王 達(dá) 石志超*

（1 大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116100；2 大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116013）

石志超教授為國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，出身世醫(yī)之家，師承國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)、朱良春，從事臨床、科研、教學(xué)四十余年。石志超教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精勤不怠，匯百家之長(zhǎng)為己用，形成自己經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)；臨床法參中西，推崇經(jīng)典，每出機(jī)杼，常辟蹊徑，擅用和法治療各種危重疑難。今就石志超教授辨治膽系疾病伴頑固性高熱經(jīng)驗(yàn)淺述如下，以飧同道。

1 理論依據(jù)

膽系疾病在中醫(yī)學(xué)里歸屬于“膽脹、脅痛、結(jié)胸、黃疸”范疇。膽為六腑之首，形態(tài)似腑功能似臟，又隸屬奇恒之府，與肝相表里，以降為順，以通為用，坐鎮(zhèn)樞機(jī)，功能重要?！秲?nèi)經(jīng)》曰：凡十一藏皆取決于膽。膽傷則生氣敗，其能生乎？《靈樞·經(jīng)脈》中記載：膽足少陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)[1]。《金貴要略·黃疸病脈證并治》中描述了本病的主癥及病機(jī)，還提出了清火、利濕、下奪、利小便等多種治法[2]。臨床嚴(yán)重膽系疾病出現(xiàn)頑固性高熱多預(yù)后不良，病理主要因膽汁排出受阻，使膽汁滯留、濃縮，高濃度的膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，出現(xiàn)水腫壞死；致病菌從膽道逆行感染，嚴(yán)重可以出現(xiàn)膽囊穿孔和壞疽、膽道出血、膽管炎性狹窄、膽源性急性胰腺炎、膽源性肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終患者因感染、出血、肝衰竭、肝性腦病而死亡?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：損證，脅下常有一點(diǎn)痛不止者，名干脅痛，甚危[3]。

2 討論及臨床用藥

和法本為《傷寒論》治療邪在半表半里之證而設(shè)，后世言和法者，總以小柴胡湯為主。仲景對(duì)桂枝湯、小承氣湯都提到“和”字?！昂汀弊职昂徒狻敝?，也可引伸為“調(diào)和”，即調(diào)節(jié)人體功能，使陰陽(yáng)歸于平復(fù)。臨床病變錯(cuò)綜復(fù)雜，或寒熱錯(cuò)雜，或虛實(shí)夾雜，或挾瘀濁，或氣郁挾痰，雖有孰輕孰重之別，亦無(wú)法以單一之法治療，故用“和”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上廣引其義，正如戴天章所說(shuō)：寒熱并用謂之和，補(bǔ)瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢厲謂之和[4]。臨床適用于臟腑氣血不和，或寒熱混雜，或虛實(shí)互見(jiàn)的病證。其特點(diǎn)是“無(wú)致邪，無(wú)失正”（《素問(wèn)·五常政大論》）[5]，中正和緩，遣方用藥，牢記“平其亢厲”，刻刻以顧護(hù)正氣為念。如《傷寒論》中對(duì)某些經(jīng)過(guò)發(fā)汗、涌吐、攻下或自行吐利而余邪未解的病證，宜用緩劑或峻劑小量分服，使余邪盡除而不重傷其正；或內(nèi)傷雜病，頑疾久損，雖有正氣大傷，亦有頑邪留滯者。每欲扶正則資邪，每攻邪又伐正，則和法可矣。其陰陽(yáng)并調(diào)，中正和緩，故為王道之法。

膽系病疾常易出現(xiàn)發(fā)熱，《太平圣惠方》云：夫膽是肝之府。若肝氣有余。膽實(shí)。實(shí)則生熱……此是膽實(shí)熱之候也[6]。而膽系疾病發(fā)熱一證，元?dú)馓撝顬橹?，虛不受補(bǔ)。用參、芪則邪氣得補(bǔ)，而熱愈盛，強(qiáng)寇登堂。何以解熱？《景岳全書(shū)》云：小柴胡湯，以人參、柴胡并用；東垣之補(bǔ)中益氣湯，以參、術(shù)、升、柴并用。蓋一以散邪，一以固本，次自逐中有固，固中有逐也[7]。

