中國心胸血管麻醉學會，中華醫(yī)學會麻醉學分會，中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會呼吸病學分會，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會

體外膜肺氧合（ECMO）作為一種重要的體外生命支持技術(shù)，臨床上主要用于心臟功能不全和（或）呼吸功能不全的支持，目前已經(jīng)成為治療難以控制的嚴重心力衰竭和呼吸衰竭的關(guān)鍵技術(shù)[1-2]。20 世紀60 年代ECMO 于國外開始應(yīng)用于臨床，20 世紀末國內(nèi)臨床上成功開展ECMO。隨著ECMO 的發(fā)展和演變，現(xiàn)今ECMO 的適應(yīng)證更加廣泛，已在心臟外科手術(shù)、暴發(fā)性心肌炎、心肌梗死、心臟驟停、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及心肺器官移植等多個領(lǐng)域開展，并取得了一定的效果[3-4]。近年來國內(nèi)外已經(jīng)相繼發(fā)布了ECMO 技術(shù)方面和單項疾病應(yīng)用的專家共識和指南[5-7]。然而隨著ECMO 的跨學科應(yīng)用，治療領(lǐng)域不同，涉及的各專業(yè)臨床醫(yī)護人員掌握ECMO 的水平差異較大，醫(yī)護人員必須嚴格掌握ECMO 在不同情況下的適應(yīng)證及應(yīng)用方法；而現(xiàn)有的ECMO 相關(guān)研究主要以回顧性隊列研究和病例報道為主。為此，由中國心胸血管麻醉學會牽頭組織多學科專家，參考國內(nèi)外相關(guān)疾病診療專家共識和指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國ECMO 臨床實踐，對ECMO 應(yīng)用流程和管理，ECMO 的心臟外科應(yīng)用、救治暴發(fā)性心肌炎、心臟驟停、心肌梗死合并心原性休克、ARDS、肺移植，以及ECMO 期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理等方面，綜合制定專家共識，供國內(nèi)相關(guān)從業(yè)人員參考。

1 ECMO 概述

1.1 ECMO 工作原理和類型

ECMO 工作原理是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合和二氧化碳排除后再用離心泵將血液注入體內(nèi)，承擔氣體交換和血液循環(huán)功能。

按照血液回輸?shù)耐緩讲煌?，通常ECMO 有兩種類型：從靜脈系統(tǒng)引出動脈回輸為VA-ECMO；從靜脈引出又注入靜脈為VV-ECMO。前者同時具有循環(huán)和呼吸輔助功能；后者僅具有呼吸輔助功能[8-9]。

插管方式分經(jīng)皮穿刺和手術(shù)切開兩種插管技術(shù)[10-11]。需結(jié)合病情和ECMO 技術(shù)經(jīng)驗進行操作；如果條件允許，建議插管前采用超聲評估血管，引導插管，減少插管并發(fā)癥。

1.2 ECMO 在循環(huán)領(lǐng)域的應(yīng)用

VA-ECMO 是各種急性雙心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者的首選治療方法，也是心臟驟?；颊叩膿尵刃暂o助治療手段[12]。主要適應(yīng)證包括：（1）各種原因（包括急性心肌梗死、心臟外科術(shù)后、暴發(fā)性心肌炎、心臟介入治療突發(fā)事件、等待心臟移植、長期慢性心力衰竭患者急性失代償、藥物中毒、溺水以及凍傷等）引起的心臟驟?；蛐脑孕菘?。（2）急性右心功能衰竭：急性大面積肺栓塞、心臟移植術(shù)后合并右心功能不全、接受左心室輔助裝置出現(xiàn)急性右心衰竭、嚴重呼吸衰竭引發(fā)的急性肺原性心臟病。（3）頑固性室性心律失常。

1.3 ECMO 在呼吸領(lǐng)域的應(yīng)用

VV-ECMO 是各種原因所致的急性呼吸衰竭患者的首選治療方法[13]。主要適應(yīng)證包括：ARDS 患者、肺移植患者、支氣管哮喘、肺栓塞、大氣道阻塞、慢性阻塞性肺疾病等原因引起的嚴重急性呼吸衰竭。

1.4 ECMO 的運行及管理

1.4.1 凝血功能管理

ECMO 輔助時必需使用抗凝措施以預防血栓形成，肝素是ECMO 運行期間最常用的抗凝劑。通常在ECMO 插管前先首次給予肝素100 U/kg，使得激活凝血時間（ACT）維持在140～220 s 范圍內(nèi)。運行過程中持續(xù)泵注肝素，維持適當?shù)腁CT 水平，并結(jié)合活化部分凝血酶原時間、抗-凝血因子Xa、血栓彈力圖測定結(jié)果以及患者病情等綜合判斷所需的抗凝強度，在血栓栓塞風險與出血并發(fā)癥之間進行適宜平衡。在ECMO 輔助過程中還需要維持機體適當?shù)哪δ埽乐拱l(fā)生出血，保持血小板數(shù)目≥50×109/L，如有必要及時補充凝血物質(zhì)。

1.4.2 血氣管理

定時監(jiān)測動脈血氣，保持動脈二氧化碳分壓在40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；持續(xù)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度，以維持在70%～75%為宜。VA-ECMO動脈氧飽和度維持在95%以上，VV-ECMO 穩(wěn)定狀態(tài)下動脈血氧飽和度一般保持在85%～90%之間。

1.4.3 通氣設(shè)置

運行過程中采取保護性肺通氣策略[平臺壓＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；呼氣末正壓5～15 cmH2O；吸入氧濃度＜50%；呼吸頻率小于10次/min 和總潮氣量＜100 ml]。ECMO 通氣：血流比=1:1.5～2.0，維持二氧化碳分壓35～45 mmHg，氧分壓200 mmHg 左右。對于ARDS 患者需采用更嚴格的保護性肺通氣策略，詳見分論章節(jié)。

1.4.4 流量管理

VA-ECMO 直接影響動脈血壓和全身各臟器的灌注，既要滿足全身其他器官的有效灌注，又要盡可能的減輕心臟的負荷。輔助過程中有必要維持較低劑量的正性肌力藥物，維持必要的左心室射血功能有利于心臟功能恢復。VV-ECMO 輔助流量應(yīng)控制在能夠保證全部的氧供和二氧化碳排出，并盡可能將再循環(huán)降至最低。通過調(diào)節(jié)血流量保持適當?shù)难獕阂约昂线m的動靜脈氧飽和度。

1.4.5 血流動力學管理

運行過程中，目標血壓設(shè)定應(yīng)結(jié)合患者組織、器官灌注和氧代謝情況，滿足患者重要臟器血供需求。根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓情況以及全身狀況，建議將平均動脈壓維持在50～90 mmHg，對于既往有高血壓病史者，可適當維持較高血壓。監(jiān)測中心靜脈壓，保持其處于較低水平。針對特殊情況，可以聯(lián)合主動脈球囊反搏及左心房減壓等技術(shù)。

