宋 朝，李 佳，郭俊杰

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012；3.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

我國2型糖尿病患病率逐年升高，2013年公布的普查結(jié)果顯示，我國2型糖尿病患病率為10.4%[1]，已超越印度成為世界第一大糖尿病國，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變患者多達(dá)50%以上[2]，影響患者的生活質(zhì)量，因此針對糖尿病周圍神經(jīng)病變的防治工作刻不容緩。糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)可概括為麻、痛、涼、痿，屬中醫(yī)“痿證”“痹證”等范疇。郭俊杰教授為省級優(yōu)秀專家，山西省名中醫(yī)，從事內(nèi)分泌及代謝疾病的臨床、教學(xué)、科研工作30余年，對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診療有獨(dú)到見解，提出從脾、肝、腎三臟論治的治療思路。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將郭俊杰教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的診療思路介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 飲食不節(jié)，損傷脾土 郭俊杰教授認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變是消渴日久，遷延不愈所致的慢性并發(fā)癥，其根本為消渴病。消渴病的病機(jī)，郭俊杰教授認(rèn)為其根本在于“脾虛”，提出了“脾虛為萬病之源”的觀點(diǎn)。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，平素嗜食肥甘油膩者，脾胃運(yùn)化之功受損，致使生化無源，五臟六腑失于濡養(yǎng)，發(fā)為“痿痹”，肌肉失養(yǎng)，“不榮則痛”；精微物質(zhì)運(yùn)化無序，積聚體內(nèi)成痰、成濕、成瘀，日久則傷陰耗氣，氣虛則無以運(yùn)血，血行不暢，“不通則痛”。本虛與標(biāo)實(shí)相互作用，致使機(jī)體代謝紊亂，成為“消渴痹病”的主要病因。研究表明，腸道細(xì)胞分泌的融菌酶溶解微生物后產(chǎn)生的物質(zhì)是胰島素分泌的通行證[3]。因此郭俊杰教授認(rèn)為，當(dāng)今人們飲食習(xí)慣改變致使脾胃功能受損，是導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率逐漸上升的主要原因。

1.2 情志不暢，土虛木乘 情志不暢、肝氣不舒是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。糖尿病為慢性病，病程較長，患者需長期服藥，甚則需終生服藥，因此多數(shù)患者在治療過程中易出現(xiàn)急躁、抑郁、憂思等不良情緒。七情傷肝，以致肝失條達(dá)，氣血津液運(yùn)行不暢，積滯成痰、瘀、濕等，肝氣不舒，氣滯則痰濕更盛，久之則出現(xiàn)“痹證”的證候。肝主筋，藏血，克脾土，消渴患者脾胃虧虛日久，易被肝木所乘，脾虛無以運(yùn)化血液，則肝無可藏之血，肝血不足，以致筋脈失養(yǎng)，久之發(fā)為“痿痹”。

1.3 遷延日久，傷及腎水 腎為先天之本，消渴患者脾虛日久，致使后天無以滋助先天腎水?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中言“腎生骨髓”，骨髓由腎所藏之精化生，腎充則髓實(shí)，消渴久病，遷延不愈致使腎水虧虛，腎精不足，筋骨失養(yǎng)，為消渴變證出現(xiàn)的病機(jī)。

1.4 三臟虧虛，瘀血貫穿 消渴病久，脾、肝、腎三臟虧虛。脾氣虧虛，水谷精微運(yùn)化無力，停滯脈中，久則化瘀，致使血脈澀滯；肝氣結(jié)郁，調(diào)達(dá)不暢，氣郁則運(yùn)行不暢，以致痰瘀內(nèi)生，阻塞血脈，不通則痛；久病及腎，腎精不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；先天受損，脾氣無以資助，致使血脈運(yùn)行無力，久之生瘀?？梢婐鲅粌H為三臟虧虛的病理產(chǎn)物，也是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的致病因素。

2 治法治則

2.1 勞食相宜，調(diào)補(bǔ)脾胃 郭俊杰教授認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀雖常表現(xiàn)于局部，但在治療時應(yīng)從整體出發(fā)，以顧護(hù)后天脾胃為主，此符合“治痿獨(dú)取陽明”的治則。筋肉、四肢、百骸的滋養(yǎng)皆依賴水谷精微化生精氣，而此皆源于脾胃；糖尿病患者多有飲食不節(jié)、多臥少動等習(xí)慣，而治療時需長期口服藥物，日久傷及脾胃，或影響藥物及食物的吸收，或出現(xiàn)胃腸功能紊亂等系列癥狀，故郭俊杰教授在治療時多囑患者控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動，藥物多用顧護(hù)脾胃之品，如茯苓、白術(shù)、山藥等。

