薛 田，盛 東，顏婉惠，蔣翔男，李歡鴿，李小秋

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）起源于濾泡生發(fā)中心B細(xì)胞（中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞），遺傳學(xué)方面的異常主要為14和18號(hào)染色體的易位，即t(14;18)(q32;q21)。近些年有研究報(bào)道，表觀遺傳學(xué)的改變對(duì)FL的發(fā)病同樣起到一定作用［1-2］。組織形態(tài)學(xué)方面，F(xiàn)L主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)消失，由緊密排列的腫瘤性濾泡構(gòu)成，根據(jù)濾泡結(jié)構(gòu)所占的比例將其分為濾泡為主型、濾泡彌漫型、局灶濾泡型及彌漫型。根據(jù)每高倍鏡視野（high power field，HPF）中心母細(xì)胞的數(shù)量將FL分為3個(gè)組織學(xué)級(jí)別，若彌漫區(qū)域中每HPF中心母細(xì)胞的個(gè)數(shù)多于15個(gè)，則應(yīng)診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）合并FL。免疫表型方面，腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原（CD19、CD20、CD79a）及生發(fā)中心相關(guān)抗原（CD10、Bcl-6）。Bcl-2通常為陽(yáng)性，但在高級(jí)別FL中可為陰性。FL通常不表達(dá)MUM1，但CD10陰性的FL可表現(xiàn)為MUM1陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)方面，大多數(shù)患者在疾病早期無(wú)明顯癥狀，而在確診時(shí)多表現(xiàn)為全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可伴有脾臟及骨髓受累。有些患者可有發(fā)熱、盜汗及短期內(nèi)體質(zhì)量下降的B癥狀［3］。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較低的患者可等待觀察［4-5］，早期局限性的FL可進(jìn)行放療，而對(duì)于有明顯癥狀、發(fā)生器官損害的患者，化療聯(lián)合抗CD20的利妥昔單抗（rituximab，R）已成為一線治療方案。經(jīng)過(guò)有效的治療，F(xiàn)L的總生存率（overall survival，OS）可得到極大的提高［6］。由于FL具有較高的異質(zhì)性，選擇治療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的綜合情況進(jìn)行評(píng)估［7］，因此，合理進(jìn)行綜合性的預(yù)后分析對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有至關(guān)重要的作用。

1 綜合性指標(biāo)

1.1 FL國(guó)際預(yù)后指數(shù)（FL international prognostic index，F(xiàn)LIPI）

FLIPI根據(jù)5項(xiàng)簡(jiǎn)單并容易獲得的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)治療之前的患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，即年齡、Ann Arbor分期、腫瘤區(qū)域的個(gè)數(shù)、血清中血紅蛋白及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平。當(dāng)年齡＞60歲、Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、大于4個(gè)腫瘤區(qū)域，血清血紅蛋白水平＜120 g/L、血清LDH水平高于正常值時(shí)，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)數(shù)為1分，最后相加得分即為FLIPI。根據(jù)FLIPI進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，0～1分為低危、2分為中危、3～5分為高危［8］，3組FL患者的OS和無(wú)進(jìn)展生存率（progression-free survival，PFS）依次遞減，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。

1.2 FLIPI2

FLIPI2與FLIPI的不同點(diǎn)在于可以對(duì)治療后的患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，從而提高其在臨床工作中的實(shí)用性。根據(jù)FLIPI2，β2微球蛋白水平升高、受累淋巴結(jié)的最大徑＞6 cm、侵犯骨髓、血紅蛋白水平＜120 g/L及年齡＞60歲均為不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素，據(jù)此同樣分為低危、中危、高危3組（0分：低危組；1～2分：中危組；3～5分：高危組），其3年P(guān)FS分別為91%、69%和51%，3年OS分別為99%、96%和84%［10］。

