馮維琪，丁 敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214100)

疑難雜癥泛指病情復(fù)雜，辨證不清，難以治療且療效不佳或病情反復(fù)而使醫(yī)者頗感棘手的一類疾病。針灸臨床常見(jiàn)有發(fā)病原因不明且無(wú)明確西醫(yī)診斷的疾病，其大多邪正混亂、虛實(shí)并見(jiàn)且寒熱錯(cuò)雜、升降失常，往往非單純常規(guī)治療方法可取效。針灸療法是中醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)之一，中藥湯劑更具有悠久的歷史，針?biāo)幗Y(jié)合運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)頑癥、疑難雜癥有意想不到的療效?，F(xiàn)通過(guò)1例運(yùn)用中醫(yī)思維辨證施治聽(tīng)力損失之耳瞤案的體會(huì)，希望對(duì)臨床治療疑難雜癥提供思路。

1 典型病案

患者，男，63歲，退休職工，2017年12月8日初診：主訴左側(cè)外耳廓不自主跳動(dòng)伴雙耳聽(tīng)力下降10年余，加重1年。10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)外耳廓不自主跳動(dòng)，時(shí)作時(shí)止，夜間及精神緊張時(shí)稍甚，伴雙耳聽(tīng)力下降、失眠多夢(mèng)未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。近1年來(lái)自訴因失眠加重，左側(cè)外耳廓抽動(dòng)發(fā)作頻繁，雙耳聽(tīng)力下降明顯，時(shí)感焦躁，影響日常生活，遂于2017年11月6日至無(wú)錫市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科就診。查內(nèi)聽(tīng)道CT平掃+重建示雙側(cè)內(nèi)聽(tīng)道對(duì)稱，未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)鼓室、骨竇大小形態(tài)正常，雙側(cè)乳突氣化良好，骨壁無(wú)吸收破壞；雙側(cè)中耳骨性結(jié)構(gòu)如常。查純音聽(tīng)閾測(cè)定左耳低頻20 dB、高頻80 dB，右耳低頻35 dB、高頻60 dB。診斷不詳，給予艾司唑侖、卡馬西平等治療(具體方案不詳)?；颊呶匆?guī)律服藥，癥情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，就診于我院針灸科門(mén)診?？贪Y神志清，精神欠佳，面色晦暗，語(yǔ)聲低沉，聽(tīng)力下降，查體過(guò)程中見(jiàn)左側(cè)外耳廓抽動(dòng)數(shù)次，胃納可，夜寐差多夢(mèng)，小便正常，大便干結(jié)，舌暗苔白膩，脈弦澀。既往有失眠史20余年，自訴夜中1～3點(diǎn)易醒，醒后難以入睡甚者直至天明，未系統(tǒng)治療；無(wú)面癱、面肌痙攣病史，無(wú)外傷及手術(shù)史。中醫(yī)診斷耳瞤(氣滯血瘀證)，治宜安神止瞤、補(bǔ)腎寧心、行氣化瘀。

針刺療法：穴取印堂、安眠、神門(mén)、太溪、太沖、合谷、聽(tīng)宮、翳風(fēng)、陽(yáng)陵泉、三陰交。操作：囑患者仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒后，選用0.30×40 mm毫針，印堂針尖向鼻根方向平刺入25 mm，余穴均直刺20～30 mm，太沖、合谷、陽(yáng)陵泉進(jìn)針后行大幅度提插捻轉(zhuǎn)法，以患者耐受為度，余穴平補(bǔ)平瀉，留針30 min，隔日1次。中藥內(nèi)服給予烏梅丸原方：烏梅10 g，附子6 g(先煎)，桂枝12 g，細(xì)辛6 g(先煎)，花椒5 g，干姜6 g，黃連5 g，黃柏10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，7劑每日1劑，400 ml水煎服，早晚各1次溫服。囑患者規(guī)律服藥，慎起居，暢情志，期間禁食辛辣刺激及魚(yú)蝦等發(fā)物。

