趙寧

(沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽 110003)

濕疹是多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯瘙癢的炎癥性皮膚病。其特點為皮疹多形態(tài)，急性期具有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，對稱分布，易于復(fù)發(fā)，是門診極為常見的皮膚疾病。濕疹約占門診病種總數(shù)20%，我國總體發(fā)病約7.5%，美國約10.7%。各年齡段均可發(fā)病，男女無性別差異。濕疹是由多種內(nèi)在因素及外在因素共同作用引發(fā)的一種遲發(fā)性過敏反應(yīng)，具體發(fā)病原因很復(fù)雜往往難以查清。

1 臨床表現(xiàn)

根據(jù)病程和臨床特點，濕疹可分別急性、亞急性和慢性濕疹，各階段可相互轉(zhuǎn)換。

1.1 急性期 皮疹主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、糜爛、滲出、水皰等多形態(tài)皮疹同時存在，可融合成片，常對稱分布，界限不清，泛發(fā)周身，伴有明顯瘙癢。糜爛滲出明顯者常繼發(fā)感染。

1.2 亞急性期 皮疹以丘疹、鱗屑、結(jié)痂為主，可有少量丘皰疹、水皰，糜爛較急性期明顯減少，常常由急性期改善后形成。此期可往急性或慢性階段發(fā)展。

1.3 慢性期 皮疹主要以肥厚增生、苔蘚樣變、干燥脫屑、裂隙等為主，因反復(fù)搔抓多見抓痕，通常由急性和亞急性濕疹遷延形成，病程較長，可因不當(dāng)刺激發(fā)展為急性濕疹。

2 診斷

凡是具備了瘙癢癥狀，皮疹具有紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出、脫屑、苔蘚樣變、肥厚、皸裂等特點，有滲出及融合傾向的皮疹，均可先擬診為濕疹。

3 鑒別診斷

3.1 接觸性皮炎 發(fā)病前有明確接觸史，發(fā)病部位與接觸部位一致，皮疹形態(tài)相對單一。

3.2 特應(yīng)性皮炎 常自幼發(fā)病，有長期皮膚干燥、瘙癢，屈側(cè)受累，有過敏性疾病史或家族史，異種蛋白食物誘發(fā)加重史者需考慮此病，常伴有血嗜酸性粒細(xì)胞及總IgE升高。國內(nèi)外多個診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

3.3 真菌感染 紅斑基礎(chǔ)上可見鱗屑，邊緣可見丘疹隆起，界限多清楚，多見手足及腹股溝等部位，真菌檢查陽性。

3.4 濕疹樣癌 表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病，界限清楚，有浸潤，長期按濕疹治療無效者，應(yīng)考慮此病，發(fā)生于乳房部位稱為乳房Paget病，發(fā)生于乳房外稱為乳房外Paget病，外陰多見，病理見Paget細(xì)胞可明確診斷。

3.5 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤 紅斑及斑塊期常以慢性濕疹為表現(xiàn)，瘙癢頑固，病程長，常伴腹股溝等淺表淋巴腫大，好發(fā)于中老年人，組織病理見MF細(xì)胞。

4 治療

4.1 西藥治療

4.1.1 抗組胺藥物 第一代抗組胺：馬來酸氯苯那敏片、賽庚啶片、酮替芬片等。第二代常見抗組胺藥：(地)氯雷他定片、(左)西替利嗪片、咪唑斯丁片、非索非那定片等。因第一代抗組胺藥具有嗜睡、中樞鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，通常建議首選第二代抗組胺藥。對于夜間瘙癢明顯影響睡眠者建議睡前口服第一代抗組胺藥。病情嚴(yán)重者酌情可兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用。

4.1.2 非特異性抗炎脫敏藥 可選用10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL或10%硫代硫酸鈉10 mL，加維生素C注射液1～2 g，1次/d，靜脈注射。

4.1.3 糖皮質(zhì)激素 對于急性期病情嚴(yán)重的泛發(fā)性濕疹可酌情使用，激素劑量相當(dāng)于強的松20～40 mg/d，激素對減輕炎癥、滲出及瘙癢作用快，但停藥后容易反復(fù)，故病情改善后需遵循逐漸減量原則逐漸減少激素用量至停用。通常情況下病情控制穩(wěn)定后可每周減量5 mg，后期可酌情延長減藥間隔時間，減少病情反復(fù)。