1.3 臨床風(fēng)險(xiǎn)模型（m7-FLIPI）

FL在臨床和遺傳學(xué)方面均具有異質(zhì)性，m7-FLIPI臨床風(fēng)險(xiǎn)模型是將FLIPI評(píng)分、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀態(tài)評(píng)分及7種基因的突變情況結(jié)合起來(lái)進(jìn)行預(yù)后分析。此模型計(jì)算為L(zhǎng)asso系數(shù)加權(quán)的預(yù)測(cè)值之和，包括高風(fēng)險(xiǎn)FLIPI評(píng)分（βLasso+0.79），ECOG評(píng)分＞1分（βLasso+0.38），7種基因的非沉默突變：EZH2（βLasso-0.53），ARID1A（βLasso-0.4），EP300（βLasso+0.33），F(xiàn)OXO1（βLasso+0.26），MEF2B（βLasso-0.07），CREBBP（βLasso+0.05）和CARD11（βLasso+0.04）。將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分劃分為高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組的臨界值是0.8。m7-FLIPI高風(fēng)險(xiǎn)組的5年無(wú)病生存率是38.29%，低風(fēng)險(xiǎn)組的5年無(wú)病生存率是77.21%。m7-FLIPI對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)優(yōu)于FLIPI、FLIPI2、FLIPI結(jié)合ECOG評(píng)分以及僅根據(jù)基因突變進(jìn)行的預(yù)后判斷［11］。

1.4 FCG評(píng)分

FCG評(píng)分將FLIPI、Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）及FL組織學(xué)分級(jí)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)分。根據(jù)FLIPI分成的低危、中危、高危組分別計(jì)分為0、1、2；Charlson合并癥指數(shù)小于二者計(jì)分為0，大于或等于二者計(jì)分為1；低級(jí)別FL計(jì)分為0，3級(jí)FL計(jì)分為1。根據(jù)上述3類指標(biāo)進(jìn)行FCG評(píng)分，得分0～1分為低危組，2分為中危組，3～4分為高危組，三者的5年OS分別為86%、68%和25%。FCG評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)在于通過(guò)結(jié)合CCI和組織學(xué)分級(jí)使臨床特征與病理學(xué)檢查結(jié)果相關(guān)聯(lián)，增強(qiáng)了評(píng)分的合理性及可信度，較FLIPI具有更高的區(qū)別不同預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)患者的能力，然而與FLIPI2相比沒(méi)有顯著差別［12］。

2 遺傳學(xué)因素

2.1 Bcl-2基因

FL最主要的遺傳學(xué)異常是t(14;18)(q32;q21)，使Bcl-2基因受到免疫球蛋白重鏈（immunoglobulin heavy chain，IgH）基因的調(diào)控［13］，Bcl-2蛋白具有抵抗細(xì)胞凋亡的能力，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤生成，因此t(14;18)(q32;q21)被認(rèn)為是其發(fā)病機(jī)制，可見(jiàn)于80%～90%的FL［14］。多因素分析顯示，Bcl-2基因突變是FL發(fā)生高級(jí)別轉(zhuǎn)化及因疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)示著早期疾病進(jìn)展及不良預(yù)后［15］。而Huet等［16］的研究則表明，在接受了包含R免疫治療的患者中，Bcl-2基因突變對(duì)FL的預(yù)后無(wú)影響，并且與Bcl-2基因突變陰性患者的臨床病理學(xué)特征無(wú)顯著差異［17］。此外，發(fā)生上述基因易位的不同病例甚至同一病例的不同腫瘤細(xì)胞，Bcl-2蛋白表達(dá)的強(qiáng)弱均具有顯著的異質(zhì)性，產(chǎn)生異質(zhì)性的分子病理學(xué)機(jī)制尚未闡明，但是此種異質(zhì)性可以反映FL患者對(duì)治療的反應(yīng)性及OS。高表達(dá)Bcl-2蛋白的患者對(duì)治療的敏感性較差，OS較低［13］。然而，不同的研究顯示，對(duì)于進(jìn)行免疫治療的患者，Bcl-2蛋白是否表達(dá)以及表達(dá)的強(qiáng)弱與PFS和OS沒(méi)有顯著的相關(guān)性［18］。

2.2 IgH可變區(qū)（IgH variable，IGHV）基因的活化和突變

FL起源于生發(fā)中心B細(xì)胞，與正常的生發(fā)中心B細(xì)胞相比，腫瘤細(xì)胞中的IGHV和輕鏈的基因具有顯著的突變。從FL患者中獲取的104個(gè)IGHV基因序列顯示，IGHV3基因亞組具有最高的活化和突變頻率，其中又以IGHV3-23基因最為常見(jiàn)。多因素分析顯示，預(yù)后較差的患者具有IGHV5基因亞組或不止1個(gè)IGHV基因亞組突變，其5年OS分別為62.5%和50.0%，而其他基因亞組突變患者的5年OS較高，為95.1%，因此這兩種基因突變形式可作為FL的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)［19］。

3 病理學(xué)因素

3.1 組織病理學(xué)分級(jí)

