王姍姍 韓爽

作者單位：300211 天津，天津醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

自黨的十九大以來，習(xí)近平總書記明確我國發(fā)展的時代坐標(biāo)與歷史方位，全國衛(wèi)生醫(yī)改戰(zhàn)線與健康戰(zhàn)線，推動了醫(yī)療衛(wèi)生的進一步發(fā)展[1]。而病案作為醫(yī)療機構(gòu)中的重要信息，是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的原始資料，可為科研教學(xué)提供一手信息，新醫(yī)改的推進對病案的應(yīng)用與管理提出了更高要求。信息化的到來，為臨床病案的管理、應(yīng)用帶來了福音，加強對信息技術(shù)的應(yīng)用，對保障病案信息的真實性、完整性、客觀性具有重要的意義，推動病案管理逐漸向規(guī)范化、科學(xué)化邁進。

1 新醫(yī)改下醫(yī)院病案管理與應(yīng)用的重要性

病案中系統(tǒng)完整地記錄了患者入院到出院全過程診療方法與病情變化，是對疾病發(fā)生、演變、發(fā)展的反映，驗證了治療、診斷等環(huán)節(jié)的可靠性與真實性。因而病案管理是醫(yī)院管理中的重要部分，是教學(xué)、醫(yī)療、科研等工作的重要資料[2]。隨著新醫(yī)改的不斷推進，病案信息在科研中的作用愈發(fā)明顯，通過對病案合理開發(fā)應(yīng)用，可有效推動科研立項、發(fā)表論文、申報成果、撰寫專著等工作的實施[3]。新醫(yī)改加快了病案信息電子化與網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展的進程，我國逐漸完善改進醫(yī)療保險服務(wù)，推廣更多參保人員實行就醫(yī)“一卡通”，工作的落實并不是一蹴而就，而是長期發(fā)展的過程。因此，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)充分了解醫(yī)院病案管理與應(yīng)用的重要性，提高病案質(zhì)量，實施規(guī)范化管理，為病案的開發(fā)應(yīng)用奠定良好基礎(chǔ)。

2 新醫(yī)改背景下醫(yī)院病案管理

隨著新醫(yī)改的不斷深入發(fā)展，應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院病案管理，提高病案精準(zhǔn)性與完整性，下面對新醫(yī)改背景下，病案的管理制度、方法進行分析，并提出相關(guān)的建議。

2.1 醫(yī)院病案的管理制度 應(yīng)更好地落實新醫(yī)改中信息化病案管理工作，避免由于隨性管理工作導(dǎo)致病案信息指標(biāo)失真，完成規(guī)定建設(shè)工作，完善病案回收、終末質(zhì)量把控、歸檔、借閱等工作。

2.1.1 病案回收 醫(yī)院出院患者病案眾多，當(dāng)患者診療出院后2 d，或死亡5 d內(nèi)，則由專業(yè)病案管理者每天下午回收病房病案，以供質(zhì)檢人員檢查，病案中首頁并未全面填寫，殘缺或有誤病案拒收，病房若是未能依據(jù)期限將病案交出，則每推遲一天補交一天罰款，從而保證原始病案完整性與回收及時性，避免不按期交出病案或殘缺病案對借閱者造成影響，為后續(xù)工作奠定基礎(chǔ)。

2.1.2 病案終末質(zhì)控制度 可保證整體治療中患者病案信息的準(zhǔn)確、齊全、完整、規(guī)范，實施全過程質(zhì)控管理，才能有效保證病案質(zhì)量[4]。在病案終末質(zhì)控中，需要查看診治醫(yī)師病例是否規(guī)范書寫，護理人員護理記錄與醫(yī)技人員檢查報告等是否完整準(zhǔn)確，若是有誤、漏寫等情況及時改正，并向相關(guān)科室反饋，質(zhì)控合格后才能裝訂整理。將首頁病案輸入到計算機中，并進行復(fù)印，才能提高病案信息質(zhì)量。

