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透壁愈合作為評估克羅恩病緩解指標的應(yīng)用進展

2020-01-15 01:54張明蔣崇慧
中國全科醫(yī)學(xué) 2020年30期
關(guān)鍵詞:治療率腸壁影像學(xué)

張明,蔣崇慧

克羅恩?。–D)可以引起任意腸段全層腸壁病變,嚴重的CD甚至可以引起腸道狹窄、腸瘺、膿腫等并發(fā)癥,從而增加住院患者的手術(shù)治療率,降低患者的生活質(zhì)量[1-5]。生物制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物的廣泛應(yīng)用使大部分CD患者得到臨床緩解(臨床癥狀完全消失)[6]。消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷升級與完善使得胃腸道黏膜的直視與組織學(xué)檢查成為可能,因此有學(xué)者把取得黏膜緩解、組織學(xué)緩解作為CD的達標治療[7]。然而CD是累及全層腸壁的疾病,單純黏膜的愈合不一定代表全層腸壁炎癥的消失[8-13]。小腸影像學(xué)檢查如全消化道鋇餐、計算機斷層掃描小腸成像(CTE)、磁共振小腸成像(MRE)、腸道超聲檢查(IUS)等相關(guān)影像技術(shù)在CD診療中的廣泛應(yīng)用使人們可以直觀了解到CD患者全層腸壁的病變情況[14-15]。由此,相關(guān)學(xué)者提出將影像學(xué)下全腸壁的愈合,即透壁愈合作為CD患者更深層次的治療目標[10,16-17]。

1 CD的影像學(xué)表現(xiàn)、透壁愈合相關(guān)定義及評分標準

1.1 CD的影像學(xué)表現(xiàn) 2018年在Gastroenterology上發(fā)表的小腸CD患者MRE和CTE指南[14]、歐洲醫(yī)學(xué)及生物學(xué)超聲協(xié)會指南[15]提出,CD在影像學(xué)檢查中的表現(xiàn)包括:(1)腸壁增厚:在擴張腸段的最后部位或炎癥部位進行測量,正常結(jié)腸壁厚度一般 <3 mm;3~5 mm 屬于輕度腸壁增厚,6~9 mm屬于中度腸壁增厚,≥10 mm屬于重度腸壁增厚。(2)病變腸管呈節(jié)段性、不對稱分布:在CTE及MRE中,病變腸管在強化掃描中密度或信號增強,且系膜緣比對系膜緣更常受到累及;在IUS中,未受累腸管呈囊性擴張,受累腸管可見血流信號。(3)腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生:直徑1.0~1.5 cm視為正常淋巴結(jié),>1.5 cm視為淋巴結(jié)增大。(4)系膜炎癥及炎性腫塊:系膜直小管增多、變粗,“梳妝征”改變是CD活動的標志之一。CTE中炎性腫塊表現(xiàn)為脂肪和軟組織混合密度影。此外,CD的多種并發(fā)癥也有特異性影像學(xué)表現(xiàn),包括:(1)腹腔膿腫,CTE下膿腫表現(xiàn)為周圍脂肪間隙模糊,與周圍腸段不連通,超聲下表現(xiàn)為中心為液性暗區(qū)的厚壁腫物,其內(nèi)??梢婞c狀高回聲結(jié)節(jié)。(2)腸腔狹窄,影像學(xué)中狹窄的位置和長度是CD患者手術(shù)及內(nèi)鏡干預(yù)的重要依據(jù),且腸腔狹窄常伴有上游腸段的擴張。(3)瘺管,對瘺管的描述需包括腸袢起始段及累及的解剖結(jié)構(gòu),在MRE中常表現(xiàn)為“星芒征”或“花瓣征”,在IUS中則表現(xiàn)為低回聲管腔樣病變,如管腔內(nèi)有氣體則表現(xiàn)為局灶性高回聲伴后方聲影。在CD的諸多影像學(xué)表現(xiàn)中,腸壁增厚是目前評價腸道炎癥及其活動性最主要的指標。

1.2 透壁愈合的定義 DAPERNO等[18]最早提出將影像學(xué)下全層腸壁的愈合作為CD患者的治療目標,但當時還沒有關(guān)于透壁愈合的確切定義。CASTIGLIONE等[19]第一次提出將IUS下腸壁厚度<3 mm定義為達到透壁愈合;其研究提出接受腫瘤壞死因子α(TNF-α)治療的CD患者有25%可以達到透壁愈合。之后有很多學(xué)者開展了透壁愈合在CD患者中相關(guān)作用的研究,然而各研究對于透壁愈合需要達到的具體要求并不統(tǒng)一[20-28]。