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）根據(jù)每HPF（0.159 mm2）中心母細(xì)胞的數(shù)量將FL分為3個(gè)級(jí)別，即每HPF 0～5個(gè)中心母細(xì)胞為1級(jí)，6～15個(gè)中心母細(xì)胞為2級(jí)，＞15個(gè)中心母細(xì)胞為3級(jí)，其中，3級(jí)又分為3A級(jí)（中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞混合存在）和3B級(jí)（中心母細(xì)胞呈實(shí)性片狀分布），若腫瘤細(xì)胞彌漫分布的區(qū)域＞15個(gè)/HPF，則被視為合并DLBCL。既往認(rèn)為3A級(jí)與1～2級(jí)FL具有相似的臨床病理學(xué)特征及生物學(xué)行為，3B級(jí)FL則與DLBCL更接近，而最近的研究［20］則報(bào)道，3A與3B級(jí)FL有著相似的基因表達(dá)譜。組織學(xué)分級(jí)對(duì)FL患者預(yù)后的影響不盡相同，早期的部分文獻(xiàn)［21-25］顯示，級(jí)別越高預(yù)后越差，也有部分研究［18，26-28］顯示，分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而，近些年部分研究［24，29-31］發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行了R免疫治療的患者中，高級(jí)別FL預(yù)后優(yōu)于低級(jí)別FL，對(duì)此結(jié)果有學(xué)者［29］提出，可能是高級(jí)別的FL中腫瘤細(xì)胞CD20表達(dá)強(qiáng)度高，對(duì)免疫治療反應(yīng)較好導(dǎo)致的，因此組織學(xué)級(jí)別對(duì)FL預(yù)后的影響需要進(jìn)一步的探究。

3.2 細(xì)胞增殖指數(shù)

Ki-67增殖指數(shù)高低對(duì)預(yù)后的影響同樣具有爭(zhēng)議，大部分研究［23，26，28，32-33］顯示，Ki-67增殖指數(shù)的升高與不良預(yù)后有關(guān)，Kedmi等［34］則觀察到Ki-67增殖指數(shù)的高低與預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性，Wahlin等［24］的研究中甚至表現(xiàn)為部分高Ki-67指數(shù)患者的預(yù)后優(yōu)于低Ki-67患者。以上研究中Ki-67增殖指數(shù)的界值介于10%～40%之間［23，26，28，31-34］。關(guān)于Ki-67增殖指數(shù)與組織學(xué)分級(jí)的相關(guān)性，大部分研究結(jié)果為高Ki-67增殖指數(shù)對(duì)應(yīng)著較高的組織學(xué)分級(jí)［23-24，26，28，30-31，35-37］，而部分具有高增殖指數(shù)的低級(jí)別FL中的腫瘤細(xì)胞常表現(xiàn)為母細(xì)胞樣的形態(tài)，與具有低增殖指數(shù)的低級(jí)別FL相比，有較短的總生存期和疾病特異性生存期［23］。

3.3 組織學(xué)轉(zhuǎn)化

FL發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化主要為向高級(jí)別淋巴瘤轉(zhuǎn)化，大多轉(zhuǎn)化為DLBCL，少數(shù)情況下還可以轉(zhuǎn)化為Burkitt淋巴瘤或其他侵襲性淋巴瘤。FL患者5年內(nèi)發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)為20%，但并非FL的自然發(fā)展過(guò)程和最終結(jié)局；發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化后的患者臨床方面常表現(xiàn)為B癥狀的加重及LDH水平的升高，預(yù)后一般較差，平均生存時(shí)間僅為1～2年，然而并非絕對(duì)的對(duì)應(yīng)關(guān)系［38］。與組織病理學(xué)分級(jí)相對(duì)應(yīng)的是，伴有彌漫性腫瘤成分的3級(jí)FL預(yù)后較差［39］。

3.4 腫瘤微環(huán)境

FL中腫瘤細(xì)胞的微環(huán)境主要由T細(xì)胞亞群及巨噬細(xì)胞構(gòu)成，相關(guān)研究表明，CD3+、FOXP3+/CD3+和CD69+/CD3+細(xì)胞較多的FL患者具有較高的OS，并且上述陽(yáng)性細(xì)胞彌漫性分布較聚集性分布者預(yù)后好，表現(xiàn)為患者較長(zhǎng)的中位生存時(shí)間［40］。此外，微環(huán)境中CD14+濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞及PD-1+T細(xì)胞的分布模式可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。其中，濾泡局部細(xì)胞CD14+的FL患者與濾泡不表達(dá)CD14的FL患者相比，前者發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化的時(shí)間較短，預(yù)后較差，但兩組患者的總生存期無(wú)顯著差別；PD-1+T細(xì)胞彌漫分布較局限性分布的FL患者發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化的時(shí)間較短，并且OS低，預(yù)后較差［41］。然而，Koch等［42］進(jìn)行的一項(xiàng)264個(gè)病例的前瞻性研究顯示，微環(huán)境中浸潤(rùn)的FOXP3+、PD-1+T細(xì)胞與患者的OS無(wú)顯著相關(guān)性，但不同的分期中微環(huán)境成分（調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞）不同，表明微環(huán)境處于不斷的動(dòng)態(tài)變化中，有可能與腫瘤的潛在性進(jìn)展有關(guān)。

