楊坭 丁慧

[關(guān)鍵詞]壯水之主，以制陽(yáng)光;青春早期尋常痤瘡;知柏地黃丸;腎陰虧虛

尋常痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于面頸部、胸背部等皮脂分泌旺盛的部位，多為對(duì)稱(chēng)分布，慢性病程，時(shí)輕時(shí)重，多發(fā)于15～30歲青年男女，部分患者至青春期后可逐漸緩解，少數(shù)至中年方愈，可遺留色素沉著、肥厚性或萎縮性瘢痕[1]，嚴(yán)重影響患者的身心健康。西醫(yī)認(rèn)為痤瘡的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)主要與雄激素、皮脂腺分泌增加、毛囊皮脂腺開(kāi)口過(guò)度角化及痤瘡丙酸桿菌感染等四大因素相關(guān)，遺傳因素、飲食、睡眠、情志、環(huán)境、內(nèi)分泌等因素會(huì)加重痤瘡[2]。中醫(yī)稱(chēng)其為“肺風(fēng)粉刺”，有關(guān)痤瘡治法的記載，最早見(jiàn)于《外科正宗》：“粉刺屬肺……總皆血熱瘀滯不散。所謂有諸內(nèi)、形諸外……內(nèi)服枇杷葉丸、黃芩清肺飲?！惫时姸噌t(yī)家多從肺經(jīng)論治痤瘡，或從脾胃、大腸論治，認(rèn)為病機(jī)多為實(shí)熱，雖部分顯效，但對(duì)于一些特殊人群的痤瘡尚不能盡愈，比如青春早期尋常痤瘡（8～12歲），此類(lèi)患者常常伴有性早熟的表現(xiàn)。性早熟是指男童9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征[3]。小兒陽(yáng)常有余而陰不足，容易出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，小兒腎常虛，腎陰不足不能制約腎陽(yáng)，相火過(guò)盛，虛火循經(jīng)上至頭面則發(fā)為痤瘡，天癸過(guò)旺之假象導(dǎo)致性征提前。小兒臟腑形氣未充，且脾常不足，如用大量寒涼藥物則更易傷脾，造成痤瘡反復(fù)發(fā)作難以治愈。

丁慧教授在中醫(yī)治療損美性皮膚病、皮膚養(yǎng)護(hù)以及中醫(yī)體質(zhì)養(yǎng)生等方面，從中醫(yī)的內(nèi)服調(diào)養(yǎng)到外用治療有自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨丁教授臨診，獲益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用“壯水之主以制陽(yáng)光”法治療青春早期尋常痤瘡的思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 青春早期尋常痤瘡的病因病機(jī)

青春早期尋常痤瘡的病因病機(jī)：一方面，青春早期痤瘡患者多與先天稟賦不足及后天喂養(yǎng)有關(guān)。如孕母懷孕期間過(guò)食辛辣燥熱之品或自身為陰虛體質(zhì)，導(dǎo)致胎兒出生即是這種體質(zhì)，張景岳說(shuō)：“人之未生，則此氣蘊(yùn)于父母，是為先天之元?dú)狻！闭f(shuō)明先天之陰不足乃是父母遺傳所致的;或兒童后天營(yíng)養(yǎng)失衡，長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味、滋補(bǔ)之品，培補(bǔ)太過(guò)，臟腑郁熱，腎氣過(guò)于亢盛，日久耗傷腎陰。

