莊白燕，趙世華，陸敏杰,2*

1.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院磁共振影像科，國家心血管病中心，北京協(xié)和醫(yī)學院，心血管疾病國家重點實驗室，北京 100037；2.中國醫(yī)學科學院心血管影像重點實驗室（培育），北京 100037； *通訊作者 陸敏杰 coolkan@163.com

自20世紀80年代以來，心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）全面應(yīng)用于臨床，并成為心臟疾病檢查的重要方法，為疾病的診療提供了巨大的臨床參考價值，并廣泛用于先天性發(fā)育異常、血管性疾病、心肌病、良惡性腫瘤等的發(fā)現(xiàn)和診斷[1-3]。與其他成像技術(shù)比較，MRI 檢查具有無創(chuàng)、無輻射損傷、高軟組織分辨率及多角度成像的特點，能夠早期發(fā)現(xiàn)病變的大小和范圍，且定性診斷準確率高[4]。2017—2018年國內(nèi)CMR 研究取得了新的進展，本文對其中重要的結(jié)果進行總結(jié)。

1 CMR 技術(shù)進展

此類研究主要包括自由呼吸單次激發(fā)FIESTA 序列的應(yīng)用[5]、磁共振脈搏波傳導速度法[6]、體內(nèi)非相干運動成像評價心肌微循環(huán)[7]、血管內(nèi)皮細胞微流控測定[8]、MRI 對比劑延遲強化（late gadolinium enhancement，LGE）[9]等，其中LGE 的相關(guān)研究數(shù)量最多。LGE 是一種檢測缺血性和非缺血性心肌病心肌壞死、心肌纖維化的無創(chuàng)、高效、高分辨率影像技術(shù)，與疾病的嚴重程度及預后密切相關(guān)，目前廣泛應(yīng)用于臨床。Fan 等[9]比較了運動矯正相位敏感反轉(zhuǎn)恢復序列（ motion-corrected of phase sensitive inversion recovery and segmented phase sensitivity inversion recovery，PSIR SSFP MOCO）與快速小角度激發(fā)相位敏感反轉(zhuǎn)恢復序列（fast low angle shot PSIR，F(xiàn)LASH PSIR）在MR 心肌延遲增強中的優(yōu)勢。該研究回顧性分析了同時采用2 種序列進行掃描的59 例患者的影像學資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PSIR SSFP MOCO 序列所得圖像質(zhì)量明顯高于FLASH PSIR 掃描圖像，能夠克服常規(guī)LGE 心律失常與心力衰竭患者的運動偽影，建議作為心律失常、心力衰竭患者LGE 成像的首選序列。

Zhuang 等[10]評估T1 mapping 和細胞外容積分數(shù)（extracellular volume，ECV）在缺血或非缺血性心肌病中的預后價值，發(fā)現(xiàn)與ECV 相對較低的患者相比，ECV 較高的患者在隨訪期間心血管死亡的風險顯著增加，但初始T1（native T1）及增強后T1（post T1）值較長的患者在隨訪期間心血管事件的風險并未顯著增加。

CMR 技術(shù)發(fā)展突飛猛進，潛能巨大，上述新興技術(shù)的出現(xiàn)及推廣有助于臨床更準確地診斷疾病，并為制訂治療方案提供了新的方向。

2 心血管疾病的MRI 特征分析及預后價值

2.1 心肌病 Cheng 等[11]評估了有或無心室重構(gòu)的終末期肥厚型心肌?。?end-stage hypertrophic cardiomyopathy，ES-HCM）患者的形態(tài)功能和組織特征，并探討CMR 對此類患者的預后價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ES-HCM 的CMR 特征跨越2 個極端，即LGE 在心室擴張患者中更廣泛，左心房容積指數(shù)（left ventricular volume index，LAVI）在心室大小正常的患者中更大，而LGE 和LAVI 均為預后不良的顯著預測因子。該研究提示對于典型的HCM 患者，心肌纖維化及心腔擴大是造成心力衰竭的原因；對于限制性表型的HCM 患者，心功能異常是造成其預后較差的原因。

