劉 暢，支 勇，曹紅波

(1. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300380；2. 天津中醫(yī)藥大學，天津 301617)

近年來，根據(jù)流行病學調查結果顯示，我國慢性腎臟病患者數(shù)量呈逐步上升趨勢，患病率約為10.8%[1]，嚴重威脅人們的健康。慢性腎臟病發(fā)病隱匿，臨床主要以水腫為突出表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“水腫病”范疇。中醫(yī)治療腎病水腫有其獨特的優(yōu)勢，筆者從“血不利則為水”角度出發(fā),探討腎病水腫的病因病機及辨證論治，希冀為慢性腎臟病的臨床治療提供新的視角。

1 “血不利則為水”之釋義

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……血不利則為水，名曰血分?！贝硕侮U釋了瘀血與水腫密切相關，生理上津血同源互化，兩者均為水谷精微化生，津液不斷滲入脈中與營氣相合化之為血，脈內之血亦可滲出脈外化為津液，血與水通過氣化作用出入于脈道內外，相互資生、相互轉化，共同維持體內水液平衡?！把焕奔囱胁粫?，機體處于血瘀的病理狀態(tài)，最終導致瘀血的產(chǎn)生。瘀血既為病理產(chǎn)物又為致病因素，瘀阻脈絡，津失轉輸，津溢脈外，水液潴留發(fā)為水腫。又因瘀血不去則新血不生，津血轉化失常，臟腑失其所養(yǎng)，臟腑功能失調，水液代謝障礙則發(fā)為水腫。因此，“血不利”為水腫發(fā)病的直接因素,并貫穿疾病發(fā)展過程的始終，影響水腫病的轉歸及預后。“血利”則需要三個基本條件,即血量充足，動力充沛，脈絡通暢。其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導致“血不利”，最終發(fā)生水腫?！夺t(yī)碥》有云：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結者；有病血結而后氣滯者；有先病水腫而血隨敗者，有先病血結而水隨蓄者”[2]，氣血水三者相互影響，氣血同病是水腫發(fā)病的根本所在。絡脈是氣血運行的通道，絡脈瘀阻則影響氣血的運行，氣滯則血瘀，血瘀則水停。所以，氣充血足及絡脈通暢是水液正常運行的基礎。從臟腑角度分析，與其相關的臟腑主要為肺脾腎。肺失宣降、脾失轉輸,腎失開闔，三焦氣化不利，水液輸布障礙發(fā)為水腫。其本在腎，其標為肺，其制在脾；對于腎病水腫當主要責之于腎，這與腎主水的生理功能及腎臟的生理結構密切相關。

2 “血不利則為水”與腎病水腫

腎主水液，水在人體內“出入升降”的循環(huán)依靠腎氣為動力，若瘀血阻于腎絡則腎之氣化失常，津血輸布互換障礙，水失運化、泛溢肌膚發(fā)為水腫，此與“血不利則為水”理論不謀而和。瘀血不去則新血不生，瘀血日久，氣血虧虛，腎失濡養(yǎng)，加速腎病水腫的發(fā)生發(fā)展。古云:“血主濡之”，血液具有濡養(yǎng)臟腑組織的功能，臟腑組織功能的發(fā)揮以正常的血液循行為物質基礎，腎主水生理作用的發(fā)揮同樣需要血液的濡養(yǎng)。血行不暢，瘀血內阻，瘀血失去血液的濡養(yǎng)功能，導致腎臟不得血之灌注、濡養(yǎng)，則“必隨所在而各見其偏廢之病”。腎主水失司則“腎虛水無所主而妄行”，眼瞼、顏面、雙下肢甚至全身發(fā)為水腫[3]。從絡病理論分析，腎絡是分布在腎臟區(qū)域的陰絡，包括腎臟區(qū)域中小血管、微血管、微循環(huán)，特別是腎小球的毛細血管襻。腎絡是氣血津液滲灌場所，腎絡氣血運行以血流緩慢、血流量大、面性彌散、末端連通、津血互換、雙向流動、功能調節(jié)[4]等為特點?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，在正常成人安靜狀態(tài)時，每分鐘約有1200 ml血液流經(jīng)腎臟，相當于心輸出量的1/4[5],因此充足的血液對腎臟功能的發(fā)揮至關重要。

3 從“血不利則為水”論治腎病水腫

腎絡細小致密的結構基礎，使其具有易瘀易滯、易積成形的病理特點，且“久病入絡”“久病必瘀”“久病入腎”，更易導致腎絡氣血運行不暢。因而保持腎絡調暢是機體氣血調暢的生理基礎。“絡以通為用”，臨床多選用入絡藥味，達到“通”的效果，因此調暢腎絡法中常施祛瘀通絡法與養(yǎng)臟和絡法[6]。