此外，丁慧教授指出，小兒臟腑形氣未充是病因病機(jī)的另一方面。錢(qián)乙在《小兒藥證直訣》云：“五臟六腑，成而未全……全而未壯也?！盵4]青春早期痤瘡患者五臟六腑、四肢百骸等物質(zhì)基礎(chǔ)雖早已成形，但尚未成熟和完善。明代萬(wàn)全在錢(qián)乙理論的基礎(chǔ)上又提出小兒“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛”的觀點(diǎn)。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需要大量精微物質(zhì)不斷充養(yǎng)機(jī)體，然而臟腑功能不足，則精微物質(zhì)的供應(yīng)相對(duì)缺乏，由于機(jī)體的大量需求，則更易損傷陰液。在小兒的陰陽(yáng)平衡之中，陽(yáng)氣雖居主導(dǎo)地位，但亦屬稚陽(yáng)，相對(duì)來(lái)講則陰液更不足，故《景岳全書(shū)》云：“小兒陽(yáng)常有余，陰常不足。”[5]陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)相對(duì)偏亢，發(fā)為陰虛之火，虛火循經(jīng)上炎則發(fā)為痤瘡。因此，丁教授認(rèn)為青春早期痤瘡與腎、脾、肝、心、肺都密切相關(guān)，主要病位在腎，病機(jī)為腎陰虧虛。

2 “壯水之主以制陽(yáng)光”法治療青春早期痤瘡的含義

“壯水之主，以制陽(yáng)光”是對(duì)《內(nèi)經(jīng)·至真要大論篇》中“諸寒之而熱者取之陰”這段經(jīng)文的解釋?zhuān)每嗪幹委煙岵?，則熱不減反增，此為虛火，非實(shí)火，腎為真陰之主，陰不足則虛火上炎，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)滋陰以降虛火，使虛火潛于水，虛陽(yáng)歸于腎陰，陰平陽(yáng)秘，則痤瘡自愈。

腎主藏精，為人體元陰元陽(yáng)之根本，《類(lèi)經(jīng)附翼·求正錄》曰：“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。”青春早期痤瘡的病因病機(jī)多為腎精虧虛，陰陽(yáng)失衡，陰虛火旺，火旺非坎中陽(yáng)旺，乃為虛火，往外透散力相對(duì)不足，故患者皮疹呈針尖至粟粒狀粉刺，常連成片狀，色紅，少有膿皰型痤瘡;《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！惫识〗淌谥赋銮啻涸缙陴畀徎颊咄I水不足，相火妄動(dòng)，天癸被迫提前而至，出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮的“假象”，然而此時(shí)臟腑精氣尚不充足，則月經(jīng)量少、月經(jīng)周期不規(guī)律。

3 “壯水之主以制陽(yáng)光”法在治療青春早期尋常痤瘡中的運(yùn)用

內(nèi)經(jīng)云：“治病必求其本?！辈豢梢?jiàn)火則用清降之法，要補(bǔ)益不足之陰。運(yùn)用“壯水之主以制陽(yáng)光”的思想治療青春早期尋常痤瘡，核心為補(bǔ)腎之陰，育陰潛陽(yáng)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，使火熱自去。丁慧教授選用知柏地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，知柏地黃丸是在“三補(bǔ)三瀉”的六味地黃丸基礎(chǔ)上加知母、黃柏而成，《本草從新》云：“黃柏能制命門(mén)膀胱腎中之火，知母能清肺金滋腎之化源?！盵6]知母、黃柏合用有金水相生之妙，加強(qiáng)了滋腎陰，降相火的作用。方中熟地、山茱萸、山藥三藥合用可兼顧肝、脾、腎，即所謂“三陰并補(bǔ)”，滋腎育陰，腎水足則能制有余之火，使火藏于至陰之腎中;山藥還擅補(bǔ)脾以助后天化生之源;凡補(bǔ)精者，必先“瀉濁”，方可“存清”，故佐以澤瀉利濕降濁，通利水道使邪水去則真水得養(yǎng)，又能引火下行，瀉火之余而不損火之不足，并能防熟地之滋膩礙脾;牡丹皮味苦辛微寒，入心腎肝經(jīng)，能治三經(jīng)血中伏火，并能制山茱萸之溫澀，《本草求真》云：“丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補(bǔ)之用?！避蜍呶陡实云?，雖為滲利之品，實(shí)能培土生金，與山藥相伍補(bǔ)脾以助健運(yùn)，此三藥相合即所謂“三瀉”，瀉濕濁以生精，降虛火以養(yǎng)陰。研究表明[7]，知柏地黃丸能抑制下丘腦-垂體-生長(zhǎng)軸的功能，使下丘腦的促性腺激素釋放激素、垂體的卵泡刺激素、黃體生成素的基因表達(dá)水平下降，合成和分泌相關(guān)激素減少，延遲骨骼的成熟。據(jù)研究，知柏地黃丸還具有調(diào)節(jié)免疫力和抗炎的作用，從而抑制痤瘡丙酸桿菌的增殖，達(dá)到治療痤瘡的目的。依據(jù)中醫(yī)、西醫(yī)理論揭示青春早期尋常痤瘡以“壯水之主以制陽(yáng)光”法為指導(dǎo)，給予滋陰清熱可以取得良好的效果。