Wu 等[12]評估了一種特殊CMR 患者的心尖形態(tài)特征，此類患者的心尖部壁厚度不超過15 mm，但存在巨大T 波倒置的表現(xiàn)。根據(jù)目前的標準，無法將此類患者診斷為心尖肥厚型心肌?。╝pical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）。該研究前瞻性地納入60 例巨大倒置T 波患者及75 例正常志愿者，結(jié)果顯示在不同性別患者中，巨大T 波倒置患者的心尖厚度均大于對照組，心尖角均小于對照組，提示盡管未達到AHCM 診斷標準，但具有巨大倒置T 波的患者與正常人在心尖形態(tài)學特點上具有差異，可能提示早期AHCM。

該研究結(jié)果的發(fā)布，在國際上首次對既往AHCM的診斷標準提出質(zhì)疑，提出心尖部作為左心室最薄的部位，不應(yīng)與其他類型的肥厚型心肌?。ㄈ缡议g隔肥厚）共用同一診斷標準，這可能造成早期或輕型患者的漏診，而使進一步診斷變得十分困難。研究組創(chuàng)新性地利用MR 大視野、無觀察死角的優(yōu)點，研究了這組患者心尖部的形態(tài)學特征，克服了超聲心動圖無法準確測量左心室心尖部厚度的局限性。

2.2 心律失常 心臟磁共振特征追蹤（cardiac magnetic resonance feature tracking，CMR-FT）等可早期監(jiān)測心律失常誘發(fā)的心臟功能障礙，并指導臨床及時治療，提高患者的生存質(zhì)量。

心臟結(jié)構(gòu)正常的心臟室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）會誘發(fā)左心室功能障礙；但目前鮮有檢測VA 患者異常心肌收縮功能的方法。Tang 等[13]在平衡穩(wěn)態(tài)自由進動（steady state free precision，SSFP）電影圖像上使用CMR-FT 對42 例心臟結(jié)構(gòu)正常的VA患者以及29 例正常志愿者的左心室心肌應(yīng)變進行研究，結(jié)果表明，心臟結(jié)構(gòu)正常的患者出現(xiàn)VA 與異常的節(jié)段性室壁運動有關(guān)，這可以通過CMR-FT 的應(yīng)變分析進行檢測。對于此類患者應(yīng)考慮盡早進行臨床治療，以防止進一步出現(xiàn)顯著癥狀。

2.3 高血壓 Wang 等[14]探討通過心臟MR 測得細胞外容積分數(shù)（extracellular volume，ECV）證明高血壓患者左心室異常的可行性，并確定ECV 和左心室重塑之間的關(guān)系。該研究發(fā)現(xiàn)，全局ECV 與左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降以及左心室肥厚顯著相關(guān)。ECV 可在未出現(xiàn)LGE 的高血壓患者早期識別左心室異常。這些異?？赡芊从沉嗽缙诨驈浡孕募±w維化，并與左心室功能及重塑相關(guān)。此研究首次提出高血壓心肌ECV 可能在傳統(tǒng)LGE陽性前已升高，且其升高的幅度與左心室重構(gòu)呈較為復雜的三元線性回歸方程。

高血壓及肺動脈高壓均會對血流動力學產(chǎn)生一定的影響。從細微水平了解血液壓力升高對心臟結(jié)構(gòu)的影響以及監(jiān)測疾病預后指標，對于指導早期干預措施具有重要意義。

2.4 代謝及免疫相關(guān)心臟病 代謝及免疫疾病所致的心臟受累與心臟原發(fā)病相比同樣是臨床中不容小視的問題。心臟MR 對于評估這類疾病具有極大的優(yōu)勢。

Li 等[15]研究CMR 特征追蹤算法評估輕鏈心肌淀粉樣變性（amyloid light-chain cardiac amyloidosis，AL- CA）左心室心肌變形的可行性，并確定這些異常心肌變形參數(shù)與左心室受損的心肌微血管功能障礙的相關(guān)性。該研究共收集42 例AL-CA 患者，其中26 例收縮功能正常，16 例LVEF 受損，并納入35 例健康對照者進行心臟MR 檢查。結(jié)果表明，AL-CA 患者的全局峰值應(yīng)變（global peak strain，PS）（縱向、周向和徑向）顯著降低。LVEF 正常的AL-CA 患者心尖縱向PS 正常，而在中部和基底段縱向PS 顯著減少。Spearman 等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，無論LVEF 是否正常，LV 區(qū)域徑向、周向和縱向心肌變形值均與CA 中的心肌上升和最大信號強度（max signal intensity，MaxSI）相關(guān)。這項研究表明，即使對于LVEF 保留的患者也可使用特征追蹤CMR 以監(jiān)測AL-CA 患者左心室心肌異常變形，且心肌變形與冠狀動脈微血管功能障礙有關(guān)。