1.4.6 容量管理

應(yīng)結(jié)合患者心功能狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)和組織灌注情況等因素綜合考慮，進行容量管理。嚴格限制液體入量，并積極處理容量超負荷已成為ECMO 管理主要內(nèi)容。VA-ECMO 維持容量相對較欠，滿足ECMO 引流，盡量降低心臟前后負荷，減輕靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓，改善臟器灌注；VV-ECMO，在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，維持液體負平衡，有利于減輕肺臟滲出，改善預后。必要時聯(lián)用持續(xù)性腎替代治療。

1.4.7 其他

ECMO 運行期間還需注意：（1）護理：基礎(chǔ)日常護理非常重要，包括黏膜、皮膚和氣道護理，并保持安靜的環(huán)境。（2）抗感染：ECMO 治療期間感染是常見并發(fā)癥之一[14]，應(yīng)當做好院內(nèi)感染防控，結(jié)合感染情況合理選用抗生素，必要時進行血培養(yǎng)。（3）營養(yǎng)支持：為了維持臟器基本功能，促進病情恢復，應(yīng)當重視營養(yǎng)支持。（4）保護腎功能：維持腎臟良好的灌注，必要時給予小劑量利尿劑，以維持足夠的尿量。

1.5 撤機

1.5.1 撤機標準

VA-ECMO 的撤機標準：（1）心臟功能恢復良好，ECMO 流量減至原流量的1/3 或低于1.5 L/min 時，較少的血管活性藥物能夠維持滿意的循環(huán)；（2）心臟功能評估：超聲心動圖動態(tài)評估左心室收縮性功能：主動脈速度-時間積分＞10，左心室射血分數(shù)（LVEF）＞30%，右心功能評估良好，心室壁運動協(xié)調(diào)。

VV-ECMO 撤機標準：（1）肺部原發(fā)病、肺功能以及影像學等情況改善；（2）機械通氣：吸入氧濃度＜50%，潮氣量6～8 ml/kg 情況下，氣道峰壓＜30 cmH2O、氣道平臺壓＜25 cmH2O，呼氣末正壓≤10 cmH2O，維持氧合滿意；（3）血氣分析：二氧化碳清除能力、氧合指數(shù)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.5.2 撤機流程

VA-ECMO 撤機有快撤機和慢撤機兩種方式。慢撤機即逐漸減小輔助流量，觀察患者情況，一般需6～24 h；快撤機直接將流量降至最低（1.5 L/min），如患者在低劑量正性肌力藥物作用下維持循環(huán)穩(wěn)定，一般在1～2 h 內(nèi)完成。VV-ECMO 當流量僅為起始流量的20%～30%時，先停止向膜肺供氣，繼續(xù)轉(zhuǎn)流，監(jiān)測靜脈氧飽和度，循環(huán)穩(wěn)定后即可撤機。

由于在ECMO 撤機過程中流量較低，血流緩慢，為避免血栓形成，應(yīng)當調(diào)整肝素的用量，觀察臨床出血情況和ACT。

1.6 知情同意制度

在ECMO 治療期間需嚴格落實知情同意制度。實施ECMO 前，應(yīng)當詳細告知患者家屬ECMO 治療目的，ECMO 治療期間可能發(fā)生的并發(fā)癥和處理措施，以及相關(guān)治療費用等，并簽署知情同意書。在ECMO 運行期間及撤機前也應(yīng)注意醫(yī)患溝通，及時告知病情變化。對于放棄治療的決策，需進行充分醫(yī)患溝通，征得同意并簽署知情同意書。

1.7 ECMO 應(yīng)用后監(jiān)測和隨訪制度

在完成每例ECMO 應(yīng)用后，按規(guī)定進行隨訪、記錄、保留并及時上報相關(guān)病例數(shù)據(jù)信息，接受各級質(zhì)控中心對ECMO 技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量管理。

1.8 ECMO 團隊構(gòu)建

由于ECMO 技術(shù)的臨床應(yīng)用，涉及醫(yī)院多個部門、多個專科，必須構(gòu)建ECMO 多學科團隊，具備共同協(xié)作、快速反應(yīng)和良好專業(yè)的能力[15]。專業(yè)成員包括：麻醉科、體外循環(huán)科、重癥監(jiān)護室（ICU）、心臟及血管外科、心血管內(nèi)科、呼吸科、急診科、腎內(nèi)科、影像科、營養(yǎng)科、神經(jīng)內(nèi)科等專科醫(yī)護人員。

2 ECMO 的臨床應(yīng)用

2.1 心臟外科術(shù)后患者ECMO 支持治療

心臟外科術(shù)后ECMO 循環(huán)支持的目的在于保障全身有效的血液灌注，作為對病變心臟的有效輔助方法，為心臟的進一步診治恢復贏得寶貴時間[16]。

2.1.1 心臟外科術(shù)后ECMO 支持治療適應(yīng)證

（1）心臟外科術(shù)后心原性休克的治療；（2）心臟移植后嚴重供體器官功能衰竭的治療；（3）心力衰竭終末期安裝心室輔助裝置或心臟移植的過渡治療；（4）左心室輔助裝置后右心衰竭的預防治療。

2.1.2 心臟外科術(shù)后ECMO 支持治療的禁忌證

絕對禁忌證：（1）惡性腫瘤；（2）不可復性腦損傷以及嚴重的不可逆性多臟器損害。相對禁忌證：（1）心臟術(shù)后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者；（2）心肺復蘇時間超過30 min 者。

2.1.3 心臟外科術(shù)后ECMO 運行的管理

選用VA-ECMO 循環(huán)及呼吸支持模式。ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO 初期。成人ECMO平均動脈壓不宜太高，維持在50～60 mmHg 即可?；旌响o脈血氧飽和度＞65%、脈搏血氧飽和度＞95%。乳酸＜2 mmol/L 或逐漸下降，提示組織灌注良好。

容量管理：維持中心靜脈壓低于8 mmHg，左心房壓低于10 mmHg 較為理想。中心靜脈壓過高可用利尿劑增加尿量，也可用腎替代治療加速液體的排出。對于嚴重左心功能不全患者，經(jīng)左心房放置引流管，可有效降低左心室前負荷，使左心室得到充分休息。在此期間常常因發(fā)熱、利尿、腎替代治療排除水分過多、酸堿失衡等因素，需要監(jiān)測血氣分析和血流動力學，調(diào)整內(nèi)環(huán)境平衡，對容量管理也是非常關(guān)鍵的。