2.1.3 病案歸檔 使用“留尾”標(biāo)識上架，再次核對病案信息才能完全上架，編碼過程中設(shè)置專業(yè)人員負責(zé)加碼工作。

2.1.4 病案資料借閱 要求借閱與復(fù)印人員嚴格保密，應(yīng)用借閱示蹤卡追蹤病案去向，并記錄借閱與復(fù)印病案的時間[5]。并設(shè)置病案社會服務(wù)窗口，選擇2名專業(yè)檔案管理人員負責(zé)，對于患者、司法、保險等部門到病案室復(fù)印查閱資料熱情接待，提高病案利用率。

2.2 醫(yī)院病案的管理方法 在對病案信息進行管理時，采取的方法如下。第一，對于信息不發(fā)達地區(qū)，采取紙質(zhì)書寫的醫(yī)院，在書寫過程中，要保證字跡清晰，嚴格按照要求的格式進行書寫，保證病案信息錄入質(zhì)量，對于信息發(fā)達，采取電子設(shè)備錄入的醫(yī)院，要求由專人負責(zé)將患者信息錄入至電腦，反復(fù)核對無誤后，將其進行歸檔。第二，定期對患者的信息進行整理，歸納，由專人對病案管理的系統(tǒng)進行維護，做好病案信息的保密工作[6]。第三，對于病案管理人員，每日工作結(jié)束后要認真核對患者的病案，保證每份病案的及時查收，并對信息進行核對，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時通過患者留下的聯(lián)系方式與患者溝通，保證病案的準(zhǔn)確性、真實性。

2.3 提高現(xiàn)代化管理水平 對以往醫(yī)院病案管理情況進行分析，發(fā)現(xiàn)存在管理意識不強、管理水平欠理想、管理人員綜合能力差等問題，基于此，提出以下建議。

2.3.1 強化管理意識 患者主治醫(yī)師參與到病案質(zhì)量控制工作中，充分發(fā)揮監(jiān)控員的作用，將質(zhì)量管理制度全面落實，抽查病案，每個月每個治療小組應(yīng)當(dāng)接受4次及以上的抽查，發(fā)現(xiàn)問題后及時指出，現(xiàn)場指導(dǎo)糾正，做好跟蹤檢查工作，讓醫(yī)務(wù)人員自覺做好病案管理工作。

2.3.2 提高現(xiàn)代化管理水平 新醫(yī)改下，病案現(xiàn)代化管理已經(jīng)成為必然發(fā)展趨勢，可充分體現(xiàn)醫(yī)院病案管理水平的高低，也是促進醫(yī)院病案管理質(zhì)量提高的重要途徑[7]。所以，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)加強現(xiàn)代化管理資金投入，引進更多現(xiàn)代化管理設(shè)備與技術(shù)，為病案管理部門提供刻錄機、掃描儀、復(fù)印機、計算機等設(shè)備，引進病案管理系統(tǒng)，并與各科室數(shù)據(jù)連接，如檢驗科、影像科等，以便科室能夠快速查找病案信息，加強對病案信息的利用，為臨床科研、醫(yī)療診斷提供更好地服務(wù)。同時，在操作系統(tǒng)期間，病案管理者應(yīng)當(dāng)提高防范意識，完善病案信息備份工作，可應(yīng)用云計算技術(shù)，提高病案資料保密性，以免病案資料出現(xiàn)損壞丟失的情況。2.3.3 加強人員培訓(xùn) 隨著新醫(yī)改的不斷深入，人們法律意識逐漸增強，病案作為醫(yī)療中患者的原始憑證記錄，受到人們的廣泛重視。因此，為加強病案管理，應(yīng)當(dāng)從以下兩方面出發(fā)。①培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員。加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)病例管理規(guī)定》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)，依據(jù)醫(yī)院實際情況定期開展培訓(xùn)課程，有效將其綜合素質(zhì)提高，增強服務(wù)意識，最大程度的發(fā)揮病案信息價值，為社會各領(lǐng)域提供服務(wù)。②病案管理者培訓(xùn)。

