劉安齊 楊圣菊 張麗麗 任旭琦 朱烽莉 曹雙林

江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇南通226001）

近年，全球的惡性皮膚腫瘤的發(fā)病率逐漸上升，并已成為人體最常見的惡性腫瘤[1-3]，其主要?dú)w因于老年人群中發(fā)病率的上升[4-5]，雖然大部分惡性皮膚腫瘤的預(yù)后較為良好，但隊(duì)列研究提示曾有惡性皮膚腫瘤個(gè)人病史可增加后期患其他身體內(nèi)部器官惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[6]，又因其在人群中發(fā)病率極高，且在老年人群中易被忽視7]，因此給個(gè)人和社會(huì)帶來極大的醫(yī)療疾病負(fù)擔(dān)[8-9]。美國疾病控制與預(yù)防中心的一項(xiàng)研究估計(jì)，美國每年用于惡性皮膚腫瘤治療的費(fèi)用高達(dá)81億美元[10]。早期篩查及早期治療已成為預(yù)防惡性皮膚腫瘤所帶來的不良后果的重要措施，但在人群中大范圍進(jìn)行惡性皮膚腫瘤篩查需要大量的人力物力及財(cái)力，因此針對(duì)相關(guān)的高危人群進(jìn)行靶向篩查將更具有效性[11]。其中尤為重要的環(huán)節(jié)為：完善人群中惡性皮膚腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是臨床特征相關(guān)的數(shù)據(jù)，對(duì)于定位惡性皮膚腫瘤的高危人群具有重要意義，但至今全球關(guān)于惡性皮膚腫瘤相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍欠完善，我國人群中尤其是老年人群中惡性皮膚腫瘤的相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)更是缺乏[12]。

江蘇省南通地區(qū)在上世紀(jì)80年代初就已經(jīng)達(dá)到老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，約比全國提前17年進(jìn)入老齡化社會(huì)，至今已經(jīng)持續(xù)了近40年[13]。因此分析南通地區(qū)老年患者惡性皮膚腫瘤的臨床流行病學(xué)特征，對(duì)于我國老年人惡性皮膚腫瘤的流行狀況具有良好的代表意義。南通大學(xué)附屬醫(yī)院是南通地區(qū)最大的三甲醫(yī)院，皮膚外科治療是該院皮膚科的特色專科項(xiàng)目，故筆者選擇對(duì)近5年內(nèi)在該院皮膚科住院治療的老年惡性皮膚腫瘤患者作為研究對(duì)象，并與同期治療的非老年惡性皮膚腫瘤患者進(jìn)行對(duì)比，以探索老年惡性皮膚腫瘤患者的臨床流行病學(xué)特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究選擇于2014年1月至2019年8月期間在南通大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科住院手術(shù)治療的惡性皮膚腫瘤患者作為研究對(duì)象。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)皮膚活檢后病理檢查確診為惡性皮膚腫瘤，診斷符合《中國臨床皮膚病學(xué)》第2版[14]及《WHO（2018）皮膚腫瘤組織學(xué)分類》[15]的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：同期在南通大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科住院手術(shù)治療的年齡＜60歲的惡性皮膚腫瘤患者，余同病例組納入標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料或病理資料不完整；（2）病理結(jié)果存疑的患者。

1.2 研究方法收集患者的性別、年齡、腫瘤病理診斷及發(fā)病部位等一般情況及臨床相關(guān)資料。按《中國臨床皮膚病學(xué)》第2版[14]及《WHO（2018）皮膚腫瘤組織學(xué)分類》[15]的分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的病理診斷進(jìn)行分型。主要分析以下內(nèi)容：（1）老年惡性皮膚腫瘤患者的性別、年齡段與病理分型分布特點(diǎn)；（2）分析老年惡性皮膚腫瘤患者中不同性別患者中年齡段差異；（3）分析不同病理亞型的老年惡性皮膚腫瘤的性別、年齡段及病變部位分布的差異；（4）對(duì)比老年惡性皮膚腫瘤患者與非老年患者在病理類型、組織學(xué)分類及病變部位分布的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析研究對(duì)象性別、年齡分布；采用χ2檢驗(yàn)分析老年惡性皮膚腫瘤患者中男性與女性患者的發(fā)病年齡段存在差異及老年與非老年皮膚惡性腫瘤的組織學(xué)分類、病理分型及病變部位的差異；在比較不同病理亞型老年惡性皮膚腫瘤患者的性別、年齡及病變部位分布差異時(shí)，當(dāng)數(shù)據(jù)不滿足χ2檢驗(yàn)時(shí)，采用fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況此研究共納入研究對(duì)象295例，其中病例組納入265例年齡≥60歲的老年惡性皮膚腫瘤患者，對(duì)照組共納入30例＜60歲惡性皮膚腫瘤患者。所有研究對(duì)象均在術(shù)前及術(shù)后行皮損病理檢查，明確診斷。