藥物調(diào)整：ECMO 啟動后逐漸降低正性肌力藥物用量至維持量水平，保持心臟一定的興奮性，并讓心臟得到充分的休息。

抗凝管理：心臟外科手術(shù)后難以脫離體外循環(huán)機患者開始ECMO 支持時，可使用全量魚精蛋白中和肝素。術(shù)后密切觀察患者胸腔、縱隔引流、滲血和出血量等情況。術(shù)后24 h 逐漸增加肝素的入量。間隔2～3 h 測定凝血功能，及時調(diào)整肝素用量。根據(jù)凝血功能監(jiān)測結(jié)果，選擇不同的治療措施，包括藥物和血液制品。

呼吸管理：包括保證呼吸通暢，避免肺泡痿陷，減少肺泡滲出，避免氧中毒。持續(xù)機械通氣應(yīng)該采用保護性肺通氣策略，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果，綜合評定心肺功能。期間應(yīng)注意避免肺不張和肺部感染。

溫度管理：注意保持體溫在35℃～36℃。溫度過高，機體氧耗增加。溫度過低，易發(fā)生凝血機制和血流動力學的紊亂。

肢體并發(fā)癥：對于股動脈插管患者，插管部位遠端肢體缺血是常見的并發(fā)癥[17]。為了避免發(fā)生，可采用以下方法：（1）比較觀察雙側(cè)肢體情況，如溫度、顏色、周徑等。（2）用適當?shù)墓嘧⒐芄┭o遠端下肢，建立遠端灌注。（3）從肢體遠端的灌注管泵入肝素，減少血栓形成。

在心臟外科術(shù)后ECMO 支持治療的管理中，循環(huán)功能的調(diào)控、凝血功能以及術(shù)后院內(nèi)感染防控是需要重點注意的問題。

2.1.4 心臟外科術(shù)后ECMO 的撤機

脫機前應(yīng)行多學科會診確定脫機時機。脫機標準：（1）ECMO 循環(huán)支持流量為患者正常心輸出量的20%；（2）在停用或小量血管活性藥物的條件下，血流動力學、心臟超聲監(jiān)測及血氣分析指標明顯好轉(zhuǎn)：血流動力學穩(wěn)定，評價動脈壓＞60 mmHg，脈壓＞20 mmHg，中心靜脈壓＜10 mmHg，左心室壓＜12 mmHg，LVEF＞40%，混合靜脈血氧飽和度＞60%，乳酸＜2 mmol/L；（3）無惡性心律失常。脫機時逐步調(diào)整正性肌力和血管活性藥物的劑量，緩慢減少ECMO 的流量，當流量減少至僅為患者血流量的10%時，可考慮停機。

終止指標ECMO 治療期間若出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮終止：（1）不可逆的嚴重腦損傷；（2）其它重要器官功能嚴重衰竭；（3）頑固性出血；（4）心臟功能無任何恢復跡象且無更佳的治療方案；（5）不可控感染。

2.2 成人心肺復蘇的ECMO 治療

體外心肺復蘇是指在病因可逆的前提下，對已使用傳統(tǒng)心肺復蘇不能恢復自主心律或反復心臟驟停而不能維持自主心律的患者，快速實施ECMO 支持治療，提供循環(huán)及氧合支持的方法。2015 年美國心臟病協(xié)會心肺復蘇指南建議：能夠快速實施體外心肺復蘇的醫(yī)療機構(gòu)可以為可逆病因的心臟驟?；颊邔嵤w外心肺復蘇[18]。國內(nèi)體外心肺復蘇已用于臨床，但是不同中心患者出院存活率差異較大，其原因主要與以下因素有關(guān)：患者的選擇、有效的傳統(tǒng)心肺復蘇、高效而安全的體外心肺復蘇以及心臟驟停出現(xiàn)到開始有效ECMO 輔助的間隔時間等，應(yīng)不斷提升該技術(shù)水平。

2.2.1 體外心肺復蘇的適應(yīng)證

目前認同度較高的體外心肺復蘇的適應(yīng)證[19]：（1）年齡18～75 周歲；（2）心臟驟停發(fā)生時有目擊者，并有旁觀者進行傳統(tǒng)心肺復蘇，從患者心臟驟停到開始持續(xù)不間斷高質(zhì)量傳統(tǒng)心肺復蘇開始的時間間隔不超過15 min；（3）導致心臟驟停的病因為心原性、肺栓塞、嚴重低溫、藥物中毒、外傷、ARDS 等可逆病因；（4）傳統(tǒng)心肺復蘇進行20 min 無自主循環(huán)恢復、血流動力學不穩(wěn)定或出現(xiàn)自主循環(huán)恢復但自主心律不能維持；（5）心臟驟?；颊咦鳛槠鞴倬璜I的供體或即將接受器官移植的受體。

2.2.2 體外心肺復蘇的禁忌證

絕對禁忌證：（1）心臟驟停前意識狀態(tài)嚴重受損；（2）多臟器功能障礙；（3）創(chuàng)傷性出血無法控制，消化道大出血，活動性顱內(nèi)出血；（4）左心室血栓；（5）嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全。

相對禁忌證：（1）主動脈夾層伴心包積液；（2）嚴重的周圍動脈疾??；（3）心臟驟停時間已超過60 min。

2.2.3 體外心肺復蘇的實施

醫(yī)療機構(gòu)急救單元應(yīng)確保體外心肺復蘇的設(shè)備耗材能及時使用。如果符合體外心肺復蘇的適應(yīng)證，在實施常規(guī)高質(zhì)量復蘇的同時，快速有效地進行置管和連接ECMO 設(shè)備。

由于體外心肺復蘇的緊急性及復雜性，需要ECMO 團隊的有效配合，實施者能夠迅速建立經(jīng)皮置管或外科切開置管，在預定的程序下進行有效的多學科合作。一般情況下，院外心臟驟停患者到達醫(yī)院后，或發(fā)現(xiàn)院內(nèi)心臟驟停患者，主診醫(yī)師即刻進行傳統(tǒng)心肺復蘇及高級生命支持，同時評估患者進行體外心肺復蘇的指征。如果患者符合體外心肺復蘇的入選標準且無禁忌證，則在有條件的環(huán)境就地進行置管和連接管路，并注意實施場地的院感防控。

置管方法取決于心臟驟停當時的環(huán)境，中心血管或周圍血管均可作為置管血管。為方便置管及評估，建議配備超聲儀器設(shè)備。置管方法首選超聲引導下經(jīng)皮股血管置管。由于股靜脈在心肺復蘇中容易操作，通常選用股靜脈。

