王勤虎

（甘肅省靜寧縣畜牧獸醫(yī)中心，743400）

1 除濕濕不去

2018年夏秋之交，一頭六歲母驢，耳耷頭低，倦怠喜臥，飲食減少，不欲飲水，排糞滯澀不暢，肚腹略脹，口色偏黃，舌苔白膩，脈象濡緩。

證候分析：中獸醫(yī)學(xué)一貫強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因畜制宜，夏秋之交正值長夏，濕為長夏之主氣，夏秋之交，陽熱下降，氤氳熏蒸，水氣上騰，潮濕充斥，為一年之中濕氣最盛的季節(jié)，長夏多濕病，患驢于此時(shí)發(fā)病首先要考慮到濕的因素。濕性重著，“重”即頭重，周身困重，四肢酸懶沉重，因此患驢耳耷頭低，倦怠喜臥。濕性重濁，其性類水，故為陰邪。濕邪侵及畜體，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，最易阻遏氣機(jī)，從而使氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，故肚腹脹滿。濕性粘滯，粘，即粘膩；滯，即停滯，濕病癥狀多粘滯不爽，分泌物及排出物多滯澀而不暢，故排糞滯澀而不暢。濕為陰邪，陰盛則陽病，其侵犯機(jī)體，最易損傷陽氣，脾為陰土，乃運(yùn)化水谷、水濕的主要臟器，其性喜燥而惡濕，故濕邪外感，滯留體內(nèi)，同類相求，常先困脾，而使脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，故飲食減少。濕困脾胃，津液未傷，故不欲飲水。口色偏黃，舌苔白膩，脈象濡緩，一派濕困脾胃為之象。

辨證：濕困中焦

治則治法：急則治其標(biāo)，先予以苦溫燥濕、芳香化濕，理氣健脾，以觀動(dòng)靜。

方藥：仿中醫(yī)學(xué)香砂養(yǎng)胃丸（改散劑）加蒼術(shù)減香附。組成：蒼術(shù)30g、法半夏20g、砂仁20g、藿香20g、白豆蔻20g、白術(shù)20g、茯苓30、木香20g、厚樸25g、枳實(shí)25g、陳皮30g、甘草20g、生姜20g、大棗20g。本方由平胃散合二陳湯再加理氣健脾的數(shù)味藥而成。平胃散燥濕運(yùn)脾，行氣和胃；二陳湯燥濕化痰（痰由濕生，聚濕成痰），理氣和中。濕邪重著粘膩，易于阻礙氣機(jī)，故于本劑中配伍理氣藥，以求“氣化則濕亦化“的效果。療效：每天一劑，連用三天后，排糞通暢，腹脹減輕，口色青中偏黃，苔白，膩苔漸退，脈轉(zhuǎn)沉遲，余癥如舊。

2 探本求源

三劑之后，效不卓著，重新思考：是藥不對(duì)證；證重藥輕；療程短暫；虛實(shí)錯(cuò)雜； 治標(biāo)治本？ 再度辨證梳理：細(xì)審之，該患驢雖飲食減少、毛焦欠吊、精神困乏，但在飲食減少，不欲飲水的同時(shí)，還有肢冷毛乍、耳鼻發(fā)涼、攓唇似笑、遇冷腸鳴腹痛的癥狀；雖有腹痛，但屬于臥多立少之隱痛，不見劇烈起臥；平時(shí)腹雖脹，但時(shí)脹時(shí)不脹?？谏S是青中偏黃，苔白略膩，但口津卻異常滑利；脈沉遲但卻無力。

證候分析：依據(jù)畜主反映、復(fù)診檢查、療效判定及重新搜集的癥狀綜合分析得知：本證疑似有根，明明屬于濕證，但卻燥濕、芳化、健脾而濕不去，猶如漏水的水管，用藥后等同于把已經(jīng)漏出的水給清理了，而不用藥（不清理）滲漏如舊。故而起不到?jīng)Q定性的作用。

