朱鳳亞，江泰君，湯莉潔，劉正康，吳 曦

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome，CFS)是以不明原因引起的反復(fù)或持續(xù)發(fā)作6個(gè)月及以上的慢性疲勞為典型表現(xiàn)，或伴隨低熱、頭痛、咽痛、淋巴結(jié)痛、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛、睡眠障礙、焦慮、抑郁等多種軀體及精神神經(jīng)癥狀為特征的臨床綜合征[1-2]。CFS估計(jì)在全球的患病率為0.8%～3.5%，發(fā)病率約為0.4%～1%，男女發(fā)病比例約1∶6，青少年也有不同程度的發(fā)病[3-4]。大量研究發(fā)現(xiàn)，CFS 發(fā)病與機(jī)體免疫異常關(guān)系密切，而CFS免疫異常的相關(guān)證據(jù)表明，潛在的病理機(jī)制可能是由于腸道生態(tài)失調(diào)[5]。針灸可有效改善CFS癥狀，但發(fā)病機(jī)制尚不明確，已有研究開始從腸道菌群出發(fā)探索與CFS免疫功能異常的相關(guān)機(jī)制。本文概述CFS、腸道菌群和免疫功能的相互關(guān)系以及針灸的調(diào)控作用，并進(jìn)一步提出針灸調(diào)控CFS腸道菌群，從而改善機(jī)體免疫功能穩(wěn)態(tài)的可能機(jī)制。

1 CFS與腸道菌群的作用機(jī)制

1.1 CFS存在腸道菌群結(jié)構(gòu)及功能紊亂

在宿主-菌群共生關(guān)系中，腸道菌群通過與機(jī)體物質(zhì)交換及代謝維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，在維護(hù)機(jī)體健康和疾病發(fā)生發(fā)展中意義重大。研究顯示，CFS發(fā)病可能與腸道菌群失調(diào)有關(guān)。Butt H[6]等首次提出CFS患者與健康人相比糞便微生物群改變的證據(jù)，Sheedy JR[7]等做了相同分析，2項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生D-乳酸的腸球菌和鏈球菌在CFS患者中的比例明顯升高，雙歧桿菌水平明顯降低；而在厭氧菌中，普氏菌作為一個(gè)細(xì)菌屬，其比例高于健康者。Fremont[8]等使用高通量16S rRNA基因測序觀察來自比利時(shí)和挪威的CFS患者，發(fā)現(xiàn)腸道微生物群中特定改變的存在，腸道菌群多樣性減少。近年來相關(guān)研究進(jìn)一步對(duì)菌群進(jìn)行靶向定性和定量分析，對(duì)CFS患者糞便進(jìn)行菌群多樣性及豐度測定，作為腸道厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門四大菌門，CFS患者厚壁菌門豐度明顯降低，放線菌門中的雙歧桿菌明顯下降，而變形菌門豐度增加至正常值的2倍，擬桿菌門變化則不明顯[9]。此結(jié)果在另1項(xiàng)對(duì)患有CFS的雙胞胎進(jìn)行菌落測定的研究中得到驗(yàn)證[10]。Shukla SK[11]等觀察到，在CFS患者血液中擬桿菌門相對(duì)豐度較低且厚壁菌門的相對(duì)豐度高；反之在糞便樣本中，擬桿菌門的相對(duì)豐度更高而厚壁菌門的豐度更低，說明腸道菌群中擬桿菌門-厚壁菌門的豐度比例失衡。此外，CFS患者在運(yùn)動(dòng)后的48 h內(nèi)血液中芽孢桿菌的相對(duì)豐度顯著增加。以上證據(jù)表明，腸道菌群失調(diào)可能是引起CFS發(fā)病的重要機(jī)制之一。

