●劉偉群 吳松鷹 林 杰

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱“新冠肺炎”）是2019 年底開始暴發(fā)的一種因感染新型冠狀病毒引發(fā)的急性感染性肺炎。湖北省武漢市是我國最先暴發(fā)疫情的城市。目前針對新冠肺炎的治療尚缺乏特效藥物，預(yù)防和早期干預(yù)治療對于疫情的蔓延及進(jìn)展起到了至關(guān)重要的作用。在此次疫情中，中醫(yī)藥的介入在疾病的各個階段顯現(xiàn)出可觀療效，防控專家也主張按照患者體質(zhì)、病情、氣候條件等不同情況辨證施治，這與中醫(yī)“三虛”致疫思想有相通之處。本文基于“三虛”致疫理論淺探新冠肺炎的發(fā)病條件，試圖探索中醫(yī)藥防治疫情的新思路和方法。

1 “三虛”致疫含義

“三虛”是中醫(yī)理論的特有概念之一，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其多篇對“三虛”進(jìn)行了論述。如《靈樞·歲露論第七十九》云：“乘年之衰，逢月之空，失時之和，因為賊風(fēng)所傷，是謂三虛。”“乘年之衰”意為五運不及、司天在泉之氣失守、流年逢忌及冬至、夏至特殊節(jié)氣；“逢月之空”為下弦月至次月上弦月；“失時之和”指四季氣候失常和違背四時規(guī)律的作息方式。在這“三虛”時間之際，人體神氣較為渙散，易受虛邪賊風(fēng)侵襲，強(qiáng)調(diào)了天時的變化對機(jī)體正氣強(qiáng)弱的影響[1]。隨著歷代醫(yī)家認(rèn)識的不斷深入及拓展，疫病范疇的“三虛”內(nèi)涵出現(xiàn)了一定分歧。明代醫(yī)家張介賓、楊繼洲等人以“天虛、人虛、汗出”作“三虛”之要。清代高士宗認(rèn)為：“臟不足，一虛也；天虛，二虛也；感邪，三虛也?！碑?dāng)代部分學(xué)者認(rèn)為“三虛”應(yīng)為“天虛、人虛、人神失守”[2]。“三虛”具體含義中，天人二虛多為共識，而爭議焦點在于第三“虛”當(dāng)作何解?，F(xiàn)代醫(yī)家顧植山教授明確指出，“天虛”指自然界氣候、時令節(jié)律變化失常，“人虛”指人體防病御邪能力下降，“邪虛”意指疾病的致病原直接侵犯機(jī)體[3]。筆者認(rèn)為“汗出”“人神失守”為臟腑失調(diào)所致，是人虛的具體體現(xiàn)，不應(yīng)另作第三“虛”，應(yīng)當(dāng)遵顧老之見，第三“虛”為外邪的侵犯。反常的天運影響機(jī)體生理狀態(tài)使之抵抗力下降，若此時邪氣盛凌，侵襲力強(qiáng)，加之機(jī)體正氣不足無力驅(qū)邪外出，三者共同作用是疫病產(chǎn)生的重要原因?！叭摗敝乱呃碚摲从沉酥嗅t(yī)學(xué)天人相應(yīng)的核心思想。人作為自然的產(chǎn)物，應(yīng)與之和諧共存，當(dāng)二者之間的平衡關(guān)系被破壞，邪氣應(yīng)時而生，人體會因無法順應(yīng)自然變化而導(dǎo)致疾患，因而調(diào)整天、人、邪三者關(guān)系和諧統(tǒng)一正是中醫(yī)學(xué)診治疫病的關(guān)鍵所在。

