孫曉偉，潘婷婷，劉婷婷，高 營，王新宇，李百韜，李洪濤，2△

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是當(dāng)前針灸科的常見病之一，是指由于肩關(guān)節(jié)囊、肩部周圍肌肉或肩關(guān)節(jié)周圍軟組織等退行性改變、勞損、創(chuàng)傷等因素而引起的無菌性炎癥反應(yīng)性疾病，主要表現(xiàn)為肩臂疼痛和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能受限等，簡稱“肩周炎”[1]。肩周炎的早期臨床表現(xiàn)以肩部陣發(fā)性疼痛為主，而后逐漸加重，氣候變化、勞累或受到外力撞擊均可使疼痛加重，疼痛類型可為靜止性或活動性疼痛，常晝輕夜重，以至患者經(jīng)常夜不能眠。后期則表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙，肩關(guān)節(jié)主動及被動上舉、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋等各個方位出現(xiàn)不同程度的活動受限，病情嚴(yán)重者甚至可見不同程度的肌肉萎縮[2-3]。肩周炎常好發(fā)于中老年人，與男性相比，女性發(fā)病率更高，多數(shù)患者僅發(fā)生于單側(cè)肩部，且病程較長[4-5]。隨著我國老齡人口的不斷增加，肩周炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其所致的持續(xù)性疼痛及關(guān)節(jié)活動受限常影響患者的睡眠質(zhì)量，甚至可能出現(xiàn)抑郁、肌肉筋攣等問題，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量和工作能力[6-7]。

1 理論研究

1.1 中醫(yī)理論

1.1.1 肩周炎的中醫(yī)病因病機(jī)與治則 肩周炎屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”的范疇[8]，又稱“冰凍肩”“漏風(fēng)肩”等。中醫(yī)認(rèn)為其病因可分為內(nèi)外因兩種，內(nèi)因一般與年老體弱、肝腎不足、氣血虧虛、筋脈失于濡養(yǎng)等有關(guān)，外因則為慢性勞損、外傷筋骨或復(fù)感風(fēng)寒濕邪等，內(nèi)外因共同作用而導(dǎo)致該病的發(fā)生[9]。邪氣搏結(jié)于肌肉、經(jīng)絡(luò)或筋脈，致肩部筋脈氣血痹阻，寒濕凝滯于肩周，致使肩關(guān)節(jié)活動不利、局部疼痛。本病陽虛為本，痹阻為標(biāo)，若陽氣旺盛，則內(nèi)能濡養(yǎng)臟腑，外能抵抗邪氣入侵而保護(hù)機(jī)體[10]。若機(jī)體陽虛，而風(fēng)寒濕邪乘虛而入，導(dǎo)致氣血痹阻、脈絡(luò)閉塞不通，致痹證形成[11]。而若慢性勞損或急性外傷筋骨，可使筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久而久之則筋脈失于濡養(yǎng)、拘急不用、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能受限。其治療原則一般以溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)與散瘀止痛為主[12]。

1.1.2 浮針療法的中醫(yī)理論基礎(chǔ) 浮針療法是在傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的理論相融合，是對祖國傳統(tǒng)針刺方法的繼承、發(fā)展和創(chuàng)新[13]。其中醫(yī)理論基礎(chǔ)主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①浮針在皮下進(jìn)針，針體沿皮下淺筋膜平刺，不深入基層，而皮下淺筋膜與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)的皮部一致，符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中十二皮部理論?！端貑枴吩? “夫病之始生……必先入結(jié)于皮膚。”由此可見皮膚是人體的門戶，同時也是疾病發(fā)生和發(fā)展的重要途徑。浮針療法通過掃散刺激相應(yīng)的皮部，從而調(diào)整相關(guān)臟腑功能，疏通局部經(jīng)絡(luò)凝滯之氣血，促使氣血正常運(yùn)行，以達(dá)“通則不痛”的治療效果[14-15]。②浮針療法在操作時作用于皮部，就近選取進(jìn)針點(diǎn)，屬于《內(nèi)經(jīng)》中所提到的“毛刺”“浮刺”范疇[16]。③浮針療法的進(jìn)針點(diǎn)均以痛點(diǎn)為中心，在其周圍針尖對準(zhǔn)疼痛點(diǎn)進(jìn)針，符合中醫(yī)學(xué)以痛為腧理論。④浮針治療結(jié)束后將軟管留置于皮下數(shù)小時，是為了使軟管在患者留針后的關(guān)節(jié)活動中繼續(xù)不斷地做微型掃散，以達(dá)持續(xù)刺激、維持和增強(qiáng)療效的目的[17-19],符合傳統(tǒng)針刺方法中的留針理論。⑤浮針療法使用特制的針具，在皮下進(jìn)行大面積的掃散又可以增強(qiáng)人體的陽氣，使機(jī)體陽氣旺盛、抵御外邪而達(dá)到治療疾病的目的。其通過反復(fù)掃散及再灌注，達(dá)到化瘀止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、使氣血運(yùn)行通暢的效果。

