李曉國，滿春艷

(四川省南充市閬中市中醫(yī)醫(yī)院，四川 南充637400)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指因咳嗽、噴嚏、大笑或運動等導致腹壓增高，出現(xiàn)尿液自尿道口不自主漏出，或在逼尿肌無收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。中國成年女性SUI患病率高達18.9%，50～59歲年齡段女性患病率最高，約為28.0%[1]。該病多見于經(jīng)產(chǎn)婦及年老體弱者，給患者家庭生活、社會活動等帶來諸多困擾，嚴重影響患者生活質(zhì)量，久治不愈甚至會造成患者焦慮、抑郁、心理障礙[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療為一種有創(chuàng)治療方式，有手術(shù)并發(fā)癥風險，近1/3的患者接受手術(shù)治療后復(fù)發(fā)[3]。非手術(shù)治療是治療SUI的首選，應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療有良好療效[4]。

李林輝系第5批四川省名中醫(yī)，首批閬中市名中醫(yī)。其從事中醫(yī)內(nèi)科工作40余年，擅長疑難病診治，本文介紹李林輝應(yīng)用麻黃附子細辛湯治療SUI經(jīng)驗。

1 壓力性尿失禁的主要病因病機

《素問·咳論》言：“膀胱咳狀，咳而遺溺?！眽毫π阅蚴Ы麑僦嗅t(yī)“咳溺”“漏尿”“遺尿”等范疇，病位在膀胱，主要與肺、脾、腎、膀胱相關(guān)；病機為腎陽不足，氣化失司?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱是人體水液匯聚之所，主管尿液的貯存和排泄，腎為臟，主水，膀胱為腑，主蓄水，二者為表里關(guān)系，腎與膀胱對水液的輸布和排泄主要靠腎陽的蒸騰氣化。腎陽充足，則固攝有權(quán)，膀胱氣化得宜，開闔有度，則尿液貯尿、排尿有序，水液代謝正常；腎陽不足，腎失固攝，膀胱開闔失常，則會出現(xiàn)“漏尿”“咳溺”等小便不利、遺尿、失禁等癥狀?！端貑枴っ}要精微論》言：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”肺為水之上源，主通調(diào)水道，下輸膀胱；脾主中氣主運化而制水，化生水谷精微，清者向上至肺臟，清中之清經(jīng)肺之宣發(fā)，布散于皮膚、腠理等以充養(yǎng)組織臟腑；清中之濁經(jīng)肺之肅降，從三焦水道下達于腎，又經(jīng)腎陽氣化，膀胱開闔，化小便而出，如此循環(huán)而周流?！鹅`樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭·遺尿》言：“肺主氣以下降生水，輸于膀胱，脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！泵鳌埥橘e《景岳全書·遺溺》言：“蓋水雖利于腎，而腎上連于肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝?！薄督饏T翼·小便不禁》言：“肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁者……上虛不能制下者也。”“咳溺”“漏尿”與脾肺氣虛不能氣化有關(guān)。

李林輝認為SUI主要病因為先天稟賦不足、下元虛寒，又經(jīng)孕產(chǎn)致腎氣虧損不能固攝、津液氣化失司，與肺、脾功能密切相關(guān)。腎為先天之本，主封藏，腎陽為一身之陽，溫煦氣化，職司二便，若腎陽不足，氣化無力，膀胱失約則尿失禁；脾為后天之本，氣血生化之源，性喜燥惡濕而制水；肺為水之上源，通調(diào)水道，腎、肺、脾功能正常，方能維持機體水液的正常輸布和排泄，若腎、肺、脾氣虛，上虛不能制下則尿失禁也。

2 麻黃附子細辛湯解析

麻黃附子細辛湯出自《傷寒雜病論》，其言：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！痹摲綖闇仃柦獗矸絼街新辄S解表散寒、宣肺利尿，附子溫陽散寒，細辛散寒蠲飲，三藥合用，溫少陰之經(jīng)，解太陽之表，溫陽兼發(fā)散，解表兼補虛，共同發(fā)揮扶正祛邪、溫經(jīng)解表的作用，可應(yīng)用于呼吸、循環(huán)、五官、婦科、泌尿等系統(tǒng)疾病治療[5]。李林輝認為該方溫陽宣肺化飲，其作用機制與SUI病因病機相契合?！秱s病論》言：“少陰病，脈微細，但欲寐?！辈捎寐辄S附子細辛湯治療SUI，以少陰病提綱為主要辨證依據(jù)，“脈微細”(脈沉弱緩)為必備之證。李林輝認為“少陰病”“但欲寐”不必悉具，但兼有精神萎靡，少氣懶言，畏寒，小便清長，則是最佳適應(yīng)證。

3 合方、用藥經(jīng)驗

麻黃、附子、細辛皆有興奮作用，三藥相合振奮沉陽，溫陽化氣，固澀津液[6-7]。治療SUI三藥的劑量不宜太小，附子用量宜大于15 g，麻黃大于12 g，細辛大于9 g，根據(jù)患者具體情況，辨證施治。脾虛甚者，合補中益氣湯；肺虛夾飲者，合干姜甘草湯；腎陽虛甚者，合縮泉丸、腎氣丸等。