西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用大量抗生素治療感染后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的耐藥綠膿桿菌和菌群失調(diào)及繼發(fā)念珠菌感染，是膽病頑固性發(fā)熱病重難治的主因。石教授臨床擅用蜈蚣、黃精、藿香三味抗耐藥菌抑制真菌[8]。蜈蚣性味辛溫，入厥陰肝經(jīng)，乃化瘀解毒，通絡(luò)剔邪之良藥，其走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之，性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，蜈蚣具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗驚厥和較強(qiáng)的抗菌作用。酸性提取液對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有弱的抑制作用，對(duì)各種致病性真菌和綠膿桿菌則有較強(qiáng)的抑制作用；綠膿桿菌即為中醫(yī)濁毒、頑毒內(nèi)蘊(yùn)而成，因此具有較好的抗綠膿桿菌的作用。黃精味甘，性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，《本草求真》云其入脾補(bǔ)陰，是補(bǔ)陰藥中唯一入脾經(jīng)的藥物。黃精具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾，潤(rùn)肺，益腎之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃精水煎液能抗病原微生物，對(duì)各種致病性真菌有抑制作用，能提高機(jī)體免疫力，既能扶本，又抗真菌，有雙重功效。藿香味辛，性微溫，具有化濕、止嘔、解暑之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，藿香有抗病毒作用，煎劑對(duì)多種致病性抗真菌有抑制作用，對(duì)于濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱、邪戀半表半里之膜原所致的身熱不揚(yáng)等癥，具有較好的化濕祛濁的作用，且與百合、麥冬、知母、黃芩等涼藥配伍應(yīng)用，抑制了其溫性，保留其化濁、抗真菌的作用，即去性存用。正如《本草正義》記載：藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽(yáng)，倦怠無(wú)力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥。

3 病例報(bào)告

患者女性，85歲，大連莊河人氏，2018年3月1日初診?；颊呒韧懙滥[瘤術(shù)后，冠心病、重度心力衰竭、心律失常，高血壓病史。1個(gè)多月前因上消化道梗阻伴急性感染高熱休克于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU病房搶救（住院號(hào)417080），近10余日高熱持續(xù)不退，飲食不進(jìn)。體溫波動(dòng)在39～40 ℃。住院檢查見(jiàn)全腹CT示：胰頭或膽總管腫瘤支架術(shù)后；肝左葉囊腫；膽囊結(jié)石，膽囊炎征象，外膽管擴(kuò)張、梗阻；胃腔擴(kuò)張；十二指腸術(shù)后改變，十二指腸降段壁厚，有梗阻可能；右側(cè)腎上腺增大。血常規(guī)：白細(xì)胞7.12×109/L，中性粒細(xì)胞77.20%，淋巴細(xì)胞14.40%。D-二聚體：5040 μg/L。血凝常規(guī)：部分凝血酶原時(shí)間（APTT）為45.6 s，凝血酶時(shí)間（TT）為21.2 s；凝血酶原時(shí)間（PT）為18.7 s。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為2059 U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）為3708 U/L。血培養(yǎng)：多重耐藥。住院診斷：①膽管癌，膽管支架置入術(shù)后；②冠心病、心律失常、短陣房速、CRBBB PCI術(shù)后；③上消化道梗阻；④高血壓3級(jí)（高危）。因患者抗生素多重耐藥，肝功損傷極重，住院久治不效，發(fā)熱不退，病情危重，故于2月26日出院返回莊河市老家。又因家屬不忍，繼續(xù)在莊河市中心醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房搶救治療。多方求診于石教授處，石教授見(jiàn)其情急可憫，又為醫(yī)者仁心，故不遠(yuǎn)百里赴莊河會(huì)診治療。

臨證見(jiàn)：患者意識(shí)模糊呈淺昏迷狀態(tài)，昏睡，時(shí)有躁動(dòng)，似有腹痛而呈不自覺(jué)的痛苦狀，口微張，既不能開(kāi)亦不能閉，心電監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測(cè)示：86/58 mm Hg。用手電筒看舌黯紅瘀紫且極干無(wú)津，舌苔白干如砂紙邊有腐剝樣苔，脈澀弱結(jié)代。