2.2.4 ECMO 的轉(zhuǎn)運

體外心肺復蘇患者的啟動不一定在ICU，一旦啟動需要轉(zhuǎn)運到ECMO 中心ICU 繼續(xù)接受治療[20]。故體外心肺復蘇需成立轉(zhuǎn)運團隊。ECMO 轉(zhuǎn)運團隊包括ECMO 管理醫(yī)師、ECMO 置管醫(yī)師、ECMO 治療師（ICU 護師或體外循環(huán)師）、轉(zhuǎn)運護師和轉(zhuǎn)運呼吸治療師。轉(zhuǎn)運前每個成員必須仔細檢查所有設(shè)備，填寫檢查表。轉(zhuǎn)運過程中需固定每個組件，以防止因震動、變速導致管路脫出、機器故障等并發(fā)癥。要求氧合器低置于患者的水平，以降低血泵停轉(zhuǎn)后空氣栓塞的風險。注意環(huán)境溫度和患者的保暖。轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)師、護師、技師及相關(guān)人員應(yīng)各司其職，維持患者適當?shù)耐饧把鹾?，維持血流動力學基本穩(wěn)定，保證患者安全。

有條件可使用集成便攜式ECMO 轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，更加安全方便，且不增加患者病死率[21]。轉(zhuǎn)運ECMO應(yīng)配備應(yīng)急泵或手動控制泵，以防主泵故障或電源故障。還應(yīng)配備不間斷電源，能夠在電源故障時滿足所有設(shè)備的電力需求。ECMO 以外的設(shè)備包括轉(zhuǎn)運呼吸機、輸液泵、氧源、不間斷電源，以及ACT監(jiān)測儀、監(jiān)護儀、除顫儀、便攜式超聲儀、血氣分析儀、動靜脈壓力監(jiān)測設(shè)備等，還需要備用搶救藥物及血液制品等。

2.2.5 體外心肺復蘇的倫理挑戰(zhàn)

將ECMO 引入心肺復蘇可能引發(fā)一些倫理問題。這些問題主要涉及體外心肺復蘇的開始和結(jié)束。雖然體外心肺復蘇相對于傳統(tǒng)心肺復蘇的優(yōu)勢越來越多，但還沒有一個明確的指南來指導治療。通常在體外心肺復蘇前不能判斷它是否有效，但該技術(shù)卻能夠人工支持生命直到結(jié)束[22]。然而，體外心肺復蘇對醫(yī)療機構(gòu)綜合水平、相關(guān)人力資源以及醫(yī)療費用要求高，并不是所有可能獲得潛在益處的患者都能夠平等地接受該技術(shù)救治。需要實施體外心肺復蘇的情況通常非常緊急，患者無法自主決定接受或拒絕該治療，通常由醫(yī)生建議，家屬決定。在體外心肺復蘇使用期間，患者有可能出現(xiàn)不可逆的腦損傷，既不能接受器官移植，又不能恢復意識及生活能力，陷入只能長期依賴體外生命支持的困境[23]。

2.3 暴發(fā)性心肌炎的ECMO 治療

暴發(fā)性心肌炎是一個以心肌受累為主要表現(xiàn)的全身性疾病，其表現(xiàn)形式特殊，突出特點為起病急驟，病情進展迅速，可突發(fā)嚴重心力衰竭、惡性心律失常、心原性休克甚至猝死。根據(jù)暴發(fā)性心肌炎的特點，治療應(yīng)按照“以生命支持為依托的綜合救治方案”進行，對心臟泵功能和循環(huán)的機械支持是此類患者轉(zhuǎn)歸的決定因素[24]。暴發(fā)性心肌炎在ECMO 支持治療下，存活率明顯提高，而且大部分患者經(jīng)5～9 d ECMO 支持治療即可撤離，逐漸痊愈，長期隨訪心功能持續(xù)改善，所以對于血流動力學不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎患者推薦盡早使用ECMO 治療[25-26]。

2.3.1 暴發(fā)性心肌炎ECMO 治療的適應(yīng)證

（1）心臟指數(shù)＜2 L/（m2·min）；LVEF＜40%～45%，左心室短軸縮短率＜26%；（2）動脈血氣分析指標：pH＜7.15、堿剩余＜-5 mmol/L、乳酸＞4.0 mmol/L 且進行性加重，尿量＜0.5 ml/（kg·h），毛細血管再充盈時間＞3 s，中心靜脈氧飽和度＜50%；（3）使用兩種或兩種以上正性肌力藥/血管活性藥物，且大劑量維持下仍存在低血壓，如果以上情況持續(xù)達3 h 以上，需緊急啟動ECMO。（4）出現(xiàn)或反復出現(xiàn)心室顫動、心搏停止或無脈電活動、短陣室性心動過速、三度房室阻滯等嚴重心律失常，經(jīng)抗心律失常藥物、正性肌力藥物或臨時心臟起搏器等處理，仍不能維持有效循環(huán)者；（5）心臟驟停經(jīng)傳統(tǒng)心肺復蘇 15 min 后仍不能維持自主循環(huán)者。

2.3.2 暴發(fā)性心肌炎ECMO 治療的禁忌證

（1）嚴重腦功能障礙或已明確腦死亡者。（2）長時間嚴重代謝性酸中毒，如乳酸＞10 mmol/L 持續(xù)10 h 以上。（3）長時間嚴重多器官功能障礙綜合征。以上對“禁忌證”的規(guī)定，除嚴重腦功能障礙或明確腦死亡者外，其余均非絕對，如多臟器功能不能恢復，病死率極高，且存活者后遺癥多，臨床醫(yī)生需時刻警惕多器官功能障礙綜合征的發(fā)生與發(fā)展，及時建立ECMO。

2.3.3 暴發(fā)性心肌炎ECMO 治療的管理

ECMO 治療管理重點：（1）早期管理（ECMO 第1～2d）治療重點：保證足夠的流量，泵流量約為心排量的60%～80%，穩(wěn)定生命體征，減輕心臟負荷，償還氧債，糾正內(nèi)環(huán)境失衡。逐步減量或停用血管活性藥。維持紅細胞壓積在30%～35%。如果流量不足，可適當補充容量，增加離心泵轉(zhuǎn)速，提高膠體滲透壓至18～20 mmHg。（2）中期管理（ECMO 第3～5 d）治療重點：繼續(xù)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，等待心功能恢復及預防并發(fā)癥發(fā)生。心功能恢復表現(xiàn)為脈壓逐漸增大，心肌酶、心肌損傷標志物、心電圖、超聲心動圖等指標持續(xù)改善。（3）后期管理（ECMO 第6～9 d）治療重點：逐步降低ECMO 流量，增加自體心臟做功。如有左心減壓管，可鉗夾至拔除，適當上調(diào)呼吸機參數(shù)和正性肌力藥物，并評估生命體征、血流動力學及心功能各項指標，為ECMO 撤離作準備。

如果心功能尚無恢復跡象，必須重新評估并制定下一步治療計劃：繼續(xù)ECMO 輔助；改換長期心臟輔助裝置；心臟移植；被迫放棄。不推薦在急性期行心臟移植，因部分患者還有恢復可能。ECMO 支持治療全程需密切觀察臨床表現(xiàn)，生化指標、血氣分析結(jié)果、超聲心動圖表現(xiàn)、炎癥因子，對病情進行動態(tài)觀察，及時調(diào)整治療策略。