1.2 針灸對(duì)CFS腸道菌群的調(diào)節(jié)作用

已有研究表明，腸道菌群生態(tài)失衡會(huì)導(dǎo)致諸多疾病的發(fā)生，主要包括內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、炎癥性腸病、自身免疫性疾病及肥胖、腫瘤、癌癥等[12]。目前，針灸對(duì)腸道菌群的研究主要集中在兩方面，一是調(diào)整腸道菌群的數(shù)量和比例，以恢復(fù)其穩(wěn)定性；二是通過促進(jìn)腸道菌群和腦-腸軸(腦-腸肽)之間的相互作用改善胃腸動(dòng)力障礙，并通過降低促炎細(xì)胞因子的水平抑制炎癥反應(yīng)，從而改善腸黏膜屏障功能[13]。譬如單純性肥胖患者存在體內(nèi)腸道微生態(tài)失衡，腸球菌、腸桿菌數(shù)量減少，擬桿菌豐度降低，針灸可有效調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，恢復(fù)機(jī)體微生態(tài)平衡[14]；而對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠腸道微生態(tài)測序發(fā)現(xiàn)，擬桿菌門和變形菌門的細(xì)菌總量下降，厚壁菌門上升，電針可調(diào)節(jié)相應(yīng)菌群數(shù)量趨于正?；疑险{(diào)乳酸桿菌和毛螺桿菌[15]；中藥聯(lián)合針灸天樞穴能有效升高肝硬化患者乳酸桿菌和雙歧桿菌數(shù)量，同時(shí)明顯降低腸球菌和腸桿菌總數(shù)[16]，提示針灸可作用于不同穴位有效調(diào)節(jié)腸道菌群功能和結(jié)構(gòu)，改善菌群豐度比例和多樣性[17]。相關(guān)研究表明，CFS也存在腸道黏膜破壞，黏膜通透性增加引起菌群紊亂。成澤東[18-19]通過細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)CFS模型大鼠腸道菌群定量檢測后發(fā)現(xiàn)，腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、腸球菌的含量降低，溫和灸神闕、關(guān)元可有效升高腸道中雙歧桿菌、乳酸桿菌2種厭氧菌及大腸桿菌、腸球菌2種需氧菌的菌群數(shù)量, 調(diào)整腸道菌群失調(diào)。綜上所述，針灸對(duì)腸道菌群包括對(duì)CFS腸道菌群有明顯的治療和調(diào)節(jié)作用，但針灸如何在平衡腸道微生態(tài)中發(fā)揮治療CFS的作用機(jī)制值得進(jìn)一步挖掘。

2 CFS與機(jī)體免疫系統(tǒng)相關(guān)機(jī)制

2.1 CFS存在免疫功能異常

免疫系統(tǒng)作為機(jī)體重要的防御、監(jiān)視和調(diào)控系統(tǒng)，具有識(shí)別和排除抗原性異物、與機(jī)體其他系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)共同維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和生理平衡的功能[20]。研究證實(shí)，CFS存在自身免疫功能失調(diào)，包括B細(xì)胞和T細(xì)胞表型以及自然殺傷細(xì)胞毒活性(natural killer cytotoxic activity，NKCC)的降低，促炎性細(xì)胞因子和免疫球蛋白水平的變化[21]。

2.2 針灸對(duì)CFS免疫功能的調(diào)控機(jī)制

2.2.1 針灸對(duì)Th 1 / Th 2的調(diào)節(jié) T淋巴細(xì)胞作為適應(yīng)性免疫應(yīng)答的組成部分，在參與機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能中發(fā)揮作用，輔助性T細(xì)胞(簡稱Th細(xì)胞)是促進(jìn)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞亞群, 既能協(xié)助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體, 又能促進(jìn)其他T細(xì)胞的分化成熟，對(duì)機(jī)體特異性免疫和非特異性免疫均具有重要調(diào)節(jié)作用。Th 1細(xì)胞和Th 2細(xì)胞作為Th細(xì)胞主要的2個(gè)亞群，二者分別介導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，γ-干擾素/白介素-4(IFN-γ/IL-4)水平直接反映Th 1/Th 2之間的動(dòng)態(tài)平衡。CFS模型大鼠血清中IFN-γ含量及IFN-γ/IL-4比值降低，說明CFS模型大鼠免疫功能由Th 1向Th 2偏離，細(xì)胞免疫功能降低[22]，針刺百會(huì)、關(guān)元、足三里后血清IFN-γ含量升高，IFN-γ/IL-4比值上升，從而調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞 Th 1 / Th 2失衡。T細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子T-bet和GATA-3被認(rèn)為是影響Th 1 / Th 2分化的關(guān)鍵因素[23]，能客觀評(píng)定Th 1 / Th 2免疫平衡狀態(tài)，進(jìn)一步對(duì)Th 1/Th 2極化狀態(tài)分析后發(fā)現(xiàn)[24]，模型組大鼠血漿T-bet基因的表達(dá)水平升高，而GATA-3基因表達(dá)水平降低，針刺能降低血漿T-bet表達(dá)，升高GATA-3表達(dá)，調(diào)節(jié)T- bet / GATA-3比值，由此表明Th 1 / Th 2失衡能夠?qū)е翪FS免疫功能失調(diào)。

