王安昆，姜 毅

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650021)

腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法，簡(jiǎn)稱“放療”。放療對(duì)于消除病灶、減輕患者痛苦、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量有重要作用。放療已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一，其主要機(jī)制是放射線對(duì)腫瘤的電離作用，可直接或間接誘發(fā)自由基、活性氧殺傷腫瘤細(xì)胞。

姜毅教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)第1屆委員會(huì)常務(wù)委員，云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員，云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員。姜毅教授從事中西醫(yī)腫瘤內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作30年，對(duì)中醫(yī)理論理解較深入，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤及其相關(guān)并發(fā)癥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研能力。現(xiàn)將其采用清上瀉下、養(yǎng)陰和胃法治療惡性腫瘤放療后失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

惡性腫瘤病因病機(jī)為正虛邪實(shí)，放療通常被認(rèn)為是外來的火熱毒邪。中醫(yī)認(rèn)為，放療是一種以“火熱毒邪”為特點(diǎn)的溫?zé)嵝皻猓@種毒邪由外而入，外灼皮膚，內(nèi)耗津液，最終導(dǎo)致陰津虧耗[1]。隨著惡性腫瘤病情進(jìn)展及放療影響，熱毒灼傷津液致胃陰不足，陰液不能滋養(yǎng)胃腑，脾胃損傷，失于和降，加之患者病后情志不調(diào)，氣機(jī)不暢，肝失疏泄，導(dǎo)致肝郁，出現(xiàn)惡心、食欲不振、痞滿等癥狀。胃不和，則臥不安，津傷日久，則人體正氣耗傷。清陽不升，不能滋養(yǎng)頭目諸竅，見口干、咽干、頭暈，失眠；正氣虧虛，臟腑虛弱，見乏力；胃氣虧損，虛火內(nèi)盛，胃陰枯竭，無法上潮于舌，見紅舌或絳舌、舌光少苔或無苔等舌象，表現(xiàn)為火熱毒邪與陰虛夾雜征象，虛火與實(shí)火上擾心神，下灼胃陰，心火上炎，侵及腦竅，胃火熾盛，脾胃不和，加之腫瘤患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮因素，極易在心理上產(chǎn)生影響，出現(xiàn)失眠。

失眠是由于情志、飲食內(nèi)傷，病后及年邁、稟賦不足、心虛膽怯等病因，引起患者心神失養(yǎng)或心神不安，經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間及深度不足，疲勞，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[2]。失眠屬中醫(yī)“目不瞑”“不得眠”“不得臥”范疇。失眠原因主要有兩種，一是咳嗽、嘔吐、腹?jié)M等病證影響，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能入寐?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》言失眠病機(jī)：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也?！泵鳌だ钪需鳌夺t(yī)宗必讀》言失眠病因：“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！辈幻略蚝芏?，總的病機(jī)為陽不入陰?！鹅`樞》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！标柌蝗腙幍母臼切哪I不交，離火不能下降入陰，坎水無以上升入陽。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將失眠病機(jī)歸為陽不斂陰，放療患者早期放射熱毒與體內(nèi)殘留的毒邪相結(jié)，灼傷脈絡(luò)、耗損津液，故以熱毒傷津?yàn)橹饕C(jī)；熱毒主要作用于上、中焦，上有無形之熱邪，非清不舉，中有有形之積熱，非下不除?！盁岫尽必瀼夭〕淌冀K，故以清熱藥清上瀉下，配伍滋陰藥養(yǎng)陰和胃，達(dá)到清患者體內(nèi)熱毒及虛熱，使津液得以生成、輸布、排泄的治療目的。