3.1 祛瘀通絡

早在《素問·湯液醪醴論篇》中即有治療水腫的原則：“平治于權衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府?！薄叭ネ痍惽s”意即祛瘀逐水法，闡明瘀血為水腫的致病因素。《血證論·汗血》中指出：“血與水本不相離，治水即以治血，治血即以治水。[7]”古代醫(yī)家很早就認識到瘀血與水腫的密切關系，尤其是腎絡瘀阻是腎病水腫的重要發(fā)病機制，進而總結出祛瘀治水法，為后世醫(yī)家治療水腫提供了寶貴經(jīng)驗。鄒云翔為孟河一派臨床大家，認為久病入絡，氣分治療無效的頑固性水腫當從血分求之，通過活血利水、運行血氣以增強腎氣，從而提高利水的效果；而且根據(jù)“血不利則為水”理論擅用蟲類藥治療腎病水腫[8]，為現(xiàn)代醫(yī)家治療本病奠定了理論基礎。腎病遷延過程中產(chǎn)生的濕瘀濁等，結于臟之陰絡，即腎絡其膠著難解，一般藥物難達病所，致使病勢難以逆轉，而辛味藥善走竄通絡，既可透達絡邪使之外出，又可引其他藥物達于絡中以發(fā)揮作用[9]。如葉天士提出“絡以辛為泄”“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，因此在腎病水腫的辨證論治中后世醫(yī)家尤其注重辛通暢絡法，提倡“辛通暢絡治腎”的理論觀點，臨證遣方用藥常施辛味藥，如辛開通絡、辛咸通絡、辛甘通絡等藥味之品；對于腎絡“血不利則為水”者多注重辛咸通絡，常施以蟲類藥如水蛭、地龍、土鱉蟲等破血消癥、祛瘀暢絡。清代醫(yī)家吳鞠通以“無癥不至，無堅不破”來形容蟲類藥蟲類藥性善走竄，靈動迅速，善走腎絡而搜邪剔絡，既走絡氣又行絡血，從而使血行通暢，氣達宣通。久病入絡，久病必瘀，腎病日久，血行不暢，腎絡瘀阻形成水腫，唯蟲類藥所能通達。如水蛭性善破血逐瘀、通經(jīng)絡利小便，治療瘀血內停所致的腎病水腫有很好的療效。近代醫(yī)家張錫純如是描述水蛭“破血藥中功列第一”“只破瘀血不破新血”，具有良好的祛瘀通絡作用。

3.2 養(yǎng)臟和絡

腎絡為氣血運行通道，“血不利”導致腎絡瘀阻，因瘀致虛，氣血虧虛，腎絡失養(yǎng)，腎失疏泄，水液失常生成水腫。慢性腎臟病日久，氣血陰陽不足，氣虛不充，血衰不榮，陰虛絡滯，陽虛失溫，腎臟失于濡養(yǎng)，不能正常發(fā)揮利水功能，加速水腫的形成?！杜R證指南醫(yī)案》首倡“大凡絡虛，通補最宜”之說[10]。葉天士認為感而未發(fā)之伏邪最易藏于絡脈的至虛至衰之處，過時而發(fā)，首次提出絡虛通補法，注重通補兼施，寓通于補，主張氣虛以益氣通絡，血衰以養(yǎng)血通絡，陽虛以溫陽通絡，陰虛以滋陰通絡，并根據(jù)陰陽氣血虛證之不同，創(chuàng)辛甘通絡、辛溫通絡、辛潤通絡、補氣通絡、滋陰通絡之法辨證施用，治以通補陰陽氣血。古云：“血肉有情之品，通奇經(jīng)而不滯”。通補絡虛常與益氣補血、溫陽滋陰、榮養(yǎng)絡脈等血肉有情之品通靈含秀。此類藥物長于以臟補臟、以髓填髓，如人參、黃芪重在補氣；鹿茸、肉桂重在溫陽；阿膠、麥冬重在滋陰養(yǎng)血；鹿角膠、紫河車重在填精生髓[11]。對于腎病水腫臨床多選用黃芪、當歸等益氣和血、補虛通絡；血虛絡損常以當歸、阿膠、白芍等養(yǎng)血活血、榮通腎絡；腎絡失養(yǎng)、不榮而瘀宜伍茜草、雞血藤等通絡祛滯之品，以行血滯、通暢絡脈。