在診斷時(shí)有較完整的CD21+濾泡樹(shù)突網(wǎng)提示患者較短的總生存期、疾病進(jìn)展時(shí)間和發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化的時(shí)間，濾泡內(nèi)出現(xiàn)多量CD68+、PD-L1+的巨噬細(xì)胞或CD4+T細(xì)胞預(yù)示患者有可能在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化［43］。另有研究［44］表明，F(xiàn)L中淋巴瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（lymphomaassociated macrophage，LAM）的數(shù)量與患者的預(yù)后相關(guān)，濾泡內(nèi)LAM≥10個(gè)/HPF的患者OS和PFS較低。但對(duì)于使用R維持治療的患者，LAM對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)意義與治療方案有關(guān)。對(duì)于使用R、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿和潑尼松治療方案的患者，CD163+LAM計(jì)數(shù)的升高預(yù)示著不良預(yù)后，5年P(guān)FS較低；然而，對(duì)于使用R、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿和潑尼松治療方案的患者，CD163+LAM計(jì)數(shù)的升高反而提示較好的預(yù)后［45］。

3.5 特殊的免疫表型

CD5+FL十分少見(jiàn)，有學(xué)者對(duì)比了22例CD5+和62例CD5-的FL（對(duì)照組），觀察到CD5+FL患者更易累及外周血與MUM1蛋白的表達(dá)，但14和18號(hào)染色體易位的概率較低。生存分析顯示，CD5+FL患者的OS較低，而PFS與CD5-FL相比無(wú)顯著差別。此外，單因素及多因素分析表明，CD5的表達(dá)可作為不良預(yù)后中OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［46］。

FL中表達(dá)CD25的細(xì)胞為CD19+及CD20+的淋巴細(xì)胞，CD25的表達(dá)強(qiáng)度與反應(yīng)性淋巴細(xì)胞相比較強(qiáng)，但與DLBCL中的腫瘤細(xì)胞相比較弱，CD25的表達(dá)機(jī)制尚未明確。對(duì)12例CD25+的FL進(jìn)行分析顯示，患者大多年齡較高，并常有可溶性白細(xì)胞介素2受體水平的升高并且伴隨B癥狀。與CD25-的FL患者相比，其對(duì)治療的總體反應(yīng)率、PFS及OS均較低，預(yù)后較差［47］。

近年來(lái)，在FL中可以觀察到GNA13基因組的改變。GNA13是一種G蛋白，參與調(diào)節(jié)腫瘤增殖、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和遷移，可表達(dá)于生發(fā)中心B細(xì)胞。GNA13-與GNA13+FL在組織學(xué)分級(jí)、BCL2-IGH基因易位、免疫表型及FLIPI指數(shù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，與GNA13-FL相比，GNA13+FL患者的2年內(nèi)疾病進(jìn)展率較高，且OS及PFS較低。多因素預(yù)后分析顯示，GNA13蛋白的表達(dá)是FL預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［48］。

4 總結(jié)

FL作為一種最常見(jiàn)的惰性非霍奇金淋巴瘤，臨床表現(xiàn)有較大的異質(zhì)性。以上介紹了FL預(yù)后的綜合指標(biāo)、遺傳學(xué)以及病理學(xué)中與預(yù)后相關(guān)的因素，運(yùn)用這些因素對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，可對(duì)指導(dǎo)臨床選擇普通或高強(qiáng)度的治療方案提供參考。然而，在臨床上實(shí)際進(jìn)行分析時(shí)仍然面臨著挑戰(zhàn)，仍主要依靠臨床特征及療效進(jìn)行判斷；此外，新治療方案的出現(xiàn)會(huì)改變?cè)兄笜?biāo)的預(yù)測(cè)效能。因此，隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)步，分子診斷技術(shù)的提高，對(duì)FL預(yù)后的預(yù)測(cè)方法也需要不斷完善和發(fā)展，以便更好地指導(dǎo)治療、改善FL患者的預(yù)后。