4.1.4 免疫抑制劑、調(diào)節(jié)劑 對于系統(tǒng)使用激素效果不明顯或有激素應(yīng)用禁忌者，皮疹嚴(yán)重者權(quán)衡利弊風(fēng)險可酌情考慮環(huán)孢素膠囊口服，但需注意監(jiān)測血常規(guī)，肝腎功、尿酸、血鉀、血脂、血壓等變化，臨床不推薦使用。轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、卡介菌多糖等免疫調(diào)節(jié)劑，無足夠證據(jù)支持有效，不推薦使用。

4.1.5 其他 沙利度胺對于治療瘙癢明顯的慢性濕疹有一定療效，常用劑量100～200 mg/d。羥氯喹對光敏感的濕疹治療效果肯定，常用劑量為200～400 mg/d，用藥前需檢查眼底，雖然常規(guī)劑量下眼底毒性弱，但長期服用時仍建議每3個月復(fù)查眼底。以上藥物均需常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功等藥物不良反應(yīng)。

4.1.6 局部治療 急性期有明顯滲出者應(yīng)先局部濕敷，濕敷可選擇3%硼酸溶液、呋喃西林溶液、乳酸依沙吖啶溶液、生理鹽水等，2～3次/d， 20～30 min/次。因硼酸溶液可通過糜爛面吸收，故不宜超10%體表面積使用，以避免大面積濕敷引起急性中毒。待糜爛滲出控制后可選擇油劑或霜劑外涂。亞急性期可選用油劑、糊劑、霜劑外用，如氧化鋅油。慢性期可選擇膏劑外用。激素性軟膏常見選擇氫化可的松、地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、鹵米松等，其中糠酸莫米松和丙酸氟替卡松屬于軟性激素，大部分在表皮內(nèi)代謝而基本不吸收入血，副作用相對較小。激素性軟膏不建議長期使用，避免應(yīng)用于面部和感染部位。他克莫司和吡美莫司軟膏具有良好抗炎免疫調(diào)節(jié)作用，可用于面部。其他非激素軟膏如氧化鋅、氟芬那酸丁酯、丁苯羥酸等也可使用，或作為激素停藥后維持鞏固治療。對于頑固肥厚皮疹，可考慮激素封包治療。

4.1.7 常見并發(fā)癥處理 ①皮疹有明顯糜爛、滲出、搔抓時常繼發(fā)細(xì)菌感染，對局部感染滲出不明顯可對癥予夫西地酸或百多邦等抗生素軟膏治療，滲出明顯可先予呋喃西林溶液或乳酸依沙吖啶溶液局部濕敷。嚴(yán)重感染者可系統(tǒng)使用敏感抗生素。②濕疹繼發(fā)單純皰疹病毒感染時，考慮Kaposi水痘樣疹，表現(xiàn)為原濕疹部位出現(xiàn)群集紅色丘疹、水皰，水皰頂端有臍凹，暴露部位多見。在治療濕疹同時應(yīng)積極加抗病毒藥物治療，如阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等口服7～10 d。對于嬰幼兒病情嚴(yán)重者可考慮加丙種球蛋白靜脈滴注。