既然除濕有一定的效果，而濕又不去，哪濕從何來？思：祖國醫(yī)學(xué)有“內(nèi)濕”一說，即“濕濁內(nèi)生”，是由于脾的運(yùn)化水谷、水濕和輸布津液的功能障礙，從而引起水濕痰濁蓄積停滯的病理狀態(tài)。內(nèi)生之濕因于脾虛，故又內(nèi)濕的產(chǎn)生或因于素體陽虛痰濕過盛，或因于過食生冷，內(nèi)傷脾胃陽氣，致使脾失健運(yùn)，不能為胃行其津液，津液的輸布障礙所致，于是會(huì)聚而成濕，停而為痰，積而成水，但脾的運(yùn)化失職是濕濁內(nèi)生的關(guān)鍵，故《素問.至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。濕邪外襲每易傷脾，脾失健運(yùn)則滋生內(nèi)濕，故臨床所見，脾失健運(yùn)，內(nèi)濕素盛之體，亦每易外感濕邪為病，該患畜正是平時(shí)體內(nèi)就有這一夙根（脾虛濕盛），一遇到因時(shí)之長夏濕氣，同氣相求，內(nèi)應(yīng)外合而發(fā)病。脾陽虛，陽虛則陰盛，陰盛則內(nèi)寒，“寒從中生”，虛而有寒，以虛為主，陽氣虛衰，則氣化功能減退或者失司，陽不化陰，代謝障礙或者減退，從而導(dǎo)致陰寒性病理產(chǎn)物積聚或者停滯，使水濕內(nèi)聚，濕阻中焦，形成虛實(shí)夾雜之證；水濕中阻，從寒化更易傷脾陽，以致濕盛而陽微，形成惡性循環(huán)。

陽虛生寒，不足衛(wèi)外，故見肢冷毛乍、耳鼻發(fā)涼；寒凝氣滯，不痛則痛，故攓唇似笑，臥多立少；是虛寒作痛，故腹痛隱隱，遇寒腸鳴腹痛，而不是劇烈起臥；脾胃陽虛（脾胃虛寒），脾的運(yùn)化和胃的受納、腐熟功能不足，故食欲減退、消化不良、精神困乏；陽虛（陰盛）則寒，且濕阻中焦，津液未損，故不欲飲水；脾陽虛，健運(yùn)失職，清氣不升，濁氣不降，脘腹氣滯，故腹脹；雖腹脹，但按之不實(shí)，無壓痛且不拒按（疑似喜按），故屬于時(shí)脹時(shí)不脹，尤以食后作脹為主的虛脹。食后脾氣益困，腹脹愈甚，所謂食入不運(yùn)，其病在脾，即指脾虛腹脹而言。

口色、舌苔、脈象一派中焦虛寒挾濕之象。

辨證：通過上述分析，可以看出，矛盾的主次關(guān)系為：脾（胃）陽虛為本，陽虛生寒和脾虛生濕為標(biāo)，為一本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的脾（胃）虛寒挾濕之證。

治則治法：標(biāo)本兼顧，以治本為主。溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾。

方藥：附子理中丸（改散劑）。組成：制附子20g、人參（黨參代替30g）、干姜20g、炙甘草25g、白術(shù)25g。本方溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾。主治中焦虛寒、陽虛失血、口泛清水多涎沫以及由中焦虛寒所致的其他變癥（如中醫(yī)之胸痹）。脾主運(yùn)化而升清陽，胃主受納而降濁陰。今中焦虛寒，升降失職，故為腹脹、腹痛、不欲飲食。治當(dāng)溫中以祛寒，補(bǔ)氣而健脾，助運(yùn)化而復(fù)升降，則諸癥自愈。理中丸中人參（黨參）、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣為本，干姜、白術(shù)溫化寒濕為標(biāo)，俾脾陽振、寒濕去，則清氣得升濁氣得降。四藥配合，中焦之寒濕得辛熱而去，中焦之虛得甘溫而復(fù)，清陽升而濁陰降，運(yùn)化健而中焦治，故曰“理中”。程應(yīng)旄曰：“陽之動(dòng)，始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)，谷氣升而中氣贍，故名曰理中，實(shí)以燮理之功，于中焦之陽也。若水寒互勝，即當(dāng)脾腎雙溫，附子之加，而命門益，土母溫矣”。附子理中丸，多一味辛大熱之附子，其溫中散寒之力更甚?！侗静萸笳妗罚骸案山鬅釤o毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回陽立效，故書有附子無姜不熱之句，仲景四逆、白通、姜附湯皆用之”?！墩渲槟摇罚骸案山溆糜兴模和ㄐ闹枺灰?；去臟腑沉寒痼冷，二也；發(fā)諸經(jīng)之寒氣，三也；治感寒腹痛，四也”。陽虛則內(nèi)寒，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，溫里藥多配伍溫補(bǔ)陽氣的藥，使寒去病除而陽氣得復(fù)。