1.1.3 浮針療法治療肩周炎的中醫(yī)依據(jù) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪侵襲人體時可使氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻于脈絡(luò)，不通則痛，而十二皮部是幫助人體抵御外邪的保護(hù)屏障，同時也是“有諸內(nèi)必形于外”的反應(yīng)部位，故浮針療法通過掃散對皮部產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激以接觸瘀堵的經(jīng)絡(luò)，增強(qiáng)十二皮部與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的感應(yīng)傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀生新、使氣血運(yùn)行通暢的目的[20]。同時浮針在進(jìn)針后以進(jìn)針點(diǎn)為支撐點(diǎn)，針體進(jìn)行掃散時可使大量的機(jī)械能轉(zhuǎn)換為熱能，增強(qiáng)機(jī)體陽氣，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、平衡陰陽、行氣活血、通痹止痛的目的[15]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制

1.2.1 肩周炎的現(xiàn)代病因病機(jī) 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩周炎的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有些學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病可能與內(nèi)分泌功能紊亂、自身免疫反應(yīng)、隨著年齡增長而發(fā)生的肩關(guān)節(jié)退行性變、長期勞累過度活動或不良姿勢等所導(dǎo)致的勞損、外傷、受涼受潮、無菌性炎癥等因素有關(guān)[21]。其早期病理改變?yōu)榧缰苘浗M織的腫脹和滲出而導(dǎo)致肩部肌肉、肌腱等出現(xiàn)廣泛無菌性炎癥反應(yīng)。由于炎性細(xì)胞浸潤、血管增生導(dǎo)致肩部疼痛和肌肉的攣縮，痛點(diǎn)多位于肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉，如肱二頭肌、肩胛下肌、三角肌、肩胛提肌或小圓肌等。而后期肩周軟組織逐漸出現(xiàn)粘連從而進(jìn)一步病變或損傷，并且因?yàn)殚L期的疼痛和活動障礙，使肌肉張力的相對平衡狀態(tài)被破壞，影響肩關(guān)節(jié)活動，甚至可導(dǎo)致肩周肌肉的失用性萎縮[22]。

1.2.2 浮針療法治療肩周炎的現(xiàn)代科學(xué)依據(jù) 浮針療法[23]是運(yùn)用特制的一次性浮針針具對患者肌肉上的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(Myofascial trigger point，MTrP)周圍皮下的疏松結(jié)締組織進(jìn)行大面積掃散，同時配合再灌注活動并留針的一種新型針刺方法。

1.2.2.1 浮針療法的作用機(jī)制 引徠效應(yīng):引徠效應(yīng)[24]是指先后針刺刺激在人體表面的兩個點(diǎn)，第2個刺激點(diǎn)的針感傳導(dǎo)到第1個刺激點(diǎn)。浮針療法以痛點(diǎn)為中心，在其周圍非疼痛處進(jìn)針，痛點(diǎn)為第1個刺激點(diǎn)，浮針進(jìn)針處為第2個刺激點(diǎn)，浮針通過掃散將浮針進(jìn)針點(diǎn)的針感傳向病灶點(diǎn)，其符合引徠效應(yīng)。

液晶態(tài)理論:浮針沿皮下刺入后達(dá)到皮膚下筋膜組織，有研究表明，人體皮下的疏松結(jié)締組織呈液晶狀態(tài)存在，浮針掃散時所產(chǎn)生的機(jī)械力可導(dǎo)致結(jié)締組織的空間結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，此過程中可產(chǎn)生釋放生物電壓的電效應(yīng)，而疏松結(jié)締組織具有良好的導(dǎo)電性并且能夠高效地傳導(dǎo)該生物電，當(dāng)其將生物電傳達(dá)到相應(yīng)的病變組織時，又產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，改變相關(guān)細(xì)胞的離子通路，從而激發(fā)人體的抗病機(jī)制，改善和提高局部血液循環(huán)，加快病變炎癥吸收，鎮(zhèn)痛消炎，進(jìn)而促進(jìn)肌肉等軟組織的修復(fù)，從而迅速緩解病痛[25-26]。