腎病水腫的治療除以上蟲類藥及血肉有情之品外，臨床中亦常用藤類藥物。因藤蔓具有蔓延纏繞、縱橫交錯等特點，通過取類比象法，藤類藥多有通絡的功效，既能祛瘀通絡又能養(yǎng)血通絡?！侗静輩R言》中明確提出：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”[12]，其既可通經(jīng)入絡以祛除病邪，又可作為引經(jīng)藥引領諸藥物直達病所，常用于絡病的治療。如養(yǎng)血化瘀通絡的藥物有雞血藤、首烏藤，氣血雙調、化瘀通絡則有雞血藤、海風藤，化瘀清熱、通絡止痛則有忍冬藤、絡石藤[13]。腎病日久，腎絡瘀阻，藤類藥能夠直達腎絡，祛瘀通絡，亦能引諸藥直達腎絡，對腎病水腫具有良好療效。

4 典型病案

初診：患者胡某，女，60歲，既往體健。主訴雙下肢水腫間作半年。癥見雙下肢中度水腫，按之凹陷不易恢復，面色晦暗，神疲乏力，腰部刺痛，納可，寐安，夜尿頻，大便調，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。輔助檢查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿潛血(++)；血生化示肌酐57umol/L,白蛋白23 g/L，膽固醇6.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量3720 mg/24 h。西醫(yī)診斷腎病綜合征,中醫(yī)診斷水腫病,辨證屬脾腎虧虛、濁瘀阻絡證,治法宜益腎健脾、祛瘀通絡。方藥：黃芪30 g，當歸20 g，黨參15 g，防己15 g，青風藤10 g，丹參30 g，土鱉蟲20 g，川芎15 g，粉萆薢15 g，石菖蒲10 g，牛膝15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，威靈仙15 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，300 ml分早晚2次溫服。

二診:雙下肢水腫、乏力較前減輕?？人陨偬?，偶有口干，夜寐差，仍守前法，兼養(yǎng)血安神，理氣化痰。前方去黨參、防己、澤瀉、豬苓，加知母15 g、麥冬15 g、酸棗仁15 g、半夏12 g、陳皮10 g，連服7劑，服法同前。

三診：雙下肢水腫、口干明顯緩解。治當原法進退，前方去知母、麥冬，繼服7劑隨診。

按語：水腫發(fā)病基本病機為肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利，病因主要包括風邪、水濕、瘡毒、瘀血。據(jù)患者癥狀、體征特點屬于中醫(yī)學水腫病范疇。腎藏精主水，精血同源，患者年老體虛，腎體虧損日久，瘀阻腎絡，腎失開闔，腎絡失養(yǎng)，津血轉化失常，水溢肌膚發(fā)為水腫。初診方中黃芪、黨參、茯苓益氣健脾，以杜水濕之源，寓“培土治水”之意，配以當歸、丹參、川芎以增其行氣活血祛瘀之效。土鱉蟲咸寒入絡，破血消癥，氣行則血行，血行則水利，進而達到補虛通絡之功；牛膝補益肝腎，培育先天之本，增強其主水之功，同時可活血祛瘀以祛水患；防己利水消腫，粉萆薢分清化濁而利濕，石菖蒲芳化濕濁，澤瀉、豬苓利水滲濕，合用共奏消散水濕、利水消腫之效；青風藤、威靈仙祛風通絡，絡通則水循常道，甘草調和諸藥。縱觀全方治以“益腎健脾，祛瘀通絡”為大法，標本兼顧從而達到養(yǎng)臟和絡、祛瘀通絡之功。二診時患者水腫、乏力癥狀均已減輕，仍謹守此法，去黨參、防己、澤瀉、豬苓；患者咳嗽少痰偶有口干、夜寐差，加知母、麥冬、酸棗仁養(yǎng)陰清熱，益心安神；半夏、陳皮理氣化痰。三診患者雙下肢水腫、口干已明顯緩解，去知母、麥冬。從“血不利則為水”角度治療腎病水腫，運用祛瘀通絡及養(yǎng)臟和絡法，靈活施用蟲類藥及藤類藥能夠收到良好療效。

5 結語

近年來，隨著生活方式的改變，環(huán)境、飲食等多方面因素的影響，我國慢性腎臟病的患病率逐年上升，腎病水腫的治療面臨巨大挑戰(zhàn)，中醫(yī)藥在此發(fā)揮著舉足輕重的作用。本文從“血不利則為水”角度探討了腎病水腫的治療，標本兼顧，瘀去新生，氣血恢復，腎臟調和，對腎病水腫具有指導意義，但仍需更多的臨床及實驗研究為中醫(yī)藥防治腎病水腫提供進一步的指導。