考：《傷寒論》 涉及理中丸的條文共有四條，其原文精華部分分別是第159 條 “……理中者，理中焦……”； 第358 條 “傷寒四五日，腹中痛……”第386 條“……寒多不用水者，理中丸主之”；第396 條“……喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”。

《金匱要略》涉及理中丸的條文共有一條，即胸痹心痛短氣病脈證治篇第5 條之胸痹屬于中焦虛寒者，“胸痹……，人參湯亦主之”，該人參湯即理中丸（湯），開啟了痛有補(bǔ)法之先河，屬于塞因塞用之范疇。

縱觀本方，雖治諸病，究其實(shí)質(zhì)，總離不開中焦虛寒這個(gè)根本，其他均屬于異病同治。

療效：每天一劑，連用五劑，畜主反映：出現(xiàn)了呼喚草料的叫聲，咀嚼有了一定的聲響，立多臥少，采食、飲水日漸增加，二便順暢。查體：神機(jī)精敏，耳鼻、四肢轉(zhuǎn)溫，被毛稍順，口色仍偏淡，苔薄白，口舌溫潤，口津正常，脈象從容。溫里藥中病即止不可久用，又疏香砂六君子兩劑以善其后。

3 治病必求于本

《素問.陰陽應(yīng)象大論》說：“治病必求于本”。即就是尋找疾病的根本原因，并針對(duì)根本原因進(jìn)行治療，這是辨證論治的一個(gè)基本原則。

疾病的發(fā)生發(fā)展，一般總是通過若干癥狀而表現(xiàn)出來的，但這些癥狀只是疾病的現(xiàn)象，還不是疾病的本質(zhì)。只有充分地搜集、了解疾病的各個(gè)方面，包括癥狀在內(nèi)的全部情況，在中獸醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，進(jìn)行綜合分析，才能透過現(xiàn)象看到本質(zhì)，找出疾病的根本原因，并確立恰當(dāng)?shù)闹委煼椒??！氨尽焙汀皹?biāo)”是相對(duì)而言的，用以說明病變過程中各種矛盾的主次關(guān)系。在上述病例中，“本”，類似疾病的根本矛盾，即脾胃陽虛（陰盛）；“標(biāo)”，類似被根本矛盾所規(guī)定和影響著的其他矛盾，即寒與熱、濕與燥。在疾病存在的整個(gè)過程中，其根本矛盾，即“本”的性質(zhì)沒有發(fā)生變化，但被根本矛盾所規(guī)定或所派生的其他矛盾即“標(biāo)”，卻有的產(chǎn)生了，有的激化了，有的發(fā)展了，如上述病例中，開始為濕與燥占主導(dǎo)，經(jīng)過治療，變成了寒與熱、濕與燥相齊并論的兩對(duì)矛盾同時(shí)顯現(xiàn)出來了。但是，治病必須抓住疾病的根本矛盾（脾胃陽虛陰盛），才能取得決定性的結(jié)果，即“治病必求于本”。在脾胃陽虛（陰盛）這一根本矛盾內(nèi)部，對(duì)立雙方的地位和作用也是不同的，居于支配地位、起主導(dǎo)作用的脾胃陽虛為矛盾的主要方面，而陰盛居于被支配地位，是矛盾的次要方面。

獸醫(yī)臨床運(yùn)用治病求本這一法則時(shí)，必然要在深刻理解和掌握“正治與反治”、“治標(biāo)與治本”這兩種情況中得到體現(xiàn)。上述病例中，以補(bǔ)開塞治腹脹、腹痛，均屬于反治法中的“塞因塞用”，妙在只要抓住了脾胃陽虛這一根本，再不用消脹、止痛、除濕而皆自消矣！ 上例初診中的除濕、理氣健脾，就屬于急則治其標(biāo)；復(fù)診中的溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾就屬于標(biāo)本兼顧。