再灌注活動：再灌注活動是指醫(yī)生在掃散過程中使用另一只手或者身體其他部位促使患者在短時間內(nèi)有節(jié)律地大幅度或者大負(fù)荷地活動進(jìn)針點(diǎn)處相關(guān)肌肉，或者患者自己有意識地反復(fù)活動與病癥有關(guān)的肌肉。其是在腦和心肌缺血再灌注的概念啟發(fā)下提出來的[27]，是浮針療法治療疾病過程中的重要組成部分，反復(fù)活動進(jìn)針點(diǎn)附近的相關(guān)肌肉，可使血液重新流入到缺血的部位，而且還可使血液呈波浪式前進(jìn)，增強(qiáng)了血液流動的動力，擴(kuò)大了其流動的范圍，起到改善局部組織缺血狀態(tài)及解痙消腫的作用，從而減輕疼痛。

肌筋膜學(xué)說:肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是指在治療前、在患者的患側(cè)相關(guān)肌肉上可觸及局部緊張的肌肉和緊繃帶，對其按壓可出現(xiàn)整塊肌肉酸痛，有時還可擴(kuò)散到周圍或遠(yuǎn)處，這些陽性反應(yīng)點(diǎn)實(shí)際上就是所謂的MTrP。發(fā)現(xiàn)、消除MTrP是浮針療法的核心技術(shù)，浮針療法治療疾病時能夠使部分血管擴(kuò)張，局部肌肉松弛，促進(jìn)組織液、血液的運(yùn)行與代謝進(jìn)而消除疼痛、麻木等癥狀，從而改變MTrP缺血缺氧狀態(tài)，有效地消除肌筋膜痙攣，短時間內(nèi)使活躍的 MTrP 變成隱匿性 MTrP，從而即刻減輕神經(jīng)、肌肉痙攣及疼痛等癥狀。

1.2.2.2 浮針治療肩周炎的作用機(jī)制 MTrP理論認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)周圍存在MTrP，其主要由于肱二頭肌、三角肌及肩胛提肌等肌肉勞損或外傷引起肌纖維撕裂形成，阻礙了營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，使局部組織或者細(xì)胞處于饑餓狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉緊張、血液循環(huán)不暢通，最終表現(xiàn)為高度敏感性的壓痛點(diǎn)[27]。一般情況下認(rèn)為疼痛最明顯的區(qū)域就是炎性反應(yīng)最嚴(yán)重的區(qū)域，浮針療法作為治療肩周炎的一種新型療法，主要采用皮下針刺，直接對準(zhǔn)疼痛部位進(jìn)行掃散及再灌注活動，即反復(fù)對抗活動肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、減輕肌肉或軟組織粘連、減少炎癥因子及促進(jìn)炎癥修復(fù)以達(dá)到抗炎的目的。而再灌注活動不僅是牽拉相關(guān)的肌肉，同時也通過肌肉的舒張與收縮，讓外周豐厚的血液重新灌注到病變組織中，以消除MTrP，使疼痛迅速得到緩解[13,28]。雖然有些患者經(jīng)治療后，原痛點(diǎn)即刻消失，但周圍仍存在其他痛點(diǎn)，此時可以將針抽回并調(diào)整針尖進(jìn)針方向至其他的痛點(diǎn)，繼續(xù)進(jìn)行掃散及再灌注活動，從而增大浮針的治療范圍，使患者的癥狀迅速得到明顯的改善。

2 臨床研究

目前臨床中將浮針廣泛應(yīng)用于良性慢性內(nèi)科疾病和軟組織傷痛疾病的治療中，均對患者起到了較好的效果，而肩周炎患者從極大程度上伴隨周圍軟組織的損傷、炎癥和粘連情況，所以浮針療法治療肩周炎可以有顯著的臨床療效。

2.1 單純浮針治療肩周炎

吳罡等[29]用浮針治療肩周炎55例，并與進(jìn)行局部注射利多卡因(2%)和醋酸潑尼松龍注射液(5 mL)治療的對照組進(jìn)行對比觀察。結(jié)果浮針療法在提高治療的總有效率、緩解疼痛以及改善肩關(guān)節(jié)活動度方面有明顯療效，且安全無副作用。陸春梅等[30]用浮針配合再灌注治療肩周炎50例，并與普通針刺配合火罐治療進(jìn)行對比。結(jié)果經(jīng)治療后兩組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組肩部VAS評分明顯較低；兩組肩關(guān)節(jié)Fugl-Meyer功能評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明浮針聯(lián)合再灌注療法治療肩周炎患者顯效快速、緩解癥狀明顯、可減少傳統(tǒng)針灸次數(shù)和療程、痛苦小、患者依從性高，值得臨床推廣。