2017年12月15日復(fù)診：患者訴睡眠改善，下半夜醒來(lái)次數(shù)減少，左側(cè)外耳廓抽動(dòng)頻率略有減少，聽(tīng)力較前改善，但療效不滿意，要求繼續(xù)治療。查體示左外耳廓外形正常，色澤偏暗，耳背靜脈青紫有瘀點(diǎn)?？紤]到患者病情日久，久病入絡(luò)，結(jié)合舌脈故辨病在絡(luò)。在原治療方案基礎(chǔ)上行刺血療法。操作：囑患者坐位，局部碘伏消毒2遍，選用三棱針1只在耳背靜脈瘀點(diǎn)明顯處點(diǎn)刺，不壓針孔，“血變則止”，用干棉球擦凈血跡，繼用碘伏棉簽擦揉針孔2遍，每周2次。

2018年1月3日復(fù)診：患者訴諸癥改善明顯，夜寐安，近日來(lái)僅感左側(cè)外耳廓抽動(dòng)1次。查體左外耳廓色澤正常，耳背靜脈瘀點(diǎn)消失。復(fù)查純音聽(tīng)閾測(cè)定示左耳低頻20 dB、高頻40 dB，右耳低頻15 dB，高頻35 dB。停中藥、刺血療法，繼針刺1周后患者訴諸癥痊愈。2個(gè)月后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 體會(huì)

瞤，《說(shuō)文解字》：“目動(dòng)也。從目，閏聲。[1]”自《傷寒明理論》有“發(fā)汗過(guò)多……筋肉失養(yǎng)，故惕惕然而跳，瞤瞤然而動(dòng)也”[2]?！督饏T要略》載“其人振振身瞤劇，必有伏飲”，將此字引申為肌肉掣動(dòng)之義。耳瞤即外耳廓抽動(dòng)，古今文獻(xiàn)并無(wú)相關(guān)記載，筆者認(rèn)為當(dāng)屬疑難雜癥。本案患者年事已高，腎精虧虛，故見(jiàn)面色晦暗，耳輪失養(yǎng)；情志不暢，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，久病，母病及子，心神失養(yǎng)或心神不安，故見(jiàn)失眠多夢(mèng)。結(jié)合舌苔脈象四診合參，當(dāng)辨病位在心肝腎，病機(jī)在氣滯血瘀。因氣血失和，經(jīng)絡(luò)阻滯，耳失所養(yǎng)，又“氣血不和，百病乃變化面生”(《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》)，故見(jiàn)耳瞤之癥狀，治當(dāng)安神止瞤，補(bǔ)腎寧心，行氣化瘀。本案取穴方義：印堂居面部，“兩眉間宛宛中”，為督脈經(jīng)穴?，F(xiàn)代研究顯示，針刺印堂下皮膚組織可將刺激沖動(dòng)上傳至腦橋部，而腦橋與情緒調(diào)節(jié)關(guān)系密切；另一方面，與睡眠有關(guān)的神經(jīng)中樞如額葉底部、眶部皮質(zhì)等體表投影正好在督脈循行路徑周圍；從生理上看，針刺印堂可降低谷氨酸興奮性，進(jìn)而影響情緒調(diào)節(jié),故印堂以鎮(zhèn)靜安神為主用[3-4]。安眠穴屬于“經(jīng)外奇穴”，是治療失眠癥非常有效的經(jīng)驗(yàn)效穴，定位于翳風(fēng)穴和風(fēng)池穴連線中點(diǎn)。安眠穴亦位于陽(yáng)蹺脈所過(guò)之處，能夠溝通陰蹺陽(yáng)蹺脈經(jīng)氣運(yùn)行，具有養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)靜催眠之功，主治失眠、癲狂等病癥。林珮琴在《類證治裁》中說(shuō):“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也”，說(shuō)明精神、思維、意識(shí)、情感等活動(dòng)均受元神之府的支配[5]。二穴均居頭面部，合用以寧心安神；神門(mén)為心之原穴，太溪為腎之原穴?！鹅`樞·九針十二原》指出：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”。又“腎開(kāi)竅于耳”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)“心寄竅于耳”(《醫(yī)貫》)[6]，從心腎治耳病有充分依據(jù)，故以神門(mén)養(yǎng)心，太溪益腎，共和耳輪氣血，平調(diào)陰陽(yáng)；合谷為大腸之原穴，三陰交為肝脾腎三陰經(jīng)氣血交匯之處，兩穴行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)。太沖穴寓意有三，一是太沖為肝之原穴，素為行氣理氣大穴，肝主疏泄，司氣機(jī)調(diào)暢，“氣行則血行”，與合谷、三陰交同用以活血行氣；二是“瞤”當(dāng)責(zé)之為風(fēng)動(dòng)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，取太沖以息風(fēng)止瞤；三是丑時(shí)至卯時(shí)營(yíng)氣流注于肝經(jīng)，依據(jù)針刺治療時(shí)間性病證[7]，“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”，取太沖以調(diào)和氣血，解郁安神。手少陽(yáng)、手太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行過(guò)耳，取翳風(fēng)、聽(tīng)宮、陽(yáng)陵泉體現(xiàn)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的思想。