預防感染及抗生素應(yīng)用：ECMO 建立時無菌操作，管路為封閉系統(tǒng)，置管創(chuàng)傷小，一般不需大劑量、多種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用，除非臨床情況復雜，休克時間長，機體免疫力明顯抑制者。日常診療及護理中做好手衛(wèi)生，環(huán)境物表的清潔，避免院內(nèi)交叉感染，密切監(jiān)測各項感染指標，如出現(xiàn)感染，應(yīng)遵循抗感染原則對癥處理。

聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)腎臟替代療法：若在有效的ECMO 流量灌注下仍少尿、容量過負荷、腎功衰竭者應(yīng)盡早及時使用，可有效控制出入量；同時為了清除毒性物質(zhì)，最好持續(xù)進行，每天至少8～12 h 或更長，同時起始時引血或終止時回血過程必須緩慢，以免誘發(fā)循環(huán)和心功能衰竭。連續(xù)腎臟替代療法可連接在ECMO 管路上或獨立置管，也可考慮ECMO及連續(xù)腎臟替代療法一體化設(shè)備。

暴發(fā)性心肌炎ECMO 治療的撤機方案：對于暴發(fā)性心肌炎患者關(guān)鍵指征是原發(fā)病緩解、心功能改善。撤機前建議行撤機試驗：先將ECMO 流速降低至基線水平的2/3，繼而降低至1/3，最終降低至最低水平（1～1.5 L/min）。

在撤機試驗過程中，應(yīng)用床旁超聲心動圖監(jiān)測患者心功能情況，如患者LVEF ≥20%，血流速度時間積分≥6，組織多普勒三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期峰值運動速度≥6 cm/s，則可考慮撤離ECMO。如果患者無法完成撤機試驗，可能需考慮應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置或考慮心臟移植等后續(xù)支持手段。

2.4 急性心肌梗死合并心原性休克的ECMO 治療

急性心肌梗死是指急性心肌的缺血性壞死，多在心臟冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生，此時冠狀動脈血供急劇減少或中斷，導致其供血的心肌出現(xiàn)嚴重而持久的缺血甚至壞死。急性心肌梗死所導致的心功能不全是心原性休克最常見原因，占心原性休克病因的80%左右[27]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的早期干預能夠大大降低急性心肌梗死患者的死亡風險、延長患者生存時間，是急性心肌梗死最有效的治療方式。但是對于急性心肌梗死合并心原性休克的持續(xù)嚴重低灌注的患者，短期的循環(huán)輔助支持則是維持生命的必要手段。在眾多的循環(huán)輔助支持設(shè)備中，VA-ECMO 的應(yīng)用在近幾年得到快速發(fā)展[28]。

2.4.1 急性心肌梗死合并心原性休克ECMO 治療的適應(yīng)證

急性心肌梗死合并難治性心原性休克患者，屬于ECMO 的適應(yīng)證：（1）收縮壓小于90 mmHg，心臟指數(shù)＜2.0 L/（m2·min）；（2）同時伴隨終末器官低灌注的表現(xiàn)，例如四肢濕冷，意識狀態(tài)不穩(wěn)定，補液復蘇后收縮壓仍小于90 mmHg，血清乳酸＞2.0 mmol/L 且進行加重，尿量＜30 ml/h；（3）依賴兩種以上的血管活性藥或血管加壓素，主動脈內(nèi)球囊反搏支持不足以維持穩(wěn)定的血流動力學。這些患者只用藥物治療常常難以恢復，應(yīng)考慮行VA-ECMO 治療。

2.4.2 急性心肌梗死ECMO 治療的禁忌證

絕對禁忌證：嚴重不可逆的除心臟外的器官衰竭，影響存活（如嚴重缺氧性腦損害或轉(zhuǎn)移性腫瘤）；不考慮移植或植入長期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭；主動脈夾層等。

相對禁忌證：嚴重凝血障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴重肝損傷；血管條件差（如嚴重外周動脈疾病、過度肥胖、截肢）等。

2.4.3 急性心肌梗死應(yīng)用ECMO 的流程及管理

絕大多數(shù)需要進行ECMO 的急性心肌梗死患者，通常需轉(zhuǎn)入心導管室實施ECMO 聯(lián)合PCI。因病情危重、急需心肺支持的急性心肌梗死患者，甚至在急診室直接實施或者經(jīng)由綠色通道快速進入心導管室實施緊急ECMO（即體外心肺復蘇）和PCI，最大程度簡化流程、搶救患者生命。

在心導管室，ECMO 的穿刺置管主要采用Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動脈-股靜脈來實現(xiàn)。穿刺后需預置Proglide 縫合器，將皮外的Proglide 縫線保留再置管。這樣在ECMO 撤機拔管時只需利用保留的縫線就能第一時間進行縫合止血。

ECMO 聯(lián)合PCI 是救治急性心肌梗死合并難治性心原性休克的高級技術(shù)，技術(shù)和疾病雙方面都對抗凝有特殊要求。其抗凝措施包括：（1）由于PCI 對抗凝的要求高于ECMO，術(shù)中抗凝目標首先應(yīng)滿足PCI 抗凝要求（肝素100 U/kg）；（2）根據(jù)PCI 是否聯(lián)合ECMO，以及ACT 監(jiān)測，決定不同的抗凝要求；如ECMO+PCI 聯(lián)合實施時，術(shù)中抗凝要求ACT 應(yīng)大于350 s；而PCI 后單一ECMO 運行期間，ACT 監(jiān)測則可維持于140～220 s；（3）在急性心肌梗死行PCI 當天，首劑抗血小板藥物，優(yōu)先考慮應(yīng)用起效時間短的替格瑞洛（180 mg）以及阿司匹林（100～300 mg），根據(jù)患者血栓與出血的臨床表現(xiàn)，借助血栓彈力圖動態(tài)評估，對不同藥物敏感度及耐受度來調(diào)整用藥，維持出血-凝血功能的可控性，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

與此同時，紅細胞壓積應(yīng)維持在30%～35%以上，血小板計數(shù)不得低于50～80×109/L。ECMO 實施過程中還應(yīng)根據(jù)患者生命體征積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡。根據(jù)急性心肌梗死患者的不同情況，ECMO流量應(yīng)穩(wěn)定于2.0～4.0 L/min，平均動脈壓穩(wěn)定在60 mmHg 以上。ECMO 運轉(zhuǎn)過程中，若有需要可以應(yīng)用去甲腎上腺素及多巴胺等血管活性藥物進一步維持血壓。