診斷：發(fā)熱（膽囊腫瘤）。辨證：熱毒郁閉，樞機(jī)不利。治法：滋陰泄熱，調(diào)和肝脾。主方：柴胡3 g、生麥芽15 g、姜半夏6 g、黨參30 g、生白術(shù)20 g、黃芩10 g、黃精20 g、麥冬15 g、生百合20 g、僵蠶10 g、蜈蚣2條、藿香3 g、牛蒡子6 g、炙雞內(nèi)金40 g、瓜蔞15 g、炙甘草15 g。2劑水煎，因患者水米不入，故囑陪護(hù)家屬頻頻以鼻飼管喂飲，不必計(jì)較藥量，以藥入為度。鑒于患者已經(jīng)多日未進(jìn)飲食，并多服抗生素及阿司匹林等抗凝藥物，胃?jìng)麡O甚。故囑患者家屬應(yīng)用勻漿膳（流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)餐）鼻飼，停用阿斯匹林等其他抗凝藥及明確可以判斷無(wú)效的抗生素，必要時(shí)輸白蛋白、血漿等營(yíng)養(yǎng)支持。3天后患者家屬來(lái)電告之：患者體溫已恢復(fù)正常，神志逐漸恢復(fù)，可進(jìn)少量米糊類(lèi)流食。囑再服前方2劑，然后調(diào)方善后，當(dāng)以補(bǔ)正固本為要。主方：柴胡6 g、黃芪20 g、黨參20 g、生白術(shù)20 g、黃精15 g、麥冬15 g、熟地15 g、茯苓20 g、丹參15 g、僵蠶10 g、半夏6 g、內(nèi)金50 g、海螵蛸20 g、炙甘草15 g。每日1劑，水煎頻頻飲服。

【按】“伏邪不醒變成癆”，本案患者患有膽囊腫瘤及反復(fù)膽道感染，伏邪久藏少陽(yáng)，生命根基動(dòng)搖，且年老久病本元大傷，氣陰虛竭，明顯呈衰竭不復(fù)之象，故必用補(bǔ)氣益陰之法扶正，“正旺則邪自退”。予參、術(shù)、黃精益氣；麥冬、百合滋陰；急救固脫為主。正邪相爭(zhēng)于少陽(yáng)，邪火內(nèi)熾，膽火上炎，灼傷津液致波動(dòng)發(fā)熱，持續(xù)不退，并有挾濕挾濁挾瘀之候，亦有邪戀膜原之象。雖本虛之象大顯，然在顧護(hù)氣陰的基礎(chǔ)上從少陽(yáng)立論仍洞中肯綮。正邪交鋒兩軍對(duì)壘，雖有君臣佐使，也必有統(tǒng)帥領(lǐng)軍。方中小柴胡湯為三軍（全方）之膽，成無(wú)己說(shuō)：足少陽(yáng)，膽經(jīng)也。《甲乙經(jīng)》曰：夫膽者，中精子腑，五臟取決于膽[9]。

小柴胡湯為三軍（全方）之帥，調(diào)和樞機(jī)，恢復(fù)中軸升降之職，清陽(yáng)自升，濁陰自降，陰陽(yáng)調(diào)和，熱邪自退。柴胡氣質(zhì)輕清，苦味最薄，能疏少陽(yáng)之郁滯[10]。雖然柴胡可和解表里，發(fā)散邪熱，疏肝解郁，然其發(fā)散太過(guò)，損耗正氣，總歸邪實(shí)者可用，真虛者肝陽(yáng)上升當(dāng)酌其宜，更何況本病例乃肝膽之患，且肝損尤甚，又虞柴胡劫肝陰之弊，故必用柴胡也只取3 g；再選生麥芽清揚(yáng)疏展之力以助柴胡，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載生麥芽：雖為脾胃之藥，消化一切飲食積聚，運(yùn)化其補(bǔ)益之力，不至張滿(mǎn)，為腎行氣，力能疏肝，善助肝木梳泄以行腎氣[11]。近代中醫(yī)亦認(rèn)為生麥芽即可消食，又能疏肝，確為肝功受損，正氣虧虛而需疏肝時(shí)最佳替代；故虛者聯(lián)合生麥芽疏肝更相得益彰，且微咸更能行上焦滯血，使?fàn)I和而衛(wèi)益暢[12]。再佐以黃芩、蜈蚣清熱去邪解毒，僵蠶味辛苦氣薄清虛之品，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，散濁逆結(jié)滯之邪，亦仿升降散之意，內(nèi)外通和，表里三焦之熱盡清；半夏、牛蒡子、藿香止咳化痰祛濁；重用雞內(nèi)金益五臟、補(bǔ)虛損，運(yùn)化脾胃，行散藥力；尤其關(guān)鍵者蜈蚣、黃精、藿香三味中藥抑制真菌，抗嚴(yán)重的耐藥綠膿桿菌和菌群失調(diào)及繼發(fā)念珠菌感染，祛除頑毒痰濁直取其病。諸藥相輔相成，辨病辨證有機(jī)結(jié)合，有法有方，藥證和拍而建功，體現(xiàn)出中醫(yī)“和”法的神髓。