劉博新 朱曉青

與其說老年失智癥是一種疾病，不如說是人衰老過程中普遍的生理現(xiàn)象。目前，中國60歲以上人口的失智癥發(fā)病率達到5%[1]，且隨著年齡增大患病率也增加。據(jù)美國和日本的調(diào)查表明，65歲以上老人的患病率可達1/7，而老人超過85歲，患病率可達1/2[2-3]。老年失智癥帶來的是巨大的社會成本與經(jīng)濟開支，致使眾多家庭負擔身體、精神和經(jīng)濟多重壓力。作為該病主體部分的阿茲海默癥，其一年的照護費用(8 180億美元)就可占全球GDP的1.09%，并且呈逐年增長之勢[4]。中國以近1 000萬失智老人的數(shù)量居世界首位，老年失智癥成為養(yǎng)老事業(yè)、老年人居住環(huán)境設(shè)計等領(lǐng)域不容回避的問題。目前我國養(yǎng)老機構(gòu)對失智老人的專業(yè)性照護嚴重不足，多數(shù)機構(gòu)僅收住健康自理型老人，空間設(shè)計與功能設(shè)置均無法適應(yīng)需求[5]。并且對人性關(guān)懷還未引起重視，失智老人即使入住照護機構(gòu)，其自由往往被限制，生活質(zhì)量嚴重下降。

綠色景觀具有療愈功效[6]，照護機構(gòu)中寶貴的庭園更是對失智老人在整體健康、生活質(zhì)量乃至個人尊嚴方面都具有重要意義。研究表明，包含庭園景觀要素的積極生活環(huán)境具有改善失智老人負面行為、延長理智時間和減緩病癥發(fā)展的作用[3]?；诙嘀?、積極的療愈功效，以及節(jié)省醫(yī)療照護費用的經(jīng)濟效益，庭園都應(yīng)成為失智老人照護及輔助療法的一部分。目前我國對失智老人療愈性庭園的價值認識不足，具體的設(shè)計手法缺乏依據(jù)，因此本文試對該類型庭園設(shè)計的理論與實踐進行梳理和分析。

1 失智老人療愈性庭園的設(shè)計目的

在康復景觀研究領(lǐng)域，庭園設(shè)計在養(yǎng)老機構(gòu)環(huán)境中的重要性被一再提及。目前國內(nèi)高品質(zhì)養(yǎng)老地產(chǎn)開發(fā)也愈發(fā)重視景觀環(huán)境營造，具體體現(xiàn)在：開發(fā)項目選址于鄰近自然風景的場地，外觀精巧的景觀美學，以及適應(yīng)老年人身體行為的無障礙或通用設(shè)計等。但以此作為失智老人庭園設(shè)計的原則還遠遠不夠，針對其特殊的生活狀態(tài)，療愈與福祉應(yīng)成為設(shè)計的最終目的，并體現(xiàn)在如下方面。

1.1 人性關(guān)懷的義肢庭園

老年失智癥的主體部分阿茲海默癥(占67.6%)屬于無法治愈的退行性疾病，故而護理學界倡導持續(xù)整體的人性關(guān)懷，注重生活質(zhì)量(QOL)提升、個人尊嚴維護[7]，以及其殘余能力的充分發(fā)揮[8]。美國學者勞頓(Lawton)對生活質(zhì)量進行總結(jié)，認為應(yīng)包括生活品質(zhì)感受、行為能力、客觀環(huán)境和心理幸福感四方面內(nèi)容[9]。創(chuàng)造適宜的空間環(huán)境對失智老人生活質(zhì)量尤為重要，而庭園相較于建筑室內(nèi)，對于失智老人的優(yōu)勢體現(xiàn)在物理環(huán)境更宜人、空間易認知、去機構(gòu)化感受、提供獨立自主選擇、產(chǎn)生豐富感官刺激等方面。已有學者將成功設(shè)計的失智老人庭園描述為“義肢庭園”(prosthetic garden)，使其在庭園中得到空間設(shè)計的輔助，像正常人般生活，不僅享受普遍的愉悅感官體驗，而且生活質(zhì)量與個人尊嚴得到保全維護。