若用ECMO 及大劑量血管活性藥仍無法維持血流動力學平穩(wěn)時，可聯(lián)合使用主動脈內(nèi)球囊反搏，因為主動脈內(nèi)球囊反搏不僅有一定的心泵功能支持，還可以增加急性心肌梗死患者冠狀動脈血流。ECMO與主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合應(yīng)用，在不增加并發(fā)癥風險的情況下，有助于提高患者ECMO 的撤機率[29]。在聯(lián)用主動脈內(nèi)球囊反搏前，有機會可選用超聲或股動脈造影確認兩側(cè)股動脈的穿刺置管條件。

待患者生命體征平穩(wěn)，即可逐步降低ECMO 流量，通常ECMO 流量在3～4 h 下調(diào)約1 L/min，或者每6～24 h 下調(diào)0.5 L/min。此時可適當上調(diào)呼吸機參數(shù)和血管活性藥物，評估生命體征、血流動力學及心功能各項指標。如ECMO 流量＜ 1.5 L/min 時，患者的混合靜脈血飽和度＞65%，動脈血氧飽和度＞90%，超聲心動圖提示LVEF＞30%，生命體征趨于平穩(wěn)，則可考慮撤機。

2.5 ARDS 患者的ECMO 治療

ARDS 是指各種肺內(nèi)/外致病因素導致的彌漫性肺損傷，進而出現(xiàn)以頑固性低氧血癥為特點的臨床綜合征，起病急、病死率高。ECMO 可改善氣體交換，快速糾正患者的低氧血癥及高碳酸血癥，為患者的原發(fā)病治療提供時間窗。ECMO 在改善氧合的同時，可明顯改善缺氧等所致呼吸窘迫癥狀，從而減少由強烈自主呼吸所引起的巨大跨肺壓變化，以及與其相關(guān)的肺損傷；與此同時，在ECMO 支持下也允許降低機械通氣支持力度，從而減少呼吸機相關(guān)肺損傷，實現(xiàn)“肺休息”和肺保護的目的[30]。

2.5.1 ARDS 患者ECMO 治療適應(yīng)證

（1）使用機械通氣時間＜7 d；（2）氧合指數(shù)＜50 mmHg 超過3 h；氧合指數(shù)＜80 mmHg 超過6 h；（3）或呼吸頻率上升至35 次/min，保持平臺壓≤32 cmH2O條件下調(diào)整機械通氣設(shè)置，動脈血pH 值仍＜7.25 且伴有動脈血二氧化碳分壓＞60 mmHg 超過6 h。

若患者原發(fā)性疾病為類似新型冠狀病毒肺炎等急性肺部改變所致ARDS，重癥及危重癥ECMO 指征及時機應(yīng)該前移[31]。

2.5.2 ARDS 患者ECMO 治療模式

ARDS 患者多選擇VV-ECMO。重度ARDS 合并右心功能衰竭者，在進行利尿、強心及俯臥位通氣等措施無效后，可考慮轉(zhuǎn)為VA-ECMO 或增加動脈管路轉(zhuǎn)為選擇靜脈-動脈靜脈通路（VAV-ECMO）提供血流動力學支持。

2.5.3 ARDS 患者ECMO 治療的管理

ARDS 患者的ECMO 支持治療，患者機械通氣管理是其重點，同時還應(yīng)注意容量管理、抗感染、其他臟器的功能維護等。

機械通氣管理：相關(guān)研究表明，嚴重ARDS 患者在啟動ECMO 治療后，強調(diào)更加嚴格的“保護性通氣策略”，能進一步減少呼吸機相關(guān)肺損傷發(fā)生，降低炎癥反應(yīng)，改善預后[32]。

（1）模式選擇：早期，建議在配合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物甚至神經(jīng)-肌肉阻滯劑的使用下采取控制通氣模式（壓力控制/容量控制）。在病情改善后，可配合降低鎮(zhèn)靜深度，使用壓力支持通氣或氣道壓力釋放通氣等模式。（2）呼吸頻率：應(yīng)在ECMO 建立后盡可能降低呼吸頻率。推薦ECMO 建立初始，在配合鎮(zhèn)靜劑的使用下控制呼吸頻率≤10 次/min。應(yīng)注意監(jiān)測患者動脈血二氧化碳分壓水平，必要時增加ECMO 氧氣流量。（3）驅(qū)動壓及平臺壓：推薦目標驅(qū)動壓≤14 cmH2O，平臺壓≤24 cmH2O。（4）潮氣量：可根據(jù)目標平臺壓設(shè)置，通常建議潮氣量≤4 ml/kg，以進一步減少肺損傷，改善臨床結(jié)局。（5）氧濃度：建議ECMO 啟動后降低機械通氣氧濃度，并下調(diào)至30%～50%。如果ECMO 氧合水平達不到目標氧輸送要求，可適當提高吸氧濃度。（6）呼氣末正壓：合理的呼氣末正壓設(shè)定需平衡肺萎陷及循環(huán)衰竭風險。推薦初始設(shè)定呼氣末正壓≥10 cmH2O 防止肺萎陷。

俯臥位通氣：俯臥位通氣可以改善ARDS 患者通氣/血流比例，促進肺復張，減輕VILI 的程度，且有利于氣道分泌物的引流，是重度ARDS 患者行之有效的治療方式之一[33]。相關(guān)研究也表明，在使用VV-ECMO 期間聯(lián)合俯臥位治療可改善肺組織靜態(tài)順應(yīng)性，減少呼吸機相關(guān)肺損傷發(fā)生，加速VVECMO 的撤離。但在實際操作過程中，應(yīng)充分考慮ECMO 管路的維護，防止出現(xiàn)脫管、打折、置管處出血等并發(fā)癥。此外俯臥位期間應(yīng)適當下調(diào)呼氣末正壓防止肺泡過度擴張。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療：ARDS 的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療的目的不僅僅是減輕患者應(yīng)激、防止患者躁動和促進人機同步。ARDS 早期給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的還在于降低患者過強的吸氣努力，降低過高的跨肺壓可能帶來的過高的肺應(yīng)力和應(yīng)變，從而避免或減輕肺損傷的發(fā)生和進展。若單純使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物無法達到消除患者過強吸氣努力的目的，應(yīng)聯(lián)合肌松治療。

肺復張的監(jiān)測與評估：肺部影像學對于ARDS 患者原發(fā)病評估和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥極為重要，而ECMO轉(zhuǎn)運的風險限制了胸部CT 的使用。肺部超聲已被證實可以很好地反應(yīng)使用ECMO 的ARDS 患者肺部通氣情況，同時具有及時性、動態(tài)性等特點[34]。推薦使用12 分區(qū)式改良肺部超聲評分法對肺部病變進行監(jiān)測[35]。有條件者也可使用胸部電阻抗斷層掃描評估肺通氣分布情況和肺復張的效果。

