韓志君

(霍州煤電集團呂臨能化公司龐龐塔煤礦， 山西 呂梁 033200)

1 前言

某礦井現(xiàn)核定生產能力180萬t/a，礦井開采煤層為9#、15#煤層，其中9#煤井田面積48.002 3km2，煤層平均厚度1.52m；15#煤井田面積22.859km2，煤層平均厚度2.66m。礦井絕對瓦斯涌出量101.76m3/min，相對瓦斯涌出量30.21m3/t，屬高瓦斯礦井。開采的9#煤、15#煤均無煤塵爆炸危險性。9#煤層為Ⅲ類不易自燃煤層，15#煤為Ⅱ類自燃煤層。水文地質類型為中等。礦井采用主斜、副立綜合開拓方式。井田范圍內共布置有6個井筒：主斜井、副立井、1#進風立井、2#進風立井、1#回風立井、2#回風立井。

礦井共有三個盤區(qū)，分別為九七盤區(qū)、九四盤區(qū)和一五三盤區(qū)。目前，九七盤區(qū)97307綜采工作面正?；夭?，九四西盤區(qū)94315綜采工作面正?；夭?，一五三盤區(qū)153303綜采工作面回采結束，準備回撤支架。九四西盤區(qū)北軌道二巷和北回風二巷正常掘進，九四東盤區(qū)北軌道二巷和北回風二巷正常反掘，一五三盤區(qū)153209巷和153210巷正常掘進。礦井采用礦、部、隊三級管控安全管理模式，設立有安全生產委員會，是全礦安全生產工作的最高領導機構，統(tǒng)一指導、協(xié)調、督促礦井安全生產管理工作。

在礦井生產過程中，違章操作是煤礦事故的主要原因。2010年1月5日16點，礦井綜掘一隊在XV13023巷掘進工作面施工探水鉆孔時，發(fā)生一起鉆孔著火事故。2012年1月2日，機采三隊在IX4309工作面開切眼口對運至該處的溜槽解體時發(fā)生一起溜槽下滑傷人事故，造成一人死亡，4人受傷。這兩起事故中，其背后均有違章操作的影子。本文以該礦井部分安全生產事故為例，分析工作人員違章操作的原因。

2 違章操作的誘因

礦井生產人員都是理性人，即如若A>B，B>C，那么A一定大于C的基礎邏輯，那么其操作行為背后的含義可以理解為：每次操作背后的收益必定大于其操作的成本。

基于海因里希法則，當一個企業(yè)有330起隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡或重大事故[1]。根據(jù)海因里希法則的比例，從收益的角度來看，當工作人員違章操作時，其個人獲得的收益最大為當日收入的2倍，我們可以簡單理解為2d(此處的d表示一天的收入，之所以采用2倍，是假設其一天的機會成本也等同于一天的收入)，其成本為違章或因違章操作引起的事故。

假設發(fā)生事故時引發(fā)的成本最小為30d，發(fā)生事故引發(fā)的成本最大為3 650d(可以簡單理解為當發(fā)生最小的事故時，需要1個月的工資，而當發(fā)生最大的事故時，需要10年的工資)。根據(jù)海因里希法則，我們可以理解為其成功概率為0.997(用299除以300)，其失敗的概率為0.003(用1除以330)，那么我們就可以推導出其最大預期收益為

最小預期收益為

每一次違章操作背后，其結果到底是一個月的損失還是一年的損失，其概率分布完全是隨機的，我們可以預期其為最大值與最小值的平均數(shù)，也就是說，其每一次違章背后的預期收益為(最小值+最大值)/2，即(1.72d-9.24d)/2=-3.76d。

因此，任何一次違章操作行為，其背后的收益均值都是其成本均值的-3.76倍。根據(jù)隨機性的原理，最大約等于1.72倍。

如果每次違章操作的收益均是負值，其最大收益的方法和原則就是不違章操作。但現(xiàn)實的情況是很多人均在進行違章操作，進而導致事故的發(fā)生。因為工作人員為非理性，日常工作就是由這些非理性的人員來實施和操作的，因此應該更加深層分析工作人員在操作中非理性的原因。

3 違章操作的非理性原因

因為工作人員為非理性，日常工作就是由這些非理性的人員來實施和操作的，工作人員違章操作的非理性原因主要有以下幾點。

3.1 無知自信

在煤礦的安全生產實際中，很多工作人員均未接受過正規(guī)的、系統(tǒng)的培訓，對礦山安全生產的理解僅存在于直觀的感性層面。同時，由于礦山井下作業(yè)時間長、強度大，對體能有一定的要求，導致很多人員單純的認為井下作業(yè)只要有“一膀子”力氣就行。在礦井生產中，不可避免的出現(xiàn)了一些“獎勵”錯誤行為的低概率事件。這些因素促使一些工作人員認為，自己已有的知識足以應對煤礦井下作業(yè)，存在不想學習、不需要學習的思想。固步自封于自身狹小認知范圍內，不愿意進行改變，進而導致違章行為的發(fā)生。