3 新醫(yī)改背景下病案應(yīng)用

3.1 醫(yī)療保險 隨著人們生活質(zhì)量與醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)療費用越發(fā)高昂，眾多民眾購買商業(yè)醫(yī)保，以期將醫(yī)療費用減少。而新醫(yī)改的不斷推進，我國逐步推廣基本醫(yī)保，可有效減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。病案是患者在住院診療中的重要資料信息，其中真實全面地反映了整體醫(yī)療過程，包含疾病分類、療程、結(jié)果、費用、年齡等指標(biāo)，是醫(yī)保機構(gòu)支付醫(yī)療費用的重點內(nèi)容，也是維護醫(yī)院合法權(quán)益的保障[8]。所以詳細、準(zhǔn)確地記錄患者行程，反映患者住院原因、病情動態(tài)、體征變化、診斷變更、重要檢查、特殊檢查等，對于特殊檢查、多次檢查、貴重藥物使用等情況詳細記錄原因，以便醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能夠及時審查病案，能夠促進醫(yī)保管理水平的提高，協(xié)調(diào)醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院、患者三方利益，保證醫(yī)院收支平衡[9]。

3.2 住院診療 住院診療是醫(yī)院應(yīng)用病案信息的主要方式。患者在首次住院中，病案信息可充分反映其健康情況，為后續(xù)健康管理計劃的制定提供數(shù)據(jù)支撐。而再次住院患者，可通過以往住院記錄的病案信息，讓臨床醫(yī)生對患者病史更加精確詳細的掌握，而住院診療病案信息查閱量降低，則是由于新醫(yī)改推行后，醫(yī)院普遍應(yīng)用電子檔案系統(tǒng)，醫(yī)護人員可直接使用電子病案對患者信息進行查詢，無需專門查找紙質(zhì)檔案[10]。

3.3 臨床研究 當(dāng)代醫(yī)療與醫(yī)學(xué)研究中，病案資料屬于重要文書之一，其中包含患者主訴、癥狀、病史、病情進展、藥物反應(yīng)、檢驗數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像等關(guān)鍵信息，真實完整的病案資料對于臨床一線醫(yī)務(wù)人員具有重要作用，可為其提供患者有效準(zhǔn)確的病情信息。并且，收集大量詳細真實的臨床資料，可獲得充足疾病樣本，加強分析疾病發(fā)展演化過程，總結(jié)治療方案與藥物，可確保研究結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，為醫(yī)學(xué)研究提供一手信息，有效減少科研工作成本與難度，幫助醫(yī)療科研人員能夠在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，不斷將我國醫(yī)療水平提高。

3.4 醫(yī)學(xué)教學(xué) 在醫(yī)學(xué)院教師教學(xué)時，通常應(yīng)用病例為學(xué)生創(chuàng)設(shè)相應(yīng)情景，讓學(xué)生能夠了解更加真實的疾病信息與患者需求，與教師所講的醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合，聯(lián)系臨床實際，可有效提高學(xué)生的專業(yè)知識和技能水平[11]。新醫(yī)改下，醫(yī)學(xué)教學(xué)中病案查閱量從2.03%上升至4.87%，經(jīng)分析后可知，醫(yī)院加強對病案的管理，病案信息豐富，囊括各種疾病，其真實性與準(zhǔn)確性也得到保障，符合醫(yī)學(xué)倫理與臨床實際，教師可準(zhǔn)確查找與教學(xué)內(nèi)容相符的病案，增加查閱速度，實現(xiàn)臨床與教學(xué)的銜接，為國家培養(yǎng)更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才。

綜上所述，隨著新醫(yī)改的不斷深入，應(yīng)對醫(yī)院病案應(yīng)用管理提出更高要求。因此，為保證能夠為臨床醫(yī)療、醫(yī)療糾紛、保險、科研教學(xué)等提供準(zhǔn)確有效的病案信息，應(yīng)當(dāng)加強全員參與意識，制定管理制度，并加強人員培訓(xùn)，有效實現(xiàn)現(xiàn)代化管理，從而提高病案信息利用率。