1.2 精準定制的康復庭園

根據(jù)認知和身體機能的惡化程度，阿茲海默癥可分3個階段(表1)。而不同病因、病程下的失智癥患者又具有不同癥狀，可分為以記憶障礙、定向力障礙、理解障礙、執(zhí)行障礙等為代表的核心癥狀，以及以焦躁、亢奮、憂郁、妄想、游蕩、暴力語言行為等為代表的周邊癥狀(BPSD)[2]。老年失智癥的內(nèi)部差異性大，因此療愈性庭園的設(shè)計必須定制化，根據(jù)使用者的具體情況采取不同設(shè)計方法。例如美國學者胡佛(Hoover)根據(jù)“記憶治療”(Remembrance Therapy)理論對應(yīng)病程發(fā)展3個階段設(shè)計了3個獨立庭園，以產(chǎn)生更好的治療效果[10]；為喚起回憶達到情緒激發(fā)與更好的生活自理，荷蘭專為失智老人群體設(shè)計了霍格威(De Hogeweyk)照護小鎮(zhèn)，通過建筑與環(huán)境的復古風格，以及護理人員變裝扮演鄰居、店員、仆人等營造全方位的熟悉環(huán)境；根據(jù)患者游蕩的行為特征，某些失智老人庭園包含環(huán)狀游蕩路徑設(shè)計，該路徑連通室內(nèi)外，使老人即使喪失方向感也不會走失，既能進行身體鍛煉，又獲得“戶外自由”[3]。

1.3 舒緩矛盾的和諧庭園

照護失智老人需要付出巨大的體力和精力，機構(gòu)的護理人員與患者家屬均承擔著身體、精神、經(jīng)濟等多方面壓力。以往眾多研究表明康復景觀是緩解壓力的良方，庭園應(yīng)成為舒緩、化解失智老人照護機構(gòu)各方矛盾的場所。例如在庭園中可進行園藝療法場地及相應(yīng)設(shè)施設(shè)計，可通過移動式座椅和不同私密程度空間設(shè)計創(chuàng)造獨處、密談或聚會活動的交往場所，可強化自然的沉浸式體驗與多重感官刺激以減輕工作與精神壓力，也可引入一定量的寵物療法或適宜藝術(shù)形式激發(fā)積極情緒。持續(xù)的庭園活動能促進患者整體健康，從而使護理人員的工作負擔減輕，家庭經(jīng)濟壓力有所緩解。

2 失智老人療愈性庭園的設(shè)計依據(jù)

療愈性庭園需要以實證研究作為設(shè)計依據(jù)。已有研究在景觀促進失智老人身心健康、改善認知行為以及提升失智老人的庭園使用方面對設(shè)計具有指導作用。此外，在研究方法層面，21世紀以來突破發(fā)展的神經(jīng)科學使腦成像技術(shù)獲得飛躍，由此可更準確了解失智癥病理和大腦對環(huán)境的反應(yīng)，可使研究更深入，并有可能產(chǎn)生更精準的空間設(shè)計[11]。

表1 阿茲海默癥發(fā)展階段特征及護理程度

2.1 促進身心健康

庭園促進失智老人身心健康表現(xiàn)為多個生理和心理指標的改善。自然光照、植物感官刺激以及促使交往發(fā)生的空間能使患者用藥量、心率、血壓、體重、睡眠質(zhì)量等產(chǎn)生積極變化[12]，也使專注力、愉悅、幸福感等心理健康要素提升。學者穆爾(Moore)依據(jù)精神疲勞恢復理論，驗證了自然景觀對失智老人同樣具有注意力恢復作用[13]；拉佩(Rappe)則通過問卷和行為觀察，得出庭園中的植物因素、可見性和可用性能夠有效提升老人幸福感[14]。

庭園產(chǎn)生的健康效益還可互為加強。例如良好的睡眠質(zhì)量使積極行為發(fā)生，專注力使處理問題與生活自理能力增強，而交往則使心情愉悅、壓力緩解，認知力也有所提高。研究者將失智老人進行室內(nèi)和庭園活動后的健康結(jié)果進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者具有更好的睡眠持續(xù)性且暴力語言也明顯更少[15]，而隨著庭園活動和光照時間的增加，老人的睡眠質(zhì)量出現(xiàn)提升，攻擊行為也得到改善[16]。