ARDS 患者ECMO 的治療目標：由于病變肺功能的下降，以及出于肺保護目的而下調(diào)了機械通氣支持水平，VV-ECMO 患者可存在低氧血癥，但不應(yīng)以提高脈搏血氧飽和度作為VV-ECMO 治療的目標。一般來說，在沒有嚴重貧血的情況下，85%的脈搏血氧飽和度水平可以滿足患者的氧需求。通過調(diào)節(jié)氣體流量可以比較容易地調(diào)節(jié)血二氧化碳水平，一般維持在40 mmHg。

2.6 肺移植患者的ECMO 管理

在過去幾十年里，肺移植在基礎(chǔ)科學和臨床研究方面都有了許多進展，肺移植手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的不斷提高，受者術(shù)后長期存活率有明顯改善。其中，ECMO 的成熟及發(fā)展使很多曾經(jīng)的肺移植手術(shù)絕對禁忌證變?yōu)橄鄬勺C，ECMO 起到重要的橋接和支持作用[36]。ECMO 在肺移植圍術(shù)期，除了作為術(shù)中重要的心肺輔助工具，還可作為移植前橋梁用于受者等待肺移植期間過渡，另外也用于治療術(shù)后移植肺功能喪失、呼吸或循環(huán)衰竭，以及用于供體的器官功能維持。

2.6.1 肺移植患者ECMO 的適應(yīng)證

經(jīng)過積極的治療后，仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的肺移植潛在受者。

2.6.2 肺移植患者ECMO 的禁忌證

絕對禁忌證：（1）根據(jù)現(xiàn)行標準認為不適合行肺移植手術(shù)；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）敗血癥或菌血癥；（4）無法實施全身抗凝；（5）未得到控制的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；（6）伴有其他肺移植無法治療的終末期疾??；（7）急性腦出血或腦卒中。

相對禁忌證：（1）年齡＞65 歲；（2）體重指數(shù)＞30 kg/m2；（3）一般狀況差；（4）長期呼吸機支持，如氣管插管＞7 d；（5）ECMO 置管困難；（6）等候者處于致敏狀態(tài)，預計需要較長時間才能等候到合適的供肺。

2.6.3 肺移植受體術(shù)前ECMO 橋接治療

經(jīng)評估后處于移植等待名單中的患者，出現(xiàn)原發(fā)疾病急性或進行性加重，常規(guī)手段無法維持生命或?qū)Ψ我酝庵匾K器可能造成繼發(fā)損傷，則需要使用ECMO 橋接治療[37]。其主要目的在于降低或替代有創(chuàng)機械通氣要求，通常采用低流量的過渡性ECMO 支持聯(lián)合鼻導管吸氧，維持各個靶器官對氧供的基本生理需求。

2.6.4 肺移植術(shù)中ECMO 應(yīng)用

肺移植術(shù)中ECMO 治療的時機：肺移植患者一般情況差，故術(shù)中任何呼吸循環(huán)的不穩(wěn)定均可影響預后，因此需要根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果，結(jié)合全身麻醉后各項生命體征指標以及手術(shù)過程中生命體征的變化情況，綜合判斷患者對長時間麻醉及嚴重手術(shù)創(chuàng)傷的適應(yīng)能力，決定是否需要術(shù)中ECMO 支持。

肺移植ECMO 治療的管理：流量調(diào)節(jié)主要依據(jù)患者生命體征以及轉(zhuǎn)流方式而定。移植術(shù)中當阻斷一側(cè)肺動脈時可使肺動脈壓升高，此時可增加VA-ECMO 流量，從而減少肺循環(huán)血流，降低肺動脈壓。肺靜脈游離和吻合過程中外科操作常壓迫心臟，可能造成靜脈回流不足，導致血壓降低，靜脈壓升高。此時可加大VA-ECMO 流量，從而加大瘀滯靜脈血的引流，同時增加體循環(huán)血液泵入可降低中心靜脈壓、升高血壓，VV-ECMO 此時并無明顯作用。當移植完成開放肺動脈后，如多種原因均導致血壓降低，此時無論何種類型ECMO 均可通過增加流量與加用血管活性藥物相配合的方法輔助穩(wěn)定循環(huán)。

ECMO 運轉(zhuǎn)期間維持患者血氧飽和度在90%以上。密切監(jiān)測患者動脈血氣，并根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整混合氣體流量或混合氣體的空氧比，將血液氧分壓及二氧化碳分壓維持在正常范圍內(nèi)。通常為保證ECMO 期間重要器官的充足氧供，維持血紅蛋白＞80 g/L，血漿膠體滲透壓15～20 mmHg。ECMO 可減少機體對機械通氣的依賴，因此ECMO 后，應(yīng)用更嚴格的肺保護性通氣策略。

2.6.5 肺移植術(shù)后ECMO 應(yīng)用

肺移植術(shù)后早期可出現(xiàn)各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ?，包括原發(fā)性移植肺功能喪失、肺動脈高壓患者術(shù)后急性心功能不全、感染、急性排斥反應(yīng)、膈神經(jīng)受損、肺動脈或靜脈吻合口狹窄等外科并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為低氧血癥、酸中毒、肺動脈壓力增高、肺順應(yīng)性下降，伴床旁X 線胸片的滲出性改變。常規(guī)治療無效時，建議行ECMO 輔助支持治療。

術(shù)后ECMO 使用時機：基于不同的臨床情況及病理生理狀況，目前文獻中報道的ECMO 啟動時機不一。在啟動ECMO 前，需仔細評估患者綜合情況。從治療時機而言，較為一致的看法是有ECMO 治療指征的患者應(yīng)盡早開始[38-39]。

術(shù)后ECMO 管理：除常規(guī)ECMO 管理之外，針對肺移植術(shù)后的一些管理要點在臨床中需注意以下幾點：（1）機械通氣及氣道管理 機械通氣管理可參照ARDS 患者的ECMO 治療標準采用更嚴格的“保護性肺通氣策略”。（2）術(shù)后容量管理肺移植患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的原發(fā)性移植肺功能喪失十分常見，術(shù)后無論何種ECMO 輔助模式，在保證氧合和重要臟器灌注的前提下，應(yīng)盡可能達到液體負平衡，以改善肺水腫程度[40]。術(shù)后ECMO 聯(lián)合CRRT 可有效改善或預防液體過負荷、清除炎癥介質(zhì)。

2.6.6 撤機策略

術(shù)后患者如果呼吸、循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，應(yīng)盡快撤離ECMO。對于肺移植術(shù)后患者，如為VV-ECMO模式，逐漸減低ECMO 血流量至2.5～3.0 L/min，然后逐步減低ECMO 通氣量，在原有機械通氣條件不變情況下，氧合仍維持滿意，無二氧化碳潴留，影像學改善明顯，可考慮脫離VV-ECMO。對于VAECMO 模式，除肺功能恢復之外，需充分評估心功能恢復情況，通常的心功能恢復指標包括：低劑量血管活性藥即可維持血流動力學穩(wěn)定、自身脈壓≥20 mmHg、床旁超聲心動圖指標改善（包括心臟每博排出量、心室大小、主動脈速度時間積分、射血分數(shù)等）。