4 外部護(hù)理

多數(shù)兒童不注重面部皮膚的護(hù)理，每天使用冷水簡(jiǎn)單的清洗面部，不使用任何護(hù)膚品，使皮膚裸露在外，加之兒童后期皮脂分泌旺盛及皮脂腺導(dǎo)管角化，日久導(dǎo)致毛孔堵塞形成閉合性粉刺。因此，丁慧教授強(qiáng)調(diào)面部皮膚的日常護(hù)理對(duì)青春早期痤瘡發(fā)病的影響也尤為重要。具體為：①局部清潔，使用弱酸性洗面奶，使用干凈流動(dòng)的溫水（約37℃），用純棉小方巾，在油脂分泌旺盛的部位輕輕地擦洗;②使用乳液進(jìn)行保濕，防止皮膚水分的蒸發(fā);③防曬，以防日曬使皮溫增高，進(jìn)而促使油脂分泌旺盛;④忌用手?jǐn)D壓、搔抓痤瘡;⑤部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長(zhǎng)期外用抗痤瘡藥物，往往會(huì)加重皮膚屏障的破壞，導(dǎo)致皮膚敏感，因此，需要配合使用功效性護(hù)膚品，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。

5 典型病例

王某，女，11歲。2019年3月初診。主訴：反復(fù)顏面痤瘡半年余?，F(xiàn)病史：患兒家屬代訴患兒半年前月經(jīng)來(lái)潮后面部開(kāi)始出現(xiàn)閉合性粉刺，平素喜食快餐及零食，性格急躁易怒。既往史：既往體健。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。月經(jīng)史：10 （3～4）/（28～45） 2019.2.15，平素月經(jīng)量少，月經(jīng)周期不規(guī)律。癥見(jiàn)：顏面部散在粟粒狀粉刺、丘疹，色紅，連成片狀，伴面油增多，形體消瘦，頭發(fā)干枯少澤欠潤(rùn)澤，口咽干燥，喜冷飲，納眠可，小便短黃，大便偏干。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

診斷：尋常痤瘡，辨證：腎陰虧虛證。

方藥：熟地10g，山藥10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，黃柏15g，知母15g，黃精10g，女貞子15g，墨旱蓮15g，地骨皮10g，銀柴胡10g。7劑，每日1劑，煎煮兩次，早晚分服。配合葡萄糖酸鋅片、復(fù)合維生素B片口服。囑：①少食辛辣甜膩之品及奶制品;②溫水潔面，注意保濕、防曬;③注意休息，避免熬夜。