2 “三虛”致疫與新型冠狀病毒肺炎發(fā)病

2.1 天虛在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“天虛”主要是指五運六氣的反常變化?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸吧挡磺?，氣交有變，即成暴郁。”天虛會引起運氣的暴郁，是疫癘之氣萌發(fā)的時間條件。異常氣候會使受災(zāi)人群的免疫力和自身調(diào)節(jié)功能下降，進(jìn)而誘發(fā)疫病的流行[4]。新冠肺炎始于己亥年終之氣，己亥年為土運不及之年，風(fēng)木較為亢盛，氣候總體風(fēng)熱偏盛，時值冬至、三九之時，寒令應(yīng)至而未至反為熱，同時疫病暴發(fā)地武漢水域面積遼闊，加上陰雨連日浸淫，氣候的反常和地域環(huán)境潮濕為新型冠狀病毒的生存與蔓延提供了有利條件[5]。同時疫癘并不局限在氣候失常當(dāng)年發(fā)生，常見“伏邪”2～3 年后而發(fā)病。氣候失常的主因是“剛?cè)崾亍??；厥?003 年SARS 的發(fā)病則很好地驗證了“三年化疫”理論?！端貑栠z篇》指出若庚辰年年運“剛?cè)崾亍睍霈F(xiàn)“陽明猶尚治天”“火勝熱化”“水復(fù)寒刑”等天氣干旱、寒水來復(fù)極端氣候，此后伏疫三年化生“金疫”，即肺性疾病[6]。此次新冠肺炎疫情也可從2017 年五運六氣變化探尋一二。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“丁酉失守其位，柔不附剛，三年化癘，名曰木癘?！?017 年丁酉之年為陽明燥金司天，當(dāng)年春季氣溫跟往常年份比起來偏低，秋冬的燥熱較為明顯，故其影響三年后的“伏邪”應(yīng)為伏燥。這與2003 年SARS 發(fā)病相似，也可解釋新型冠狀病毒與SARS病毒具有高度相似的病毒基因序列；當(dāng)前確診的大部分病例可見倦怠乏力、干咳少痰、咽干疼痛等主癥都與伏燥的致病特點相符。春季五行屬木，風(fēng)邪乃百病之長，其性善行而數(shù)變，可解釋今之木疫雖危重程度不如SARS，但其傳染性遠(yuǎn)高于其他疾病[7]。

2.2 人虛中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”。人體正氣虛弱是易受疫癘之氣侵襲的重要內(nèi)因，同時又逢天運異常改變，使得疫毒之邪侵犯人體而導(dǎo)致發(fā)病，人體又進(jìn)一步為瘟疫的流行傳播提供了載體。目前新冠肺炎患病及病情較重者以老年人居多，而治愈人群以青壯年占多數(shù)。究其緣由，青壯年氣血充足，營脈通利，衛(wèi)氣固外，有利于抵邪外出而愈；而隨年歲增長，臟腑功能漸衰，肺氣不足無力抵抗外邪，加之平素基礎(chǔ)疾病使病情進(jìn)一步惡化。除了年齡因素，人體正氣強(qiáng)弱還受到多方面因素的影響，比如飲食、生活習(xí)慣等。李東垣在《脾胃論》中指出：“百病皆由脾胃衰而生。”武漢當(dāng)?shù)鼐用耧嬍辰Y(jié)構(gòu)主要以面食、生冷海鮮等食物為主，厚重黏膩陰寒之物阻礙脾胃運化。非時之氣夾時疫之毒侵襲人體，戾氣隨呼吸而入首犯于肺，累及中焦脾胃，脾胃運化功能進(jìn)一步受損，導(dǎo)致濕濁毒邪無以為運；甚則從營入血，擾動神明，若逆?zhèn)餍陌蛞娮冏C危象[8]?，F(xiàn)在大多數(shù)人生活作息紊亂，來自家庭和社會的壓力劇增，睡眠質(zhì)量差、時間短等因素導(dǎo)致機(jī)體正氣不足，這可能是引發(fā)感染COVID-19 的原因之一[9]。