2.5 心力衰竭與心肌梗死 陳軍紅等[16]比較了磁共振延遲增強顯像（delayed enhancement MRI，DEMRI）與小劑量多巴酚丁胺負荷斑點追蹤超聲（low dose dobutamine stress speckling tracking echocardiography，LDDS-STE）評價陳舊性心肌梗死患者存活心肌的敏感度和特異度。研究選取30 例陳舊性心肌梗死患者于接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）前進行CMR、LDDS-STE 及超聲心動圖檢查。術(shù)后復查超聲心動圖，以室壁運動分數(shù)改善作為判斷存活心肌的“金標準”。結(jié)果顯示，DEMRI 與LDDS-STE 均可識別陳舊性心肌梗死患者的存活心??；而DE-MRI 具有相對更高的準確性和重復性，可作為預測PCI 的療效和制訂治療策略的重要依據(jù)。

鑒于LGE 不適用于腎功能不全患者，Cui 等[17]評估了無對比MRI（初始T1 mapping）檢測近期心肌梗死的靈敏度和特異度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)初始T1 mapping 與LGE 評估的心肌梗死面積和透壁程度具有較好的相關(guān)性。初始T1 mapping 是LGE 的可行替代方法，可用于評估不能接受釓對比劑患者的心肌梗死部位、范圍及透壁程度，對于減少腎源性系統(tǒng)性硬化、減少檢查費用及掃描時間具有重要意義。

3 心臟相關(guān)參數(shù)的參考范圍

心血管系統(tǒng)形態(tài)學的參考值至關(guān)重要，因其可幫助判斷心臟結(jié)構(gòu)的臨床異常和評估心臟的損傷程度。近年來，CMR 因具有良好的準確度和可重復性而廣泛用于測量心臟結(jié)構(gòu)。

Li 等[18]提供了SSFP CMR 3.0T 左、右心房大小及相位功能的參考值。該研究招募了無心血管危險因素的健康中國受試者135 名，并應(yīng)用3.0T 掃描儀通過穩(wěn)態(tài)自由進動（SSFP）序列的短軸和長軸切面對所有受試者的左心房和右心房進行成像、測量尺寸和功能參數(shù)，進一步探討LA 相關(guān)參數(shù)的年齡和性別差異。通過短軸（short axis，SAX）和面積長度方法提供了心房徑線、體積和射血分數(shù)（EF）的正常參考值。面積長度法所得體積和EF 與SAX 方法得到的結(jié)果相關(guān)性較好，但前者顯著低估了左心房和右心房體積，并且高估了左心房EF（包括總EF、反映心房導管功能的導管EF 和反映心房泵功能的助推EF）。男性心房徑線和體積均較女性大；但對體表面積標準化后，女性的心房直徑指數(shù)略大于男性，體積指數(shù)與男性相似。導管EF 和總EF 存在性別差異。大多數(shù)心房參數(shù)均與年齡相關(guān)。

2018年發(fā)表的一項多中心研究得出中國健康人群心血管MR 特征追蹤評估心肌變形的正常值[19]。該研究共招募150 名健康志愿者（男、女各75 例，年齡18～82 歲），結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性左心室縱向應(yīng)力（left ventricular longitudinal strain，LV Ell）和左心室周向應(yīng)力（left ventricular circumferential strain，LV Ecc）高于男性（P＜0.05）。左心房縱向應(yīng)力（left atrial longitudinal strain，LA Ell）、左心房周向應(yīng)力（left atrial circumferential strain，LA Ecc）和LV Ecc 隨年齡增長而下降，而左心室徑向應(yīng)力（left ventricular radial strain，LV Err）隨年齡增長而增加（P＜0.05）。總之，中國健康受試者左心室周向和縱向應(yīng)變存在明顯的分布模式。這些應(yīng)變分布模式可為進一步研究不同類型的心肌疾病提供參考。

4 結(jié)束語

2017—2018年國內(nèi)專家在心血管MRI 方面取得了一系列重要研究成果，進一步凸顯了MRI 心臟疾病中的作用，尤其在心血管疾病預后與危險分層方面具有重要的指導意義。此外，新近涌現(xiàn)的一批新興技術(shù)（T1 mapping 及ECV、特征追蹤等）也有了顯著的進展，進一步豐富與拓寬了MRI 在心血管疾病中的應(yīng)用范圍。