2.2 研究對(duì)象的性別及年齡分布265例老年惡性皮膚腫瘤患者年齡60～101歲，男女比例為1∶1.07，男性共128例（48.30%），其中60～74歲63例（49.22%），75～89歲58例（45.31%），≥90歲7例（5.47%）；女性共137例（51.70%），其中60～74歲37例（27.01%），75～89歲87例（63.50%），≥90歲13例（9.49%）。30例非老年惡性皮膚腫瘤患者年齡28～59歲，其中≤45歲6例，46～59歲24例；男女比例為2.33∶1，男性共21例（70.00%），女性9例（30.00%）。

2.3 老年和非老年惡性皮膚腫瘤患者病理類型分布265例老年惡性皮膚腫瘤患者中惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）12例（4.53%），非黑素瘤性惡性皮膚腫瘤（non-melanoma skin cancer，NMSC）253例（95.47%）。NMSC中主要為鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）、角化棘皮瘤（keratoacanthoma，KA）及乳腺外佩吉特?。╡xtramammary paget′s disease）。30例非老年惡性皮膚腫瘤患者中MM 4例（13.33%），NMSC26例（86.67%），NMSC中主要為SCC、BCC及隆突樣纖維肉瘤見表1。

表1 老年與非老年惡性皮膚腫瘤患者病理類型分布Tab.1 The pathological classification of elderly and non-elderly patients with malignant skin tumors 例（%）

2.4 老年惡性皮膚腫瘤患者性別、年齡段的差異老年惡性皮膚腫瘤患者中男性與女性患者的發(fā)病年齡段存在差異（χ2=14.07，P=0.001），女性患者的發(fā)病年齡段較男性晚，男性人群中60～74歲與75～89歲這兩個(gè)年齡段的發(fā)患者數(shù)所占比例分別為49.22%和45.31%，而女性則63.50%在75～89歲的年齡段發(fā)病。各類不同亞型的老年惡性皮膚腫瘤患者的性別及年齡段分布均存在差異（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同病理亞型老年惡性皮膚腫瘤患者的性別、年齡分布差異Tab.2 The differences in gender and age distribution among elderly malignant skin tumor patients with different pathological subtypes 例

2.5 老年患者惡性皮膚腫瘤病理亞型與發(fā)病部位分布265例老年惡性皮膚腫瘤住院患者中發(fā)病部位最主要為頭面部201例（75.85%），其次為四肢38例（14.34%），再次為軀干與肛門生殖器均為13例（4.91%）。其中四肢為MM主要發(fā)病部位，BCC、SCC、KA主要發(fā)病部位為頭面部，乳腺外佩吉特病主要發(fā)病部位則為肛門生殖器部位，不同類型腫瘤的發(fā)病部位存在差異（P＜0.001）。見表3。

2.6 老年與非老年惡性皮膚腫瘤患者的病理類型、組織學(xué)分類及發(fā)病部位的差異與同期住院治療的非老年人（＜60歲）的30例惡性皮膚腫瘤患者比較，老年惡性皮膚腫瘤患者在病理類型上MM 12例，占4.06%，NMSC 253例，占95.47%；而非老年患者中MM4例，占13.33%，26例為NMSC，占86.67%。組織學(xué)分類老年患者237例（89.43%）為表皮腫瘤，28例（10.57%）為非表皮腫瘤；非老年患者中表皮腫瘤21例（70.00%），非表皮腫瘤9例（30.00%），老年患者與非老年患者在病理類型及組織學(xué)分類差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腫瘤部位分布上老年惡性皮膚腫瘤患者以頭面部居多，占75.85%，非老年患者則以軀干部居多，占46.67%，兩者之間的腫瘤分布部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

表3 老年各亞型惡性皮膚腫瘤的部位分布及差異Tab.3 The differences in disease sites among elderly malignant skin tumor patients with different pathological subtypes 例（%）

表4 老年與非老年惡性皮膚腫瘤患者的病理、組織學(xué)分類及發(fā)病部位差異比較Tab.4 The differences in histological classifications，pathological types and sites of malignant skin tumors among elderly patients and non-elderly patients例（%）