2.2.2 針刺對(duì)NKCC的調(diào)控作用 自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)作為抵御病原體入侵的第一道防線，在機(jī)體適應(yīng)性免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用。大量研究證實(shí)，CFS患者存在NKCC顯著降低。NK細(xì)胞主要包含CD56brightCD16dim/-NK細(xì)胞和CD56dimCD16+NK細(xì)胞2個(gè)亞型，前者主要是具有有效細(xì)胞因子產(chǎn)生的免疫監(jiān)視細(xì)胞，而后者主要具有細(xì)胞毒性參與感染、腫瘤或免疫缺陷[25]。Nguyen T[26]等報(bào)道了CD56brightCD16dim/-NK細(xì)胞上的瞬時(shí)受體電位3(TRPM3)在CFS中的活性和功能受損，導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存中Ca2+濃度發(fā)生變化，反過來可改變NK細(xì)胞的激活閾值，繼而影響NKCC。Trotta R等[27]報(bào)道了升高的轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)抑制蛋白Smad3磷酸化，從而降低CD16+介導(dǎo)的NKCC，主要通過抑制IFN-γ和正向調(diào)節(jié)因子T-bet的產(chǎn)生，并降低顆粒酶A、顆粒酶B蛋白和mRNA的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)。通過細(xì)胞程序性死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1, PD-L1)單克隆抗體特異性阻斷PD-L1，可促進(jìn)IFN-γ、IL-2分泌，進(jìn)而增強(qiáng)NK細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷活力[28]。徐福蘭等[29]通過針刺結(jié)合耳穴貼壓的方法治療肝郁脾虛型 CFS 患者，其疲勞情況、抑郁癥狀、健康狀況均有改善，并能提升患者的NK細(xì)胞活性及IgG表達(dá)水平；夏德鵬[30]采用穴位埋線配合隔姜灸能有效改善脾腎陽虛型CFS患者NK細(xì)胞活性；于茜楠[31]運(yùn)用電針同樣改善CFS模型大鼠的行為學(xué)表現(xiàn)及其NKCC。以上研究證明，NKCC與機(jī)體免疫功能關(guān)系密切，其殺傷活性的降低可能是引起CFS免疫異常的關(guān)鍵原因之一，而針刺可有效提高NKCC，進(jìn)一步恢復(fù)機(jī)體免疫功能，改善CFS癥狀。

2.2.3 針灸對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié) 細(xì)胞因子(cytokine，CK)是由白細(xì)胞和非免疫細(xì)胞共同誘導(dǎo)的免疫系統(tǒng)蛋白介體，它們?cè)诟腥竞脱装Y中共同協(xié)調(diào)機(jī)體免疫應(yīng)答，人體細(xì)胞因子水平出現(xiàn)異常易引起炎癥反應(yīng)[32]，從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生特點(diǎn)與CFS的癥狀十分相似[33]。Montoya JG等[34]對(duì)患者血清細(xì)胞因子檢測后發(fā)現(xiàn)，有17種細(xì)胞因子與CFS的嚴(yán)重程度有關(guān)，包括CCL11、CXCL1、CXCL10、IFN-γ、IL-4、IL-5、IL- 7、IL-12p70、IL-13、IL-17、Leptin、G-CSF、GM-CSF、LIF、NGF、SCF和TGF-α，其中有13種促炎性因子水平升高，有8種細(xì)胞因子與疲勞持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。Hornig M等[35]采用相同技術(shù)對(duì)病程持續(xù)3年以上(長期組)和3年以下(短期組)的CFS患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)短期組51種細(xì)胞因子中有28種表達(dá)上調(diào)，但長期組水平正常或低于正常水平。2個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，細(xì)胞因子水平的異常與疲勞程度之間是否存在因果關(guān)系尚有爭議。進(jìn)一步研究顯示，在CFS模型大鼠海馬區(qū)IL-1β、IL-6及TNF-α含量顯著升高[36]，艾灸可以顯著下調(diào)海馬促炎性細(xì)胞因子IL-6的表達(dá)，IL-1β、TNF-α含量有下降的趨勢，并抑制海馬小膠質(zhì)細(xì)胞的活性，提示艾灸可以緩解CFS大鼠腦內(nèi)炎癥反應(yīng)。在患者外周血中同樣檢測到IL-4、IL-6、IL-10、IFN -γ、TNF -α和新蝶呤水平升高[37-39]。安貴霞、鄭盛惠等[40-41]發(fā)現(xiàn)，針刺可有效上調(diào)血清IL-2、TNF-α 和IFN-γ 水平，表明CFS發(fā)病可能與細(xì)胞因子水平異常引起的機(jī)體免疫功能紊亂有關(guān)，針灸通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平可改善CFS免疫功能，繼而達(dá)到治療目的。