2.2 調(diào)暢情志，疏肝理氣 肝為藏血之臟，喜疏惡郁，脾氣虧虛，可致肝失疏泄，另消渴患者因長期抑郁、焦慮等情緒影響，易傷肝臟，致使肝氣郁結(jié)，肝血不足，筋脈失養(yǎng)而為病，故治療時常以滋養(yǎng)肝血之品與疏肝解郁之品同用，如白芍、當(dāng)歸、熟地黃、梔子、香附等。肝腎同源，兼以補(bǔ)腎填精之品，如杜仲、女貞子、桑寄生等。

2.3 滋補(bǔ)先天，益腎養(yǎng)陰 腎藏精，為先天之本，《丹溪心法》曰:“腎虛受之，腿膝，骨節(jié)酸疼?！盵4]消渴病程較長，久病及腎，腎虛則無以藏精，骨髓生化失源，無力資助先天之脾，致使脾胃虛甚，以致筋骨、肌肉失養(yǎng)而為“痿痹”，故在治療時常給予益腎養(yǎng)陰之品，如金櫻子、芡實(shí)、山萸肉等。

2.4 標(biāo)本兼顧，活血化瘀 消渴日久，則氣機(jī)不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，傷精耗氣，虛熱內(nèi)生，致使血液運(yùn)行不循常道，形成瘀阻[5]。瘀血作為肝、脾、腎三臟受損產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，是導(dǎo)致消渴痹病癥狀的標(biāo)證，也是貫穿本病始末的病理因素，故在用藥時常佐以活血化瘀之品，如鬼箭羽、丹參、玄參、木瓜等。

3 分型論治

消渴痹病發(fā)生發(fā)展過程中，“瘀血”貫穿始終，郭俊杰教授在治療時以“氣為血之帥，氣旺則血行”為指導(dǎo)，重用補(bǔ)氣藥，兼以活血化瘀之品，常用黃芪、丹參、木瓜、鬼箭羽、川芎等貫穿治療始終。郭俊杰教授在多年臨床觀察中，依據(jù)臟腑辨證將消渴痹病分為脾虛濕盛、肝郁氣滯、肝腎虧虛、脾腎兩虛4型。

3.1 脾虛濕盛型 常表現(xiàn)為納呆，胸悶，四肢困重，形體肥胖，大便稀溏，手足蟻行感，或疼痛不適。舌質(zhì)暗紅，或伴齒邊痕，苔白，脈沉細(xì)。治以健脾祛濕，活血化瘀，方用六君子湯加減。方中四君子湯益氣健脾，氣行則濕化，生痰之源則消；重用白術(shù)，增強(qiáng)燥濕化痰之效；半夏祛濕化痰，降逆和胃；陳皮理氣，氣順則痰消。胸悶惡心甚者，加枳殼、竹茹等理氣化痰；胸悶痛者，改枳殼為枳實(shí)；手足麻木、蟻行感較明顯者，加僵蠶、防風(fēng)等祛風(fēng)化痰；大便稀溏甚者，重用生白術(shù)，酌情給予厚樸等健脾燥濕。

3.2 肝郁氣滯型 常表現(xiàn)為憂思抑郁或焦慮心煩、易怒，脅肋憋脹不適，肢體麻木、疼痛。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉澀。治以疏肝理氣，活血化瘀，方以柴胡疏肝散加減。方中柴胡善疏肝解郁；川芎活血行氣，香附疏肝理氣，兩藥合用，助解郁同時，增強(qiáng)行氣活血之效；陳皮、枳殼理氣；芍藥柔肝止痛。諸藥合用，疏肝理氣，即達(dá)“木郁達(dá)之”之效。肝火擾神所致眠差者，加合歡皮、合歡花等解郁安神；肝郁化火所致心煩目糊者，加梔子、淡竹葉、菊花、淡豆豉瀉火除煩；肝氣犯脾所致噯氣、腹瀉、排便改變者，加生白術(shù)、防風(fēng)、木香等疏肝健脾。

3.3 肝腎虧虛型 常表現(xiàn)為面色萎黃，四肢麻木，腰膝酸軟，活動不利，口干，頭暈，大便干燥。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。治以滋肝補(bǔ)腎，活血化瘀，方用六味地黃湯加減。方中山藥、山茱萸、熟地黃三藥合用，脾、肝、腎三陰并補(bǔ)，為“三補(bǔ)”；牡丹皮、茯苓、澤瀉三藥為“三瀉”，以清虛熱、滲脾濕、祛濕濁。視物模糊、目澀者，加菊花、密蒙花、枸杞子等益精明目；軀體感覺異常，或疼痛明顯者，加鬼箭羽、川芎、郁金等理氣活血化瘀；腰膝酸軟明顯者，給予桑寄生、杜仲、懷牛膝等強(qiáng)筋壯腰。