2.2 改善認知行為

持續(xù)下降的認知能力與負面行為是該群體面臨的主要生活問題，也是關(guān)懷照護的難點，而庭園設(shè)計可對此進行改善。在認知力方面，豐富的感官刺激能提振精神情緒，尤其是與大腦聯(lián)系更緊密的嗅覺刺激可產(chǎn)生記憶提示，從而使智力喪失速度減慢；其次，庭園可提供拓展患者社交關(guān)系的場所和機會，從而有利于智力保持[17]；此外還有研究指出，如果景觀和建筑營造出親切熟悉的居家氛圍，可使老人呈現(xiàn)出更少的呆滯癥狀[18]。

在負面行為方面的研究則表明，失智老人如果缺少戶外活動，其暴力語言、行為以及跌倒次數(shù)都明顯增加[18]，因此加拿大的某些養(yǎng)老機構(gòu)已經(jīng)開始把庭園活動作為治療暴躁行為的重要手段[19]。

2.3 提升庭園使用

庭園療愈作用的前提是患者有穩(wěn)定的使用率。相比于正常老年人，失智老人虛弱的身體、退化的認知和特殊的行為狀況都會產(chǎn)生更高的安全性訴求和管理難度，從而令使用率低下。美國學者認為，失智老人庭園處于低使用率的原因來自四方面：養(yǎng)老機構(gòu)的管理模式、護理人員協(xié)助程度、庭園的選址和可達性以及庭園的具體設(shè)計[20]。研究者對美國320家失智老人護理機構(gòu)進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)出于安全考慮和設(shè)計缺陷，69%的老人進行室外活動需要有護理人員的協(xié)助，令使用庭園的“成本”增加[21]。因此提升庭園使用率的方法應(yīng)成為設(shè)計的重要因素。

3 設(shè)計策略

根據(jù)目前已有的實證研究成果，將失智老人療愈性庭園的設(shè)計策略分為如下四方面進行探討。

3.1 腦成像對應(yīng)性設(shè)計

運用神經(jīng)科學技術(shù)對失智老人的腦部結(jié)構(gòu)進行分析，并直觀探測大腦對環(huán)境的反應(yīng)，發(fā)展出療愈庭園的腦成像對應(yīng)性設(shè)計[22]。對于早中期尚具備活動能力的患者，庭園設(shè)計具體體現(xiàn)在提供安全環(huán)境、引發(fā)記憶提示、喚起正面情緒、強化固有記憶、義肢庭園設(shè)計、具象信息提示以及深度接觸自然等方面(表2)。

3.2 身心健康支持性設(shè)計

對失智老人身心健康促進方面，可總結(jié)出支持性庭園設(shè)計策略[23]。具體體現(xiàn)在吸納陽光、遮陰庇護、支持園藝、感官刺激、獨立庭園和休息設(shè)施等方面(表3)。

3.3 行為認知適應(yīng)性設(shè)計

該策略體現(xiàn)在對患者認知缺陷進行補償設(shè)計，利用空間對負面行為進行疏導，從而幫助患者提高生活質(zhì)量。具體包括布局簡明、入口強化、形式平和、記憶提示、軟性圍合、安全自由等方面[23-24](表4)。

3.4 庭園使用優(yōu)化性設(shè)計

庭園設(shè)計對機構(gòu)管理模式和護理人員態(tài)度方面的影響是間接的，而庭園的可見性、通達性及空間細節(jié)等均可通過設(shè)計直接提升，具體體現(xiàn)在可見性、可達性、視線通達性、吸引力、舒適性等方面[24](表5)。

4 設(shè)計案例研究

為進一步闡明療愈庭園設(shè)計手法，本文選取3個國外已建成具有代表性的失智老人療愈性庭園進行對比分析。分別為生活庭園(The Living Garden)、小夜曲庭園(The Serenades by Sonata)和豐盛生命中心庭園(Life Enrichment Center)(表6)。