2.2 浮針結(jié)合其他療法治療肩周炎

秦中樞等[31]將肩周炎患者隨機(jī)分為治療組(浮針加溫針灸)和對照組(溫針灸)以觀察浮針治療肩周炎的增效作用，結(jié)果顯示經(jīng)治療后治療組的VAS評分低于對照組(P<0.05)，而constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)。治療結(jié)束1個月后兩組VAS評分和constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明浮針療法有明顯的增效作用，且浮針療法的遠(yuǎn)期療效顯著。劉玉[32]予對照組桂枝芍藥知母湯加味治療，而觀察組在其基礎(chǔ)上予以浮針治療,結(jié)果顯示浮針療法聯(lián)合桂枝芍藥知母湯加味治療肩周炎臨床療效顯著，浮針療法有明顯的增效作用。

3 結(jié)語

綜上所述，肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種慢性損傷性疾病，以肩周持續(xù)性疼痛及功能活動受限為主要癥狀，部分患者還可能出現(xiàn)一定的心理障礙，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。目前臨床上對其治療方法多種多樣，尚無統(tǒng)一的治療方案，如局部封閉注射、針灸、按摩推拿、針刀、藥膏外敷、熱敷、理療與口服藥物等[33]，所獲得的臨床療效各有不同。但藥物治療一般副作用較大，不良反應(yīng)較多，且治標(biāo)不治本，治療后肩關(guān)節(jié)活動功能無明顯改善，患者認(rèn)可度較低。推拿、針刀及傳統(tǒng)針灸等治療方法因操作具有一定的風(fēng)險(xiǎn)、治療周期較長、患者承受痛苦較久且費(fèi)用較高，所以患者依從性低[34]。

浮針療法是符仲華博士于1996年提出的一種運(yùn)用特定的針具在引起病痛的患肌周圍進(jìn)行的皮下針刺法。隨著浮針療法的不斷完善，治療疾病的范圍也在不斷地?cái)U(kuò)大，在臨床上獲得了越來越多的肯定，其中浮針療法在治療肩周炎方面療效顯著且迅速，與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用治療肩周炎又有明顯的增效作用，且還可防止肩部周圍軟組織再次粘連，具有較好的即刻效應(yīng)與遠(yuǎn)期療效。與其他治療方法相比，浮針見效較快，療效持續(xù)時間長，因此治療周期相對較短，費(fèi)用較低；治療時浮針針體只進(jìn)入到皮下疏松結(jié)締組織，刺激到肌肉、神經(jīng)和血管的概率較低，因此痛苦較小，不易出血，更無明顯毒副作用；在治療過程中 ,患者對針刺疼痛的畏懼感降低，而且普遍認(rèn)為將塑料軟管留置于皮下比較安全, 因此患者依從性高，具有極好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣[35-36]。

但目前浮針治療肩周炎的研究還處于初步階段，還存在許多問題，如浮針的理論研究目前還比較薄弱，有待更多學(xué)者的深入研究；臨床研究的療效評價(jià)標(biāo)椎多為臨床療效觀察，而不是客觀的理化指標(biāo)，結(jié)論很容易受外界因素的影響而不客觀準(zhǔn)確。且選取進(jìn)行觀察的樣本數(shù)量也比較少，缺乏動物實(shí)驗(yàn)和臨床雙盲對照研究，其研究結(jié)論的可靠性值得考量。因此，在今后對浮針治療肩周炎的研究中，應(yīng)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)方法采用隨機(jī)、雙盲、大量樣本和多樣化的研究方法，加強(qiáng)動物實(shí)驗(yàn)研究和生理病理作用機(jī)制的理論探索，在評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中加入如X線檢查、超聲以及血清和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉組織中相關(guān)炎性細(xì)胞因子等客觀量化的指標(biāo)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的合理性，使研究結(jié)果更加可靠且具有科學(xué)性，加強(qiáng)隨訪次數(shù)以觀察其遠(yuǎn)期療效，進(jìn)一步探索浮針療法的有效性和作用靶點(diǎn)，為探索浮針療法治療肩周炎的臨床療效和理論研究提供新的思路。