2.7 ECMO 期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理

ECMO 狀態(tài)下需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減輕患者應(yīng)激和不適，以減少氧耗，促進人機同步，并防止患者躁動，有利于免疫穩(wěn)定。然而，在ICU 接受ECMO治療的危重癥患者，使其達到理想的鎮(zhèn)靜水平并減少譫妄發(fā)生仍然是一個挑戰(zhàn)，這主要是由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案思維模式的轉(zhuǎn)變以及常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物藥代動力學的改變。

2.7.1 ECMO 患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時機及方法

在ECMO 實施的最初12～24 h 內(nèi)，應(yīng)在插管和處理過程中維持患者一定鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免在插管過程中自發(fā)呼吸可能導致空氣栓塞，最小化新陳代謝速率，避免運動可能導致插管困難，使患者感到舒適[41]。給藥方法一般采取靜脈給藥方式。

在器官功能穩(wěn)定后，建議根據(jù)停止所有鎮(zhèn)靜藥物以進行徹底的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（意識、神經(jīng)反射）[42]。然再根據(jù)患者病情及患者的焦慮和躁動程度調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標。對于暴發(fā)性心肌炎患者，實施VAECMO 支持過程中，根據(jù)病情調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標，維持患者淺鎮(zhèn)靜或清醒舒適狀態(tài)[43]；對于VVECMO 支持的ARDS 患者，推薦予以鎮(zhèn)痛為主，淺鎮(zhèn)靜策略，并早期積極物理治療及康復運動[44]。

2.7.2 ECMO 患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物選擇

根據(jù)患者情況，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可采用分級及多模式方式。目前在ECMO 管理中最合適的阿片類以及鎮(zhèn)靜藥物治療方案尚不清楚，相關(guān)研究尚少[45]。常用鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物芬太尼及其衍生物和氯胺酮，而鎮(zhèn)靜藥物通常包括丙泊酚、右美托咪啶和苯二氮卓類藥物。

芬太尼及其衍生物：由于芬太尼具有很高的親脂性，已顯示出不可逆地與ECMO 回路和體外循環(huán)設(shè)備結(jié)合，其濃度在3 h 內(nèi)保持不變，但在24 h 濃度完全消失，因此可以作為一種短期鎮(zhèn)痛藥。而舒芬太尼用于ECMO 鎮(zhèn)痛中的研究甚少，有研究認為其清除與低體溫及血漿蛋白濃度密切相關(guān)，因此在鎮(zhèn)痛過程中需密切監(jiān)測患者體溫及血漿蛋白濃度。

氯胺酮：氯胺酮用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究不多，有研究發(fā)現(xiàn)在ECMO 管理中予以氯胺酮后可減少阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用。建議在ECMO 支持患者中氯胺酮可作為鎮(zhèn)痛管理的選擇，但不推薦單獨使用。

丙泊酚：ECMO 體外研究發(fā)現(xiàn)在ECMO 啟動后丙泊酚由于其親脂性，血藥濃度隨時間迅速下降，前30 min 的濃度僅僅為基礎(chǔ)值的30%，24 h 后其濃度幾乎測不到。提示ECMO 系統(tǒng)存在藥物吸附，長時間靜脈輸注丙泊酚可導致丙泊酚輸液綜合癥，不建議長時間使用。

咪達唑侖：咪達唑侖的血藥濃度在30 min 和24 h 分別為原先基礎(chǔ)的54%和11%，ECMO 啟動后咪達唑侖需求量增加10.2%，對于需要深鎮(zhèn)靜患者，建議予以咪達唑侖滴定鎮(zhèn)靜目標。

右美托咪定：右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素能激動劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可達到有效的自然睡眠狀態(tài)，建議直接微量泵注，不推薦使用負荷劑量，推薦小劑量開始，滴定至合適鎮(zhèn)靜深度。

在ECMO 鎮(zhèn)靜管理中，長期使用阿片類藥物和苯二氮卓類藥物與譫妄發(fā)生率高有關(guān)，因此推薦在ECMO 啟動后盡快達到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少譫妄及戒斷癥狀的發(fā)生率，可予以右美托咪定實現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜，并72 h 建立流程化運動方案，建議早期運動，改善患者預后。

2.7.3 ECMO 期間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的監(jiān)測

ECMO 治療期間實施鎮(zhèn)痛，需要常規(guī)進行疼痛評估，建議對于能自主表達的患者應(yīng)用數(shù)字量表評分法（NRS）評分，對于不能表達且具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具或疼痛行為量表（BPS） 評分量表。

在實施鎮(zhèn)靜過程中，根據(jù)ECMO 支持需求及器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實施目標導向的鎮(zhèn)靜策略。對于早期需要實施深鎮(zhèn)靜患者應(yīng)每日喚醒，評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)；密切監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，推薦Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）和Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）評分作為鎮(zhèn)靜評估工具，實時評估調(diào)整鎮(zhèn)靜深度；同時需要注意神經(jīng)功能的監(jiān)測，建議腦電圖、腦電雙頻指數(shù)、麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)及腦氧監(jiān)測。

2.7.4 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)

患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)加強監(jiān)測及調(diào)整。如有精神相關(guān)問題，躁動、失眠、譫妄等，應(yīng)?？茣\。

建議多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜集束化管理，每日間斷喚醒以及早期運動以減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用[46]，從而減少與這些藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。

中國心胸血管麻醉學會（心血管外科圍術(shù)期醫(yī)學分會、精準醫(yī)療分會、體外生命支持分會、急救與復蘇分會），中華醫(yī)學會麻醉學分會，中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會呼吸病學分會，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會共識編寫組成員名單

名譽負責人：黃宇光（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科），米衛(wèi)東（中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉科）

負責人：閔蘇（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科），敖虎山（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院麻醉科）

編寫專家組成員（以姓氏漢語拼音排序）：敖虎山（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院麻醉科），陳慧（福建省立醫(yī)院心血管內(nèi)科），陳志（北京大學第三醫(yī)院急診科），陳祖君（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院成人術(shù)后恢復中心），郭曲練（中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科），胡型銻（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院小兒心胸外科），吉冰洋（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院體外循環(huán)科），劉麗媛（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管內(nèi)科），劉志勇（中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科），馬青變（北京大學第三醫(yī)院急診科），閔蘇（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科），齊娟（福建省立醫(yī)院麻醉科），陶凌（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管內(nèi)科），汪芳（北京醫(yī)院心血管內(nèi)科），吳彬（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科），許鏡清（福建省立醫(yī)院麻醉科），于榮國（福建省立醫(yī)院麻醉科）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突