3.4 脾腎兩虛型 脾腎氣虛者常表現(xiàn)為倦怠乏力，氣短，小便頻數(shù)，納呆，不欲飲食，腰膝酸軟無力。舌暗紅，苔少，脈細(xì)沉。治以補(bǔ)腎健脾，方以腎氣丸合補(bǔ)中益氣湯加減。腎氣丸以溫補(bǔ)腎陽，補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)中升陽。多汗、眠差者，可酌情加黃柏、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志等固澀安神。脾腎陽虛者常表現(xiàn)為四肢不溫，畏寒發(fā)冷，夜尿頻多，腰膝酸軟，男性性功能減退、女性經(jīng)期因寒痛經(jīng)，精神不佳，腰膝酸軟困痛。舌暗紅，苔滑白，脈細(xì)沉。治以溫補(bǔ)脾腎，方以金匱腎氣丸合參苓白術(shù)散加減。夜尿頻，小便伴泡沫者，予以金櫻子、芡實(shí)等益腎固精。

4 典型病例

患者，男，61歲，2018年11月22日初診。主訴:間斷口干、多飲16年余?；颊?6年前診斷為2型糖尿病，現(xiàn)采用每日中午口服伏格列波糖片(0.4 mg)、三餐前皮下注射賴脯胰島素(每次10 U)、睡前注射精蛋白N胰島素(10U)降糖治療?？滔掳Y:口干，視物模糊，頭暈乏力，雙上肢麻木，腰膝酸軟，易汗出，下肢偶發(fā)抽搐，納食可，眠輕淺，大便調(diào)，小便伴少量泡沫。舌暗紅，苔少，脈沉細(xì)。肌電圖示:廣泛輕度周圍神經(jīng)損傷。既往有高脂血癥病史10余年，現(xiàn)未用藥。西醫(yī)診斷:糖尿病周圍神經(jīng)病變、高脂血癥；中醫(yī)診斷:消渴痹病，辨證屬肝腎陰虛兼血瘀。治以滋肝補(bǔ)腎，活血化瘀。方以六味地黃湯加減。方藥組成:熟地黃24 g，山藥12 g，山萸肉12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，菊花12 g，遠(yuǎn)志12 g，合歡花20 g，芡實(shí)20 g，金櫻子20 g，鬼箭羽20 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。服藥7劑后，患者仍覺口干，倦怠、易汗，腰膝酸軟，余癥緩解。舌暗紅，苔白，脈沉澀。前方去合歡花、遠(yuǎn)志、鬼箭羽，加桑寄生、杜仲各20 g以增強(qiáng)強(qiáng)骨壯腰之效，加玄參20 g以增強(qiáng)滋陰清熱之功。繼予7劑后，口干、汗出緩解，上肢麻木、腰膝酸軟改善，調(diào)整方藥:去茯苓、澤瀉，給予生白術(shù)20 g，黃精12 g，以健脾益肺、補(bǔ)氣養(yǎng)陰，14劑。囑其控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動。后隨訪3個月，患者癥狀明顯改善。

按語:本例患者初診時未見明顯的四肢疼痛不適癥狀，郭俊杰教授依據(jù)其臨床癥狀及舌脈等辨證分析，認(rèn)為其并不是由痰、濁、瘀等實(shí)邪阻塞筋脈所致，實(shí)為肝腎兩臟受損，滋養(yǎng)乏源，肌膚失養(yǎng)所致，即“因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摗?，故辨病位在肝腎二臟，證屬肝腎虧虛兼血瘀，遵循“方對證，藥對癥”的原則，給予六味地黃湯加安神、澀精之品治療。方中山藥、山茱萸、熟地黃三藥合用，補(bǔ)脾、肝、腎三陰而治本；牡丹皮、茯苓、澤瀉清熱、滲濕、祛濁而祛標(biāo)，六藥合為六味地黃湯方以對證；另給予“對癥”之菊花、遠(yuǎn)志、合歡花、芡實(shí)、金櫻子、鬼箭羽以明目、安神、益腎固精?？v觀全方，諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、清熱祛濕、化瘀安神之效。郭俊杰教授認(rèn)為，消渴痹病患者因病程日久，臟腑受損，致使氣血虧虛，治療時不可盲目以溫燥之品活血化瘀，多主張“補(bǔ)虛為主，療本為輔”的治療大法，并在治療后期從“整體觀念”出發(fā)，多用健脾滋陰之品，以調(diào)補(bǔ)后天脾土，收效甚佳。