二診，患者新發(fā)皮疹較前減少，丘疹顏色轉(zhuǎn)淡，顏面部面油減少，納眠可，小便調(diào)，大便稍干結(jié)。舌紅少苔，脈細(xì)。上方加桔梗10g，五味子10g，續(xù)服14劑。三診，患者顏面部皮疹明顯消退，遺留色素沉著，僅額部見(jiàn)少許閉合性粉刺，頭發(fā)較前潤(rùn)澤，其母代訴自服用中藥后性格較前溫順，納眠可，二便調(diào)。舌稍偏紅，苔薄微黃，脈細(xì)。按原方續(xù)服7劑中藥，再次囑患者注意飲食、合理護(hù)膚。網(wǎng)絡(luò)隨診患者皮疹未再?gòu)?fù)發(fā)，月經(jīng)暫未來(lái)潮。

按：正常情況女子二七腎氣充盛，腎精充盈，天癸在先天之精及后天之水谷之精的充養(yǎng)下逐漸成熟，下達(dá)沖任二脈使“任脈通，太沖脈盛”，沖任二脈血滿則溢于子宮，從而出現(xiàn)月經(jīng)。該患兒由于平素喜食快餐、零食等食物，過(guò)度的攝入外源性激素，丁慧教授認(rèn)為激素乃助陽(yáng)之品，日久傷陰，陰不足則引發(fā)相火，導(dǎo)致天癸過(guò)旺的假象，體內(nèi)天癸代謝紊亂，則痤瘡隨之而生，并伴有性早熟的表現(xiàn)。治療前后見(jiàn)圖1～2。

6 討論

腎為先天之本，亦是人體元陰元陽(yáng)之根本，調(diào)節(jié)一身之陰陽(yáng)，腎中陰陽(yáng)失調(diào)可影響全身各個(gè)臟腑的陰陽(yáng)，從而引起痤瘡的發(fā)病。禤老認(rèn)為腎在內(nèi)，皮膚在外，生理上，一方面，腎中陰陽(yáng)之氣通過(guò)腎氣的蒸騰作用供給皮膚營(yíng)養(yǎng)和能量，發(fā)揮其正常的腠理開(kāi)闔及防御外邪的能力，皮膚才能保持潔凈、潤(rùn)澤;另一方面，皮膚良好的衛(wèi)外防御功能，既能保證腎陰腎陽(yáng)的能量不致外泄，又可阻止外邪侵入。病理上，腎陰腎陽(yáng)的虛衰使皮膚司開(kāi)闔和防御外來(lái)邪氣的生理功能喪失，外邪長(zhǎng)驅(qū)直入，進(jìn)而引發(fā)痤瘡[8]。嶺南地區(qū)人體易感濕熱之邪，此類(lèi)患者可加用蒼術(shù)、地骨皮、黑桑葚，既能祛濕熱，又能兼顧陰虛之本而滋陰清虛熱，打破傳統(tǒng)使用寒涼之品清熱，導(dǎo)致濕邪難祛，陰亦難補(bǔ);小兒脾常不足，對(duì)于脾胃虛弱型患者，治療上應(yīng)以脾為要，在滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上兼以固護(hù)正氣，可加用白術(shù)、太子參等健運(yùn)脾胃之品;對(duì)于素體陽(yáng)虛或者服用大量苦寒之品導(dǎo)致上熱下寒的患者，此時(shí)治療上不僅應(yīng)補(bǔ)腎中真水，還應(yīng)加入溫陽(yáng)之藥以補(bǔ)坎中真陽(yáng)，使腎水蒸騰循環(huán)有力，如肉桂、烏藥、小茴香等溫腎散寒，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，陰陽(yáng)平衡，水火相濟(jì)，引火歸元，上焦虛火可滅，下焦虛寒盡除，則痤瘡乃愈。青春早期痤瘡涉及心、肺、脾、肝等多個(gè)臟腑，主要病位在腎，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，多伴有性早熟的表現(xiàn)，多為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之腎陰虛內(nèi)熱病證，臨床可參考運(yùn)用“壯水之主以制陽(yáng)光”法論治，其中代表性的方劑“知柏地黃丸”從下焦論治，臨床辨證時(shí)要詳察病機(jī)，靈活辨證加減用藥，不必苛求原方。