2 清上瀉下、養(yǎng)陰和胃法治療失眠

涼膈散出自《太平惠民和劑局方》卷五十三，原方組成為芒硝、大黃、梔子、連翹、黃芩、甘草、薄荷、竹葉。原方用法為川大黃、樸硝、甘草各600 g，山梔子仁、薄荷葉(去梗)、黃芩各300 g，連翹125 g，上藥為粗末，每服6 g，水一盞，入竹葉7片，蜜少許，煎至七分，去滓，食后溫服。小兒可服2 g，更隨年齡加減服之?！短交菝窈蛣┚址健费裕骸爸未笕恕⑿焊K積熱，煩躁多渴，面熱頭昏，唇焦咽燥，舌腫喉閉，目赤鼻衄，頷頰結(jié)硬，口舌生瘡，痰實(shí)不利，涕唾稠黏，睡臥不寧，譫語狂妄，腸胃燥澀，便溺秘結(jié)，一切風(fēng)壅?！盵3]涼膈散主治上、中二焦火熱證。沙參麥冬湯養(yǎng)陰和胃，為潤(rùn)燥劑，具有甘寒生津、清養(yǎng)肺胃之功效，主治燥傷肺胃或肺胃陰津不足，咽干口渴，或熱，或干咳少痰。南沙參養(yǎng)陰益胃，健脾補(bǔ)氣，充復(fù)脾胃氣陰；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥，益胃生津，配伍清虛熱藥固護(hù)津液，補(bǔ)脾胃之氣，以達(dá)養(yǎng)陰和胃之義。放療后體內(nèi)積熱出現(xiàn)失眠，涼膈散合沙參麥冬湯可清上與瀉下并行，以瀉代清，使大便暢通，引熱下行，里熱下達(dá)，失眠自除，體現(xiàn)了“上病下去”之意。固護(hù)津液、扶正補(bǔ)氣、健脾和胃始終貫穿治療過程，治療時(shí)改芒硝、大黃為火麻仁，加入枳實(shí)、厚樸、沙參、麥冬養(yǎng)陰和胃；酌情加入酸棗仁斂陰安神，郁金清熱解郁，木香、香附等理氣健脾，蓮子清虛熱以交通心腎，荷葉清透虛熱等。

3 典型病案

患者，男，60歲，于2019年2月14日于云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院治療。主訴：鼻咽癌2年余，乏力2個(gè)月余?，F(xiàn)病史：鼻咽癌2年余，2016—2018年于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及云南省腫瘤醫(yī)院行化療、放療，具體不詳?？滔掳Y：納差，眠差，頭暈，頭痛，四肢乏力，伴視物模糊，一過性雙眼黑蒙，吞咽不適，口干，舌淡紅苔少津，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：鼻咽癌辨證為氣陰兩虛。方以涼膈散合沙參麥冬湯加減。方藥組成：火麻仁30 g，麩炒枳實(shí)20 g，炒厚樸15 g，萊菔子15 g，黃芩片15 g，梔子15 g，連翹15 g，南沙參30 g，麥冬30 g，玄參20 g，粉葛30 g，蘆根30 g，天花粉15 g，酸棗仁20 g，焦山楂20 g，炒神曲20 g，炒雞內(nèi)金15 g，甘草片10 g。4劑。水煎服，每日1劑，每日3次。2019年2月19日二診：患者上述癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，原方基礎(chǔ)上減火麻仁為20 g，予生曬參20 g，北沙參20 g，補(bǔ)益脾胃，以扶正正氣，鞏固療效。2019年3月5日三診：患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，繼服7劑。患者服藥后述納可、眠可，間斷于門診口服中藥調(diào)理，未述不適癥狀。

按語：本案患者予以涼膈散合沙參麥冬湯加減，佐以補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品，考慮患者年老體虛，陰虛與實(shí)熱癥狀較重，改芒硝、大黃為火麻仁、枳實(shí)、厚樸，以清上、中焦臟腑積熱。方中連翹清熱解毒，以清除上焦熱邪；黃芩清上中焦郁熱；梔子通泄三焦，引火下行；南沙參、麥冬、玄參養(yǎng)陰生津，促進(jìn)津液生成；粉葛、蘆根、天花粉固護(hù)津液，養(yǎng)陰和胃；酸棗仁養(yǎng)陰疏肝助眠；焦山楂、神曲、雞內(nèi)金保護(hù)脾胃；甘草調(diào)和諸藥。初診服藥1劑后患者訴眠可，服用4劑后患者訴睡眠質(zhì)量較前有較大改善，繼服至患者出院，自述納可、眠可。

4 小結(jié)

放療對(duì)于消除病灶，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量有重要作用，但火熱毒邪，日久邪毒蘊(yùn)積于體內(nèi)，機(jī)體陰虛火旺，陰液不固，又因正氣虧虛，虛實(shí)夾雜，患者易對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，導(dǎo)致失眠。中醫(yī)治療失眠有明顯優(yōu)勢(shì)，其治療用藥可隨證斟酌，在清上瀉下、養(yǎng)陰和胃法基礎(chǔ)上，若虛煩不得眠者，加首烏藤、合歡皮、酸棗仁以寧心安神；痰盛者，加石菖蒲、竹茹、遠(yuǎn)志化痰開竅定癇；陰虛風(fēng)動(dòng)者，予龜板、鱉甲重鎮(zhèn)潛陽；久病氣血虧虛者，加當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血。