1.3 透壁愈合的相關(guān)評分標準 2018年,歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織聯(lián)合歐洲胃腸病和腹部放射學(xué)會共同發(fā)布的《炎癥性腸病診斷評估指南》[29]指出:目前IUS及CTE中還沒有正式的評分標準來評估CD患者的疾病活動情況。在MRE中,應(yīng)用比較廣泛的是磁共振活動指數(shù)(MaRIA)評分,其參數(shù)包括腸壁厚度、相對對比度增強、水腫和潰瘍,每一參數(shù)有相應(yīng)的權(quán)重。這種評分標準將腸道分為回腸末端、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸及直腸5個部分,每部分取病變最嚴重的部位計分,最終MaRIA評分為5個部分計分的總和。MaRIA評分≥5分為炎癥活動,MaRIA評分≥11分為重度炎癥活動。MaRIA評分與克羅恩病簡易內(nèi)鏡評分(SES-CD)有較好的相關(guān)性(r=0.808,P<0.001)[30]。有研究用較易獲得的彌散加權(quán)圖像(DWI)替代MaRIA評分中的相對對比度增強誤差(RCE),稱為DWI-MaRIA評分;結(jié)果顯示,其在評價回腸末端部分時與MaRIA評分有很好的相關(guān)性(r=0.99)[31]。除MaRIA評分及DWI-MaRIA評分外,學(xué)者們還提出過采用AIS評分、Sailer評分、Van Assche評分等方法量化評估CD疾病活動[29]。

2 透壁愈合在CD患者療效評估中的作用

2.1 達到透壁愈合標準的患者有更長的臨床緩解期 EDER等[20]研究表明,停藥1年后取得透壁愈合的成年CD患者較未取得透壁愈合的患者CD平均臨床緩解時間延長(45個月與18個月,P=0.02)。RIPOLLES等[32]研究表明,成年CD患者取得透壁愈合后較對照組在1年時間內(nèi)有更高的CD臨床緩解率。SAUER等[33]發(fā)現(xiàn)取得透壁愈合的CD患兒CD臨床緩解率高于未取得透壁愈合的患兒。

2.2 達到透壁愈合可以減少CD患者用藥 EDER等[20]研究表明,在取得透壁愈合的成年CD患者中有超過50%可以不用激素維持治療。一項西班牙研究表明,取得透壁愈合的CD患者較未取得透壁愈合的CD患者需要升階梯用藥的比例顯著減少,病程進展至需要升階梯用藥的時間延長[10]。DEEPAK等[11]發(fā)現(xiàn),取得透壁愈合的CD患者可以減少激素用量。另一項西班牙研究表明,在取得透壁愈合的CD患者中有75%的患者長時間不需要改變用藥方案,僅有8%的患者需要改變治療方案或者手術(shù)治療[32]。有研究顯示取得透壁愈合的CD患兒較未取得透壁愈合者需要升階梯用藥的比例低[33]。

2.3 達到透壁愈合可以減少CD患者住院率 EDER等[20]研究表明,達到透壁愈合是CD患者低住院率的很好的預(yù)測指標。另有研究表明,相對于單純?nèi)〉灭つび希∕H)及未取得透壁愈合的患者,取得透壁愈合可以降低住院率,延長CD患者無須住院的時間[10]。DEEPAK等[11]研究表明,CTE/MRE評估下取得透壁愈合的患者住院風(fēng)險可降低2/3。

2.4 達到透壁愈合可以減少CD患者手術(shù)治療率FERNANDES等[10]研究表明,相對于單純?nèi)〉肕H及未取得透壁愈合的患者,取得透壁愈合可以降低手術(shù)治療率,延長患者從藥物治療到最終需要手術(shù)治療的時間。DEEPAK等[11]研究表明,取得透壁愈合的CD患者手術(shù)治療率降低了2/3。有研究顯示CD患兒取得透壁愈合組手術(shù)治療率較對照組明顯降低[33]。

3 目前存在的問題

首先,對于透壁愈合目前仍沒有統(tǒng)一的定義,盡管有部分評分量表應(yīng)用于相關(guān)研究,但透壁愈合需要達到的具體評分標準不一致,且缺乏影像學(xué)病變的具體量化標準,限制了其臨床應(yīng)用。第二,透壁愈合的評估依賴先進的影像學(xué)技術(shù),IUS、CTE、MRE等檢查對設(shè)備及技術(shù)要求高,增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān),在基層醫(yī)院較難實施。第三,目前國內(nèi)外關(guān)于透壁愈合的研究樣本量較小,部分為單中心研究,缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究。

4 小結(jié)與展望

自2013年CASTIGLIONE等[19]首次定義透壁愈合以來,透壁愈合在CD患者療效評估中的應(yīng)用得到學(xué)者們廣泛關(guān)注。目前已經(jīng)有MaRIA評分、DWI-MaRIA評分、AIS評分、Sailer評分、Van Assche評分等方法量化評估CD疾病活動[29],達到透壁愈合的CD患者有較好的預(yù)后。相關(guān)研究證實,達到透壁愈合可以使CD患者的臨床緩解率增加,并延長臨床緩解時間,同時可減少CD患者的用藥,降低住院率及手術(shù)治療率。作為一種累及全層腸壁的疾病,單純內(nèi)鏡下的MH及組織學(xué)緩解并不能代表CD真正意義上的緩解。內(nèi)鏡下MH聯(lián)合影像學(xué)下透壁愈合將使患者獲益更多。盡管透壁愈合在CD的療效評估中還存在不足,但隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及相關(guān)研究的深入,相信透壁愈合將會在CD的療效評估中得到更廣泛的應(yīng)用。

作者貢獻:張明進行文章的構(gòu)思設(shè)計、文獻檢索、資料收集整理及文章撰寫;蔣崇慧進行正文、英文的修訂,負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負責(zé)并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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