4.2 中醫(yī)治療

4.2.1 外治 滲出明顯時期，可予具有清熱利濕中草藥水煎冷卻后外洗或濕敷。亞急性期糜爛滲出減少，可選擇局部紫草油封包，慢性期可考慮麥飯石浴、淀粉浴、中藥浴。

4.2.2 內(nèi)治 ①根據(jù)證型分為：濕熱浸淫證、脾虛濕蘊證、血虛風(fēng)燥證。濕熱浸淫證，相當(dāng)于急性期濕疹，方劑使用龍膽瀉肝湯加減，中成藥可選擇龍膽瀉肝丸、百癬夏塔熱膠囊、黃柏膠囊、二妙丸、苦參片；脾虛濕蘊證，相當(dāng)于亞急性期，予除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減，中成藥可選擇參苓白術(shù)丸；血虛風(fēng)燥證，方劑用當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)散加減，中成藥可選擇潤燥止癢膠囊、消風(fēng)止癢顆粒、濕毒清膠囊。②中藥提取物：復(fù)方甘草酸苷，具有明顯抗炎作用，可口服，病情嚴(yán)重者可酌情靜點，注意監(jiān)測患者血壓及血離子變化；③雷公藤制劑，常見雷公藤多苷片、昆仙膠囊等，具有抗炎抗過敏免疫抑制作用，常規(guī)使用劑量40～60 mg/d，注意監(jiān)測血常規(guī)肝腎功等指標(biāo)。

4.3 特殊人群治療

4.3.1 孕產(chǎn)婦 原則上以外用治療為主，孕期前3個月盡量避免系統(tǒng)用藥。激素軟膏需要使用時應(yīng)避免大面積使用，以弱效、中效激素為主，如氫化可的松軟膏。孕后期因嚴(yán)重瘙癢有影響胎兒發(fā)育、早產(chǎn)等，權(quán)衡利弊，必要時可超說明書口服氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪，有大量隊列研究和Meta分析證明其安全性，屬于FDA妊娠B類藥，但仍需做好溝通工作。需要指出的是產(chǎn)檢提示可能生育低體重兒時應(yīng)避免使用。圍產(chǎn)期使用抗組胺藥可能引起宮縮、宮內(nèi)胎兒窘迫、以及新生兒出現(xiàn)戒斷癥狀，故在生產(chǎn)前盡量停藥。非必要情況不推薦系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，如需使用建議可經(jīng)胎盤代謝失活的激素，如醋酸潑尼松；避免使用能夠通過胎盤屏障的激素，如地塞米松。產(chǎn)婦哺乳期使用外用制劑應(yīng)避開乳頭、乳暈哺乳部位，多數(shù)抗組胺藥可通過乳汁分泌需慎用，英國變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會指出西替利嗪和氯雷他定哺乳期口服相對安全。

4.3.2 嬰幼兒 以局部外用治療為主，嬰幼兒皮膚嫩薄，避免長期使用強效激素軟膏。如需口服抗過敏藥時可選擇如地氯雷他定干混懸劑1～5歲兒童1.25 mg/次，1次/d，西替利嗪滴劑1～6歲兒童 2.5 mg/次，1次/d。應(yīng)盡量避免使用具有中樞鎮(zhèn)靜作用的第一代抗組胺藥。

4.3.3 老人 青光眼及老年男性前列腺增生排尿困難者慎用抗組胺藥，因可引起眼壓增高及加重排尿困難。高血壓患者，慎用復(fù)方甘草酸苷類制劑，可能引起原有血壓升高及血鉀偏低，如需使用注意監(jiān)測血壓及血鉀變化。

4.3.4 肝腎功能不全人群的使用 肝功不全者，應(yīng)避免使用經(jīng)過肝臟代謝的抗組胺藥，如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定等。嚴(yán)重腎功不全者應(yīng)避免使用經(jīng)過腎臟代謝藥物，如西替利嗪、阿伐斯汀、非索非那定等。

5 護(hù)理指導(dǎo)

首選避免可疑過敏源，包括避免辛辣刺激飲食，減少異種蛋白飲食，貼身衣物以棉質(zhì)松軟為主，避免接觸花草、寵物，避免進(jìn)入塵螨、粉塵、揮發(fā)性化工材料多的環(huán)境。過敏源檢測雖然不是必須的，但仍具有一定指導(dǎo)意義。急性期及亞急性期因皮膚功能屏障失調(diào)顯著，盡量減少洗浴，避免鹽洗、醋擦等不當(dāng)刺激。慢性期可洗澡，水溫以32～38℃為宜，10～15 min/次，建議清水沖洗，必要時可使用低敏無刺激pH值為弱酸性(約為6)的潔膚品，洗浴后拭干，3 min內(nèi)在皮膚稍有潮濕時外涂潤膚劑或醫(yī)用皮膚功能屏障修復(fù)乳。