4.1 建設(shè)背景

生活庭園附屬于一間名為家庭生活中心的日間照護機構(gòu)，其前身是女修道院。機構(gòu)收容的病人包括36～90歲的阿茲海默癥患者、多發(fā)性硬化癥患者、帕金森癥患者及其他類型失智癥患者?；▓@設(shè)計師為康復花園學者，其建設(shè)出發(fā)點是提高患者生活質(zhì)量、改善健康狀況并為機構(gòu)中所有使用者服務(wù)，為此在設(shè)計過程中采用了公眾參與法來吸取各方意見(圖1、2)。

小夜曲庭園是為失智癥患者提供“記憶療法”的專業(yè)照護機構(gòu)的中庭，機構(gòu)依據(jù)每位患者的個人生活規(guī)律安排訂制專屬療愈計劃，其建設(shè)理念是營造一個社區(qū)，不僅功能專業(yè)，而且外觀美麗、氣氛居家，充分體現(xiàn)出細致關(guān)懷、安全保證和尊嚴維護(圖3、4)。

豐盛生命中心庭園隸屬失智老人日間照護機構(gòu)“豐盛生命中心”，庭園位于風景優(yōu)美的山麓與建筑之間。該機構(gòu)倡導患者應(yīng)獲得愛與居家照護的環(huán)境，同時也需融入社區(qū)，并通過療愈庭園設(shè)計轉(zhuǎn)變患者生活方式、補償認知缺陷、發(fā)揮殘留能力，最終有尊嚴地提高失智老人生活質(zhì)量(圖5、6)。

表2 腦成像對應(yīng)性設(shè)計策略

表3 身心健康支持性設(shè)計策略

表4 行為認知適應(yīng)性設(shè)計策略

表5 庭園使用優(yōu)化性設(shè)計策略

圖1 生活花園平面圖[23]

圖2 生活花園入口園門[23]

圖3 小夜曲花園平面圖(作者改繪自參考文獻[23])

4.2 針對失智老人的療愈性設(shè)計

3個庭園具有區(qū)別于普通康復景觀的空間特征，具體療愈性景觀元素如表7所示。從前文所述四方面24條設(shè)計策略出發(fā)對案例進行評價反饋，則發(fā)現(xiàn)其基本得到應(yīng)用(表7、8)。

4.3 庭園使用狀況

3個庭園均得到了較好的使用，由于具有明顯的情緒安撫作用，庭園活動被采納為日間治療方式。由于設(shè)計的合理性，生活庭園的部分患者可以無須介護從建筑自由穿行至庭園，據(jù)調(diào)查，患者的使用已達到總?cè)藬?shù)的45%。庭園設(shè)計也為活動安排提供了充分的可能性：草坪上圍坐的椅子可進行集體交談，寬敞的涼亭可舉行音樂與合唱，平整的草地可供槌球游戲，易用的澆灌設(shè)施和抬升花床為園藝活動提供便利，環(huán)形路徑則成為患者中風后理療與復健的重要地點。

表6 案例概況

圖4 小夜曲花園的抬升花床與標志廊架(引自https://sonataseniorliving.com/)

圖5 多彩生活庭園平面圖[25]

圖6 花架及散步廊道[25]

5 結(jié)語

老年失智癥是我國走向老齡化社會必須面對的問題，也是老年人居住環(huán)境中需研究的重要內(nèi)容。失智老人療愈庭園不僅對患者本身的病情緩解、生活質(zhì)量提升和個人尊嚴維護有重要意義，也可產(chǎn)生不容忽視的社會經(jīng)濟價值。基于實證研究，可從腦成像對應(yīng)性、身心健康支持性、行為認知適應(yīng)性以及庭園使用優(yōu)化性4個方面為出發(fā)點進行設(shè)計，從而發(fā)揮景觀療愈功能。

目前我國大部分患者未獲得專業(yè)護理和良好居住環(huán)境，該類型景觀研究和實踐也處于起步階段。在研究方面，我國面臨著基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏、細化程度不足(缺少對空間要素、利用方式、具體活動、使用時間、自然劑量等問題深入探討)以及循證設(shè)計體系尚未建立等問題。在實踐方面，則應(yīng)首先對庭園的價值進行明確定位，在此之后可依據(jù)既有研究成果及使用者需求進行設(shè)計探索，對建成項目進行評價反饋，逐步探索適合我國失智老人的療愈庭園設(shè)計手法。

表7 療愈性景觀元素解析

表8 設(shè)計策略運用情況