3.2 幸存偏誤

幸存偏誤是指由于日常生活中更容易看到成功、看不到失敗，人們會系統(tǒng)性地高估成功的希望。

工作人員在日常操作中，當他發(fā)現(xiàn)很多人違章操作并未造成嚴重后果時，他會形成后果不太嚴重的錯覺。但是，后果嚴重的部分已不能出現(xiàn)在他的信息接收范圍，進而會產生評估錯誤。而工作人員在這種評估錯誤的前提下采取行動，最終將會導致悲劇的發(fā)生。

3.3 過度自信

過度自信效應是指人總是系統(tǒng)地高估我們的學識和預測能力。對于過度自信效應，重要的不是單個估計是否正確。過度自信效應會令你忽視你真正知道的東西與你覺得你知道的東西之間的區(qū)別。

工作人員在正常的操作過程中，即使很清楚違章操作的危害和后果，但因為過度自信效應的存在，他可能堅信他有能力避免這種損失，從而導致事故的發(fā)生。

3.4 從眾心理

從眾心理是指只要別人做什么我也跟著做什么，我的行為就是正確的。換言之，越多的人認為一個想法正確，這個想法就更加正確。

在工作人員的日常操作過程中，如果周邊的人都以違章的方式進行操作，那么他也大概率的會以違章的方式操作。因為，眾人的操作行為會裹挾當事人的操作行為，進而變成一種看似合理的行為。

3.5 情境依賴性的影響

情境依賴性是指一種刺激所產生的作用很大程度上取決于其所處的情境[2]。也就是說，決策者并不是孤立地去感知和記憶某個事件，而是根據(jù)他們過去的經驗和事件發(fā)生的情境來理解和解釋新信息。在不同情況下，同一個人對同一刺激的認知可能會完全不同。

工作人員在日常操作過程中，即便是單崗操作，周邊的環(huán)境都對其操作的合理性有巨大的影響。例如，連續(xù)的不規(guī)則噪音會導致一個人心煩氣燥，進而加快操作進度；昏暗的環(huán)境會促使人體內黑色素的分泌，進而導致工作人員昏昏欲睡，在操作過程中不能集中精力。

3.6 工作人員情緒的影響

當一個人能清醒認識到違章操作的收益時，從理論上來說，他最優(yōu)的選擇就是按章操作。但是，當一個人情緒波動較大時，會錯誤的評估收益比。例如，一個人面臨遲幾分鐘下班時，他可以選擇等一等的選擇，但是當他情緒波動時，他會將遲幾分鐘下班與自身的收益無限放大，進而導致悲劇的發(fā)生。

綜上所述，就算我們知道違章操作的期望值為負數(shù)，但在操作中仍有許多人違章操作，其原因可能是無知自信、幸存偏差、過度自信、從眾心理等因素中的一種或是幾種的綜合體。

4 安全管理措施

通過以上的分析，從理性角度分析違章操作的收益是不理性的。但是因我們非理性因素的存在，仍存在有許多違章操作的行為。為了減少這些行為，我們可以采取以下安全管理措施。

4.1 保持認識謙遜，加大培訓力度

對工作人員進行專業(yè)技術的培訓，讓其明白正確的操作行為。同時加強進行社會學、心理學等方面基礎知識的普及，讓其充分認知到過度自信、從眾心理等行為的危害。保持其獨立思考的能力，盡而減少違章操作。

4.2 加強環(huán)境的治理，減少情境的依賴

在現(xiàn)場的安全生產活動中，不僅要考慮人員操作行為的問題，還應考慮環(huán)境對人員的制約與影響作用。從生理工程、心理衛(wèi)生等角度來設計人員的操作環(huán)境及操作路徑，盡最大化的符合人的天性。

4.3 注重管理氛圍的打造，減少不必要的情緒摩擦

尊重工作人員的人性考量，以“人”的眼光來看待工作人員的日常操作行為，讓工作人員建立好足夠的“自尊”水平，以便提升自律。杜絕“拳打腳踢”“爆粗口”等野蠻式的管理作風。

5 結論

采用海因里希法則分析違章操作的誘因，違章操作的非理性原因是無知自信、幸存偏差、過度自信、從眾心理等因素，并提出了相應的安全管理措施，為礦井的安全生產提供了理論支撐。