨款并編制憑證入賬。同時(shí)，要堅(jiān)持“不相容職務(wù)相分離”的原則，做好財(cái)務(wù)不同崗位的職責(zé)劃分，并完善支出審核制度，嚴(yán)格按照審核流程進(jìn)行操作，加強(qiáng)支出管理的審核控制。

3.實(shí)現(xiàn)病種成本核算。要建立并完善醫(yī)院成本核算制度，會(huì)同相關(guān)部門做好定額、原始記錄、內(nèi)部結(jié)算等相關(guān)工作，進(jìn)行成本核算費(fèi)用的歸集和合理分配，登記成本費(fèi)用明細(xì)賬，編制成本支出報(bào)表，進(jìn)行各項(xiàng)直接成本、間接成本的核算，合理確定成本對(duì)象、成本中心歸集費(fèi)用、費(fèi)用分?jǐn)偡椒ā?/p>

（四）加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理與控制

1.優(yōu)化貨幣資金管控。要嚴(yán)守“不相容職務(wù)相分離”的原則，對(duì)貨幣資金的各崗位進(jìn)行換崗輪崗，并完善貨幣資金授權(quán)審批制度，保存業(yè)務(wù)的相關(guān)票據(jù)，使之與支出管理控制流程相一致，并進(jìn)行貨幣資金的定時(shí)全面盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。

2.做好藥品及庫(kù)存物資管控。要做好藥品的支出管控工作，準(zhǔn)確把握藥品請(qǐng)購(gòu)和審核環(huán)節(jié)，調(diào)查了解藥品需求狀況及市場(chǎng)中同類藥品的供需關(guān)系，在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)要做到貨比三家，并由專門的審計(jì)人員監(jiān)督藥品采購(gòu)過程，采購(gòu)后要及時(shí)入庫(kù)，登錄藥品入庫(kù)數(shù)量、價(jià)格、品種、時(shí)間等信息，由專門管理人員負(fù)責(zé)藥品的保管及領(lǐng)用工作，并定期進(jìn)行藥品及庫(kù)存物資的盤點(diǎn)。

3.加強(qiáng)固定資產(chǎn)的管控。要強(qiáng)化醫(yī)院的固定資產(chǎn)管控，每年進(jìn)行固定資產(chǎn)的全面盤查，并注重固定資產(chǎn)的處置管理，補(bǔ)全固定資產(chǎn)的報(bào)廢手續(xù)，由專業(yè)人員調(diào)查固定資產(chǎn)報(bào)廢的原因，避免人為損毀固定資產(chǎn)的現(xiàn)象。

4.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督。要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督，完善內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督制度，成立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，使之具有獨(dú)立性和權(quán)威性。并要做好內(nèi)部審計(jì)人員的配備，為其提供審計(jì)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，使之掌握新的審計(jì)知識(shí)和方法，成為高素質(zhì)的復(fù)合型審計(jì)人才，為醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理提供人才支持。

同時(shí)，還要建立并完善問責(zé)制度，建立多元化的問責(zé)主體，加強(qiáng)公眾參與，完善問責(zé)程序和形式，確保問責(zé)主體明確、程序規(guī)范、事由客觀、信息透明，防止權(quán)力濫用的現(xiàn)象，提高職能機(jī)構(gòu)工作效率，促進(jìn)醫(yī)院信息的透明公開化。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，要重點(diǎn)關(guān)注新醫(yī)改背景下的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制與管理，分析當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的缺陷，構(gòu)建科學(xué)合理、高效的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系，明確醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制戰(zhàn)略目標(biāo)定位，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理、全成本核算、資產(chǎn)管理和內(nèi)部審計(jì)等工作，解決醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理水平滯后的問題，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，更好地適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的迫切需要。