烏梅丸首見(jiàn)于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，由烏梅、細(xì)辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒、黃連、黃柏、人參、當(dāng)歸、甘草組成，方中黃連、黃柏性寒味苦，細(xì)辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒性熱味辛，二藥寒熱并用；烏梅為君，性平味酸澀，具有斂肺生津、澀腸安蛔之功，本案用以補(bǔ)肝體以制其用；又以人參補(bǔ)氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，甘草調(diào)和諸藥。烏梅丸一方集酸苦辛甘、寒熱之藥于一體，可以起到氣血雙調(diào)、寒熱同治的臨床效果。根據(jù)顧植山提出的“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”思路[8]，抓住癥狀在下半夜出現(xiàn)或加重的特點(diǎn)，貼合本案患者的臨床表現(xiàn)投以烏梅丸，故應(yīng)手取效。

刺血療法古代稱為“啟脈”“贊刺”“絡(luò)刺”等，是根據(jù)《靈樞·九針十二原》中“宛陳則除之”及“瀉熱出血”的治療原則而形成的理論。古代醫(yī)家甚至有“治其病必先去其血”的論斷，由此推斷刺血療法在古代治病時(shí)極為常用。中醫(yī)認(rèn)為氣血并行于脈中，游走全身，滋潤(rùn)臟腑與肢體，人體各項(xiàng)功能活動(dòng)均依賴于氣血正常運(yùn)行，所謂“血?dú)庹撸酥瘛?。氣血充足且運(yùn)行正常則精神飽滿，腠理密，抵抗外邪，生命活動(dòng)正常，所謂“得神者昌”。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》有“血?dú)獠缓?，百病乃變化面生”之說(shuō)。實(shí)驗(yàn)研究和臨床驗(yàn)證均證明，運(yùn)用刺血療法可以促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織供血供氧，提高機(jī)體免疫功能。古代醫(yī)家認(rèn)為，刺血療法對(duì)疑難雜癥有良好的治療效果?！夺t(yī)宗必讀》曰：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[10]，本案中耳瞤當(dāng)責(zé)之于風(fēng)，又患者耳廓色澤偏暗，耳背靜脈青紫有瘀點(diǎn)，故在瘀滯的耳背靜脈刺血，以祛惡生新、疏通經(jīng)絡(luò)，使邪有所出而病愈。

針灸臨床常見(jiàn)有發(fā)病原因不明，無(wú)明確西醫(yī)診斷的疾病?！鹅`樞·官針》曰：“九針之宜，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施也”。孫思邈留有“針灸不藥，藥不針灸，皆非良醫(yī)”“知藥，知針，故是良醫(yī)”之訓(xùn)。故醫(yī)者應(yīng)善于運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，領(lǐng)悟九針之妙，掌握多種針灸療法，或依證針?biāo)幉⒂?、?nèi)外合治，以期取得最佳臨床療效。此案診治思維，希望對(duì)臨床治療疑難雜癥有所幫助。