2.3 邪虛“邪虛”意指外邪或非時之氣化生疫毒直接侵犯機(jī)體，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中細(xì)菌、病毒等致病微生物[3]?！端貑栠z篇》提出“人氣不足，天氣如虛……邪鬼干人，致有夭亡”，“天虛而人虛也，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也”。此處“邪鬼”“五尸鬼”解釋為“虛邪賊風(fēng)”。吳又可在《溫疫論》中指出疫毒可以通過口鼻呼吸或肢體接觸引起發(fā)病流行。葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！敝赋隽瞬⌒笆追溉梭w肺衛(wèi)，順傳則預(yù)后較好，逆?zhèn)鲃t病情兇險預(yù)后不良[10]?！兑咦C治例》也指出：“風(fēng)寒暑濕燥火六氣失時……中其毒者，率由口鼻入，稽留氣道，蘊蓄軀殼，病發(fā)為疫，證類傷寒?！笨梢娨叨究膳c風(fēng)邪、寒邪、濕邪、燥邪、火邪夾雜為患，疫毒從口鼻而入侵襲肺系導(dǎo)致發(fā)??；根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)可分為寒疫和溫疫，寒疫表現(xiàn)為有熱有寒，以畏寒為主，溫疫以發(fā)熱重、惡寒輕為特征[11]。王東軍等[12]認(rèn)為新冠肺炎的發(fā)病是由于人體感受外界的濕邪疫毒，逐漸發(fā)展為具有寒濕性質(zhì)或濕熱性質(zhì)的傳染性、流行性疾病，不僅可外淫肌腠，又能內(nèi)郁肺胃為病，具有典型由表入里的六經(jīng)傳變過程，又可呈現(xiàn)上焦、中焦、下焦逐步傳變或出現(xiàn)疫邪彌散、三焦同病的趨勢。

3 基于“三虛”致疫防治新型冠狀病毒肺炎

3.1 注重天時之運隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和時代的進(jìn)步，全球生態(tài)環(huán)境正在面臨前所未有的考驗，自然環(huán)境的變化亦會反作用于人類社會，人類與生態(tài)的失衡在一定條件下會轉(zhuǎn)變成疫病肆虐的誘因。清·繆問所注《三因司天方》指出，在“天、人、邪”三因之中應(yīng)尤其重視司天之五運六氣。五運六氣理論不僅能提示疫病發(fā)生的時間周期，還對疫病的病機(jī)、證候特點及治療方案具有重要指導(dǎo)意義[13]。今年乃庚子年，歲運屬“太商”，不利于丁酉年“伏燥”的緩解，加上寒濕氣候，燥濕夾雜，所以疫情的消退速度就比較緩慢。但庚子年的客氣太陽寒水可制約伏燥之氣，在用藥方面使用滋陰、散寒等藥物有利于癥狀的緩解。有研究表明在一些特殊的年份發(fā)生疫病的概率會比平常年份高，比如丁壬木運年、戊癸火運年、丙辛水運年和丑未之歲年[14]，如果能基于天人相應(yīng)的思想重視自然環(huán)境對疫病發(fā)生、發(fā)展的影響，充分利用五運六氣學(xué)說預(yù)知失常的年勢氣運，及時、準(zhǔn)確、有效地做好防疫準(zhǔn)備，則可將疫毒扼殺于萌芽期。

3.2 調(diào)理臟腑陰陽、顧養(yǎng)正氣臟腑陰陽平衡、正氣充足是抵御疫毒的關(guān)鍵，也是疫病預(yù)后的關(guān)鍵。而顧養(yǎng)正氣需順應(yīng)天地陰陽的變化，亦即調(diào)節(jié)人體機(jī)能以適應(yīng)外界環(huán)境改變，正如《素問·上古天真論》所云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”現(xiàn)代人已將熬夜、嗜酒應(yīng)酬當(dāng)成常態(tài)，破壞人體氣血正常運行，應(yīng)“起居有常，不妄勞作”調(diào)精養(yǎng)神以養(yǎng)正氣。飲食清淡，顧護(hù)脾胃，脾胃運化功能正常方能使?fàn)I衛(wèi)之氣和調(diào)，而不良的飲食習(xí)慣易導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生與流行?！豆沤皲涷灐肺屦嫱璧挠盟幗删兔鞔_提出“忌……冷水、生血物和貍?cè)狻盵8]。目前的研究也表明新型冠狀病毒的天然宿主是蝙蝠、穿山甲等野生動物?，F(xiàn)代生活中，人們更應(yīng)當(dāng)關(guān)注飲食方面的健康與規(guī)律。同時，應(yīng)避免七情過極，以防七情失常傷及全身氣機(jī)，使氣血逆亂而誘發(fā)疾病產(chǎn)生。七情調(diào)和則能促使臟腑活動旺盛，扶養(yǎng)體內(nèi)正氣，從而增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