3 討論

本次回顧性分析老年惡性皮膚腫瘤患者中，MM占4.53%，NMSC占95.47%，提示在我國老年人群中，NMSC是惡性皮膚腫瘤的主要流行病理類型，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]，NMSC患者中進(jìn)一步分型，研究對(duì)象中占比率最高的為SCC，占64.82%，其中侵蝕性SCC占SCC的89.51%；其次為BCC占20.95%，SCC與BCC的比例3.09：1，與相關(guān)流行病學(xué)研究中報(bào)道的人群中的SCC與BCC比例具有差異[12]，可能源于，本研究的對(duì)象均為三甲醫(yī)院住院手術(shù)患者，BCC的皮損相對(duì)于SCC皮損通常較小，手術(shù)難度也相對(duì)較??；同時(shí)惡性程度較低，手術(shù)擴(kuò)切范圍也不需要很大，故很多BCC的患者在皮膚科門診經(jīng)病理診斷后，直接在門診手術(shù)室或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了手術(shù)治療，只有一些病變皮損較大及門診手術(shù)后或地市級(jí)醫(yī)院手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的BCC患者才轉(zhuǎn)診至我院住院手術(shù)治療。

本次研究病例中，按照新年齡段的劃分，將老年階段（≥60歲）再分3個(gè)階段為（60～74歲）、（75～89歲）及（≥90歲）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，男女性別之間發(fā)病年齡段具有一定的差異，男性人群中60～74歲與75～89歲這兩個(gè)年齡段的發(fā)患者數(shù)所占比例分別為49.22%和45.31%，但在女性人群中確診年齡則以75～89歲年齡段最多，占63.50%。女性人群中惡性皮膚腫瘤的確診年齡段較男性更晚，可能跟女性人群在相對(duì)年輕的時(shí)候比男性更多的采取對(duì)于皮膚保護(hù)措施有關(guān)。流行病學(xué)研究已證實(shí)日光/紫外線暴露與皮膚癌的發(fā)病率的關(guān)聯(lián)，長期在暴露部位使用防曬產(chǎn)品，可以顯著降低惡性皮膚腫瘤的發(fā)生[17-19]。本研究的病例中，MM發(fā)病部位主要在四肢，尤其是下肢，NMSC的發(fā)病部位主要為頭面部，尤其是BBC、SSC、KA，證實(shí)了暴露部位的惡性皮膚腫瘤發(fā)病率明顯高于非暴露部位。

國內(nèi)目前對(duì)于老年惡性皮膚腫瘤患者的臨床流行病學(xué)研究極為欠缺，目前已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中，大部分樣本量偏少，同時(shí)少有與非老年人進(jìn)行對(duì)比分析。在本次研究中，將老年惡性皮膚腫瘤患者與非老年患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于＜60歲的非老年患者，老年惡性皮膚腫瘤患者不論是組織病理分型還是病變部位均具有明顯的臨床特征，老年患者中MM發(fā)病率相對(duì)比非老年患者低，但NMSC發(fā)病率則顯著高于非老年人，尤其是SCC及BCC。病變部位老年患者主要好發(fā)于頭面部為主，而非老年人患者則多發(fā)于軀干部位。

本次研究存在如下局限性：首先，對(duì)照組的病例數(shù)較少，主要原因?yàn)閻盒云つw腫瘤在＜60歲以下的人群中較為低發(fā)，在后期的研究中，筆者將進(jìn)一步收集更多的相關(guān)病例；其次，無隨訪及復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，后期將進(jìn)一步對(duì)惡性皮膚腫瘤患者進(jìn)行隨訪研究，以進(jìn)一步探索及完善老年惡性皮膚腫瘤患者的臨床流行病學(xué)資料。

綜上所述，根據(jù)本研究的結(jié)果，可基本定位皮膚惡性腫瘤的高危人群，主要為≥60歲以上的老年人群，頭面部為其好發(fā)部位，男性發(fā)病年齡要早于女性，SCC和BCC是主要病理亞型。早期預(yù)防、早期診斷及早期治療是降低惡性皮膚腫瘤不良后果的關(guān)鍵，延誤診斷導(dǎo)致治療不及時(shí)，則可增加不良后果甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。本研究所得出的以上老年惡性皮膚腫瘤患者的臨床特征，可對(duì)未來惡性皮膚腫瘤尤其是老年人群的惡性皮膚腫瘤的防治措施的制定，提供理論依據(jù)。同時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在醫(yī)療工作中，對(duì)于老年患者的體表腫物尤其是頭面部新生腫物，應(yīng)及時(shí)給予皮膚鏡、皮膚活檢及病理檢查等相關(guān)篩查，以避免惡性皮膚腫瘤的漏診誤診；同時(shí)還應(yīng)在社區(qū)人群中，尤其是老年人群中開展健康教育[22]，加強(qiáng)老年人群的防曬傷意識(shí)及惡性皮膚腫瘤自檢自查意識(shí)，推廣惡性皮膚腫瘤的早期篩查，以降低不良后果的發(fā)生。