2.2.4 針灸對(duì)免疫球蛋白的調(diào)節(jié) 此外，CFS存在免疫球蛋白降低，Ig A、Ig M、Ig G對(duì)宿主機(jī)體有防御和抗感染作用。C3、C4作為補(bǔ)體系統(tǒng)中主要的特異性效應(yīng)因子，在介導(dǎo)機(jī)體免疫、維持免疫功能穩(wěn)定中起重要作用[42]。從CFS患者及模型大鼠中均表明，血清Ig A、Ig M、Ig G水平下降[43-44]。成澤東[45]等溫和灸關(guān)元穴能增高血清IgA、IgM、IgG的含量至正常水平，維持免疫功能的穩(wěn)定，其結(jié)果在林玉敏[46]等的研究中進(jìn)一步得到驗(yàn)證，同時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3、C4水平均降低，經(jīng)艾灸氣海、關(guān)元后血清IgA、IgG、補(bǔ)體C4水平均較治療前升高，故推測機(jī)體免疫球蛋白低下也可能是誘發(fā)CFS免疫功能紊亂的原因之一。

3 針灸可通過調(diào)節(jié)腸道菌群來改善CFS免疫功能

腸道菌群的功能結(jié)構(gòu)及正常代謝在平衡腸道內(nèi)環(huán)境及介導(dǎo)宿主機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用，而這種平衡機(jī)制主要體現(xiàn)在通過腸黏膜通透性限制細(xì)菌流動(dòng)和防止炎癥反應(yīng)[47]。證據(jù)表明，腸道菌群通過代謝免疫刺激物使腸黏膜上皮細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，從而維持腸道免疫系統(tǒng)的正常生理功能。反之，通過腸道免疫功能控制細(xì)菌過度外流，進(jìn)而維持機(jī)體免疫應(yīng)答。其發(fā)揮作用的過程分兩步，首先控制腸道細(xì)菌和腸上皮細(xì)胞表面之間的直接接觸，進(jìn)而通過控制細(xì)菌穿過腸黏膜，一方面確保腸道菌群為宿主提供營養(yǎng)物質(zhì)，另一方面維持腸黏膜內(nèi)外細(xì)菌的穩(wěn)定性[48]，故腸道菌群與機(jī)體免疫功能關(guān)系密切。腸道微生物群受到干擾引起菌落生態(tài)失調(diào)可導(dǎo)致慢性炎癥性疾病，譬如大腸桿菌分泌的革蘭氏陰性菌脂多糖(LPS)在外周血單核細(xì)胞中產(chǎn)生NF-κB依賴性細(xì)胞因子，通過識(shí)別和激活TLR4復(fù)合物負(fù)責(zé)免疫信號(hào)傳導(dǎo)[49]，CFS患者NF-κB水平升高并增加自身反應(yīng)性B細(xì)胞的存活[50]，伴隨B細(xì)胞活化因子(BAFF)上調(diào)，BAFF調(diào)節(jié)B細(xì)胞的發(fā)育存活及耐受性，在CFS患者中BAFF水平升高，受TNF因子的刺激介導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生大量IL-10引起機(jī)體免疫反應(yīng)[51]。活化的NF-κB刺激TNF-α和IL-1β的轉(zhuǎn)錄，從而導(dǎo)致炎癥信號(hào)的擴(kuò)增[52]，TNF-α和IL-1β通過激活NF-κB引起腸內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加并破壞內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接，使LPS移位至腸系膜淋巴結(jié)，大量釋放內(nèi)毒素導(dǎo)致免疫炎癥反應(yīng)[53-54]。此外，CFS患者腸道通透性增加引起對(duì)LPS的免疫應(yīng)答，血清LPS中IgA水平明顯升高[55]。進(jìn)一步證據(jù)顯示，CFS伴隨革蘭氏陰性腸桿菌通過腸壁的內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)增加，表現(xiàn)為血清IgM和IgA的過度釋放，說明腸黏膜屏障受損，腸道通透性增加或腸道滲漏引起菌群移位，進(jìn)而引起CFS免疫異常。故基于上述內(nèi)容表明，CFS、腸道菌群與機(jī)體免疫功能關(guān)系密切，鑒于針灸對(duì)三者的良性調(diào)節(jié)作用，提出針灸可通過調(diào)節(jié)腸道菌群來改善CFS免疫功能的作用機(jī)制。