3.3 避其毒氣《素問·刺法論》曰：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣……氣出于腦，即不邪干?！惫湃艘庾R到“避其毒氣”是防止疫病流傳的重要措施?！稌x書·王彪之傳》云：“朝臣家有時疫，染易三人以上者，身雖無病，百日不得入宮。”若群體三人以上發(fā)病，官員們即使無病，也存在病菌攜帶的風(fēng)險，需隔離百日后方能上朝，對傳染源進(jìn)行隔離是將疫情局限在最小范圍內(nèi)的有效手段，體現(xiàn)科學(xué)防疫的思想[15]。新冠肺炎最初是由于群眾對于致病病毒處于未知階段，在日常生活沒有采取相應(yīng)的防范措施，加之年末人員的大規(guī)模流動，才導(dǎo)致疫病大范圍流行。后期隨著各種隔離措施的施行使得傳染源得到有效控制，則很好地控制了疾病的傳播?！胺参烈吡餍校杂蟹x惡之氣”，李闊等[16]認(rèn)為依據(jù)運氣狀況與新型冠狀病毒肺炎證候，傳統(tǒng)避穢香囊持續(xù)散發(fā)的辛香之氣通過五官孔竅、皮膚黏膜通行臟腑經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶助正氣以抵御外邪的作用。本次新冠肺炎疫情以來，國家大力實行居家隔離措施，有效地隔離了傳染源，控制了疫情的發(fā)展，便是“避其毒氣”的最好體現(xiàn)。

3.4 三因制宜

3.4.1 因時制宜 時令氣候因素對人體的生理機(jī)能影響較大，甚至導(dǎo)致病理改變，因此在特殊的氣候和時間節(jié)律下需注意治療宜忌[17]。武漢的氣候特點決定了此次疫病為癘氣夾濕發(fā)病，首發(fā)于冬季，發(fā)展于冬春交替及春季。故早期以寒濕疫為主，治療上除針對疫毒外，多兼治以散寒除濕之法。隨著氣候變化、疫情發(fā)展，濕邪易夾它邪患病，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，或為寒濕疫，或為濕熱疫，當(dāng)分別論治。張馨月等[11]強(qiáng)調(diào)新冠肺炎臨床癥狀隨著疾病的進(jìn)展而表現(xiàn)出不同特點，針對各期病因病機(jī)的差異而采用不同的治療方案，早期治以化濕解毒、宣肺行氣為主；中期宜清熱宣肺、通腑降濁；極期以開閉固脫、清熱救逆恢復(fù)神志為要；恢復(fù)期注重益氣養(yǎng)陰以恢復(fù)正氣。杜婷婷等[18]提出新冠肺炎患者初期會出現(xiàn)熱盛傷津，治療中需要注意顧護(hù)陰液。天時的變化會影響自然界虛邪的產(chǎn)生和機(jī)體正氣的強(qiáng)弱，中醫(yī)補(bǔ)虛瀉實的治療原則需要著眼于虛邪和正氣共同作用的致病特點，通過削弱體內(nèi)亢盛的邪氣或助養(yǎng)不足的正氣以發(fā)揮保護(hù)機(jī)體的作用，在新冠肺炎的治療中方藥也需要考慮氣候時令對疾病的影響而不斷調(diào)整。