4 病案舉隅

病案1：患者，女，46歲，2018年12月14日初診。主訴：小腹墜脹，時欲大小便。自述自23歲生育一子后出現(xiàn)時欲大小便癥狀，未予重視，后逐漸加重，外出10 min左右必如廁，不敢咳嗽言笑，否則必便溺。曾入院診斷為“盆底肌松弛癥”“壓力性尿失禁”，建議手術(shù)治療，但患者畏懼手術(shù)，20余年間斷服用中西藥，未見寸功，延醫(yī)至今?？淘\：精神焦慮，失眠，煩躁，面白，手足不溫，納可，舌淡苔薄白，脈極沉細弱。中醫(yī)診斷：遺尿，屬六經(jīng)辨證“少陰證”。病機要點：腎陽虛損，中氣下陷。治以溫腎助陽，補中益氣。方以麻黃附子細辛湯加味。方藥組成：白附片20 g(先煎)，麻黃15 g，細辛9 g，人參片20 g(另煎兌服)，黃芪30 g，升麻10 g，桔梗10 g。3劑，水煎服，每次150 mL，每日3次，飯前溫服，每日1劑。3日后，患者復(fù)診，自述癥狀完全消失。因其脈沉弱，效不更方，加重劑量鞏固療效。方藥組成：白附片30 g(先煎)，麻黃18 g，細辛12 g，人參片30 g(另煎兌服)，黃芪50 g，升麻10 g，桔梗12 g。6劑，水煎服，每次150 mL，每日3次，飯前溫服，每日1劑。后患者因勞累復(fù)發(fā)，服此方3劑而愈，囑患者加強盆底肌訓練。

按語：患者妊娠、生產(chǎn)后脾、腎受損，未及時治療，病程日久，日漸加重，脾氣虛則小腹墜脹、時欲大小便；腎氣虛則咳笑遺溺，面白、手足不溫、舌淡苔薄白、脈極沉細弱皆為陽氣虛之癥，故以麻黃附子細辛湯合補中益氣湯加減治療。二診因其脈沉弱，重用藥量而固本，其中黃芪用量最大。胡永盛認為“方要對癥、藥要夠量”，善用大劑量黃芪治療尿失禁，療效顯著[8]。

病案2：患者，女，72歲，2019年8月20日初診。主訴：咳嗽后漏尿2年，加重1周?；颊?0多歲后患“慢性支氣管炎”，每次發(fā)作均在個體醫(yī)院行消炎、抗菌治療，緩解期未用藥，發(fā)作頻繁，2年前咳嗽程度明顯加重，出現(xiàn)咳嗽時漏尿，經(jīng)中西醫(yī)治療效果不佳；1周前受涼加重，遂來求治。刻診：神疲，咳嗽頻劇，咳痰清稀，咳即小便出，背涼，畏寒無汗，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：遺尿，證屬陽虛水飲內(nèi)停。治以溫陽化飲，斂肺止咳。方以麻黃附子細辛湯合苓甘五味姜辛湯加減。方藥組成：白附片15 g(先煎)，麻黃15 g，細辛9 g，茯苓20 g，甘草片6 g，干姜12 g，五味子15 g，益智仁12 g，烏藥12 g，山藥15 g。3劑，水煎服，每次150 mL，每日3次，飯前溫服，每日1劑。2019年8月24日復(fù)診，患者未至，家屬述其咳嗽減輕，漏尿癥狀明顯減輕。繼服前方5劑，患者咳嗽及咳溺癥狀均消失。

按語：李林輝認為患者為老年女性，脾腎陽氣本虛，加之多年罹患“慢性支氣管炎”，肺氣虛而夾寒飲，故咳而遺溺，乃上虛不能制下也，故以麻黃附子細辛湯合苓甘五味姜辛湯加味治療。方中麻黃宣肺散寒，利尿而制下；附子溫陽而助氣化；細辛溫肺化飲而止咳；干姜助附子溫陽；五味子斂肺而補精；山藥補肺、脾、腎，主收斂；烏藥、益智仁溫壯腎元，主固攝，為全方的點睛之筆。全方共奏溫陽化氣、散寒化飲之功。

5 小結(jié)

麻黃附子細辛湯組方精簡嚴謹，可通治表里、上下、內(nèi)外等病證，李林輝認為陽虛有寒為辨證關(guān)鍵；精神萎靡、欲寐、肢冷形寒、少氣懶言、小便清長、面白、舌質(zhì)淡、舌苔薄白、脈沉弱緩為主要證候特點，其中脈沉弱緩為辨證要點。SUI多發(fā)于女性生育期、絕經(jīng)前后，此階段女性最易因腎陽不足、氣化失司、膀胱失約而出現(xiàn)尿失禁。根據(jù)中醫(yī)辨證論治觀念，選用麻黃附子細辛湯加減對“證”治療SUI，療效顯著。