4 結(jié)語及展望

微生物多樣性在腸道中確保微生物群產(chǎn)生一致免疫調(diào)節(jié)作用能力的穩(wěn)健性，宿主通過免疫系統(tǒng)抵擋病原體的入侵，腸道菌群在調(diào)節(jié)和平衡機(jī)體免疫功能中起重要作用[47]。前文詳細(xì)概述了CFS存在腸道微生態(tài)失衡，具體表現(xiàn)為腸道黏膜屏障破環(huán)使腸黏膜通透性增加，加快菌群腸內(nèi)外流動(dòng)引起菌群失調(diào)，而針灸可通過改善腸道菌群豐度和多樣性調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂。CFS存在Th 1/Th 2失衡、NKCC降低、炎癥細(xì)胞因子表達(dá)異常、免疫球蛋白低下，這可能是CFS免疫異常的重要機(jī)制，針灸調(diào)節(jié)CFS免疫功能已經(jīng)得到研究證實(shí)。菌群多樣性和豐度發(fā)生改變可導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答異常。因此，通過對(duì)CFS、腸道菌群及免疫功能三者的關(guān)聯(lián)性以及針灸對(duì)CFS、腸道菌群和機(jī)體免疫系統(tǒng)的良性調(diào)節(jié)作用推測，針灸可通過改善腸道黏膜屏障調(diào)控腸道菌群內(nèi)外平衡，從而維持CFS機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)以達(dá)到治療目的。

但目前對(duì)針灸是如何通過調(diào)節(jié)腸道菌群以改善CFS免疫穩(wěn)態(tài)的研究較少。據(jù)相關(guān)研究，LPS可直接刺激單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生新喋呤，新蝶呤的產(chǎn)生和免疫細(xì)胞的活化直接相關(guān)，是反映其細(xì)胞活化的靈敏指標(biāo)[56]。進(jìn)一步研究表明，LPS代謝水平是腸道損傷的關(guān)鍵炎性標(biāo)志[57]，LPS也可刺激大腦區(qū)域促炎細(xì)胞因子的釋放并產(chǎn)生疾病行為，其致病機(jī)制是LPS通過激活單核吞噬受體，使其釋放TNF-α、IL-1β、IL-6等細(xì)胞因子誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)[58-59]。楊玉琳[60]通過針刺可降低LPS誘導(dǎo)的慢性炎癥性疼痛TNF-α的表達(dá)，高燕[61]對(duì)LPS致炎大鼠肺等各臟器免疫物質(zhì)檢測后發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-2、TGF-β含量在不同臟器間有明顯差異性，其中脾臟、胸腺TNF-a含量最高，艾灸肺俞穴可雙向調(diào)節(jié)各炎癥細(xì)胞因子水平，從而減輕LPS致炎大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)受抑制現(xiàn)象。故本文提出腸道菌群紊亂-LPS過度釋放-巨噬細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子可能是CFS免疫異常的中心樞紐，LPS代謝刺激免疫炎性細(xì)胞因子可能是CFS免疫異常的重要環(huán)節(jié)。從CFS與宿主-腸道菌群-免疫的共生關(guān)系出發(fā)，探索針灸調(diào)節(jié)腸道菌群生態(tài)失衡，改善腸黏膜通透性，進(jìn)而抑制LPS過度釋放，調(diào)控巨噬細(xì)胞過度刺激免疫炎癥細(xì)胞因子，最終改善CFS免疫異常的重要機(jī)制意義重大，利用宏基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、現(xiàn)代生物信息學(xué)等技術(shù)進(jìn)一步探討針灸治療CFS多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的效應(yīng)機(jī)制。