3.4.2 因地制宜 我國COVID-19疫情雖首發(fā)于鄂地，但疫氣隨地域不同而顯現(xiàn)出不同的性質(zhì)。嶺南之地位居?xùn)|南沿海，氣候炎熱潮濕，加之居民喜食生冷魚鮮諸物，多屬濕熱脾虛體質(zhì)，疫氣達(dá)于此地易夾濕熱之邪侵襲人體。故此次疫病在嶺南之地多濕、熱、瘀、毒、虛，根據(jù)濕熱比重的不同予達(dá)原飲、銀翹散合三仁湯等加減辨證施治[19]。東北之地寒濕較為突出，多以麻黃、蒼術(shù)、藿香等辛溫之品散寒除濕、宣肺透邪[20]。西北之地嚴(yán)寒干燥，燥邪易郁熱，故相對武漢則熱郁之證更顯著，如甘肅省[21]患者多見“溫?zé)?、溫毒”之證，多擬麻杏薏甘湯、升降散、黃連解毒湯等宣肺散邪、清熱祛濕。由此可知，因地域和社會環(huán)境的影響、體質(zhì)不同，即便同一“虛邪賊風(fēng)”也會因寒熱虛實各不相同而顯現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)正是因為不拘泥于同一疫氣，從病因病機(jī)入手辨別寒熱陰陽、辨證施治才取得了顯著的療效。

3.4.3 因人制宜 人雖然都是自然的產(chǎn)物，但不同個體間形體結(jié)構(gòu)、生理狀態(tài)、情感心理、適應(yīng)能力、病理轉(zhuǎn)歸等方面存在著巨大的差異，這也是用藥要因人而異的根本原因[22]。對于老人、幼兒及素體虛弱者，在祛邪的基礎(chǔ)上應(yīng)并行扶養(yǎng)正氣，可于藥物配伍中加以黃芪、黨參、白術(shù)等培元益氣之品；而平素身體健碩、亢熱者，應(yīng)防止補(bǔ)益太過，謹(jǐn)防“虛虛實實”之忌。本次疫情易感人群及危重癥患者以中老年群體占主要部分[23]，他們本身多合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，具有五臟虛衰、正氣虧耗、腎精不足的體質(zhì)傾向，治療上應(yīng)有別于普通成人。但根據(jù)最近資料顯示，各地區(qū)尚未制定針對老年患者的治療方案，這或?qū)⒊蔀槲磥碇嗅t(yī)治療方案的改進(jìn)方向[17]。

4 結(jié)語

“人以天地之氣生，四時之法成”，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》最基本的病因觀。因此，調(diào)整天人關(guān)系也就成為中醫(yī)學(xué)治療疾病的基本思想[24]。在積累了多年防治疫病的診治經(jīng)驗后，我們不難發(fā)現(xiàn)人體的抗病免疫能力以及致病微生物傳染力和侵襲力很大程度上受制于自然環(huán)境的變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因觀焦點在于尋求直接針對致病原的方藥，但往往治療方案趕不上病原體變異的速度而導(dǎo)致疫情蔓延進(jìn)展?！叭撝乱摺彼枷雱t指出了疫病的發(fā)生是反常的氣候變化及年運改變、人體正氣虛弱、疫癘之氣直接侵犯等多方面原因?qū)е碌慕Y(jié)果。當(dāng)代傳染性疾病的新變化、新特點急需我們對中醫(yī)疫病診療理論進(jìn)行繼承與創(chuàng)新。如果能基于“三虛”致疫理論，利用“天虛”把握疫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、調(diào)養(yǎng)臟腑以防“人虛”、研究有效避免“邪虛”的方法，三因治宜，則可圓機(jī)活法，變通應(yīng)用。為了更好地在與疫病的斗爭中占據(jù)主動地位，我們必須提升中醫(yī)藥防疫治疫的水平，相信隨著理論研究的逐步深入與實驗研究的不斷進(jìn)展，中醫(yī)藥有望在探尋傳染病病因和防治傳染病過程中發(fā)揮優(yōu)勢作用。