岑小燕 馬同軍 于 濤

（1 皖南醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)2017級(jí)，安徽 蕪湖 241001；2 皖南醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，安徽 蕪湖 241001；3 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，安徽 蕪湖 241001）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種能在患者肺部引起非流體靜力學(xué)蛋白豐富性肺水腫的炎性過(guò)程，會(huì)造成嚴(yán)重低氧血癥，使患者的肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加。機(jī)械通氣是治療ARDS的首要方法，能降低病死率，但機(jī)械通氣可能導(dǎo)致肺組織損傷，造成器官功能衰竭[1-2]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者膈肌電活動(dòng)（electrical activity of the diaphragm，EAdi）信號(hào)來(lái)感知患者的實(shí)際通氣需要并提供合適的通氣支持的一種通氣方式?；谶@種與既往的通氣模式不同的原理，NAVA有著與傳統(tǒng)通氣模式不同的優(yōu)勢(shì)，NAVA治療ARDS成為新的可能。

1 NAVA的基本原理及應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 NAVA的基本原理 基于理論的最理想的通氣方式是通過(guò)直接監(jiān)測(cè)患者呼吸中樞的神經(jīng)電活動(dòng)，使呼吸機(jī)實(shí)時(shí)感知患者的通氣需要并提供合適的通氣支持。但是由于目前技術(shù)水平的限制，直接監(jiān)測(cè)患者呼吸中樞的電活動(dòng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)。膈肌是人體重要的呼吸肌，呼吸中樞興奮時(shí)會(huì)將信號(hào)傳導(dǎo)給膈神經(jīng)，再通過(guò)神經(jīng)-肌肉接頭使膈肌興奮，產(chǎn)生EAdi，因此監(jiān)測(cè)EAdi就可以比較精確地反映呼吸中樞的活動(dòng)。NAVA是一種新型通氣模式，其可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者EAdi信號(hào)，利用EAdi信號(hào)來(lái)實(shí)現(xiàn)呼吸機(jī)的觸發(fā)及呼吸氣轉(zhuǎn)換，并根據(jù)EAdi信號(hào)的大小決定通氣支持水平。其工作流程可分為三步：對(duì)EAdi信號(hào)的感知、傳輸、反饋[3-4]。

1.2 NAVA的優(yōu)勢(shì)和限制 NAVA在臨床上的應(yīng)用范圍非常廣泛。NAVA的主要臨床優(yōu)勢(shì)有人機(jī)同步性能更好、提高呼吸舒適性、使患者的呼吸肌負(fù)荷減少、呼吸功降低、對(duì)ARDS患者有良好的肺保護(hù)作用[5]。但臨床上NAVA的可行性受呼吸中樞功能障礙的限制。神經(jīng)肌肉疾病或深度鎮(zhèn)靜也會(huì)影響NAVA的可行性[6]。

2 NAVA在ARDS中的臨床應(yīng)用情況

ARDS是一種臨床常見(jiàn)的危重癥，具有較高的發(fā)病率和病死率，ARDS的發(fā)病率在23.4%～46.6%，ARDS的病死率在35%～46%[7]。機(jī)械通氣是ARDS的重要呼吸支持治療手段，合理的機(jī)械通氣對(duì)治療ARDS有利，但傳統(tǒng)機(jī)械通氣不能精準(zhǔn)反映患者的呼吸需求，容易發(fā)生人機(jī)不同步等問(wèn)題。在機(jī)械通氣過(guò)程中，當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不合理時(shí)，還可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥，對(duì)ARDS的治療產(chǎn)生不利影響。對(duì)比傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式，NAVA在ARDS中的應(yīng)用有著突出的優(yōu)勢(shì)。

2.1 提高人機(jī)同步性 提高ARDS患者的人機(jī)同步性是NAVA的最主要優(yōu)勢(shì)。Doorduin等[8]研究表明NAVA組的同步性為93%，壓力控制通氣（pressure controlled ventilation，PCV)組的同步性為60%，壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）組的同步性為89%（P=0.005），NAVA的觸發(fā)延遲與無(wú)效做功均最小，NAVA能提高ARDS患者的呼吸模式可變性和患者-呼吸機(jī)相互作用，具有更好的人機(jī)同步性。Piastra等[9]研究發(fā)現(xiàn)NAVA組舒適評(píng)分（18.10±2.10）分明顯高于PSV組的（25.30±7.00）分（P=0.004）。NAVA監(jiān)測(cè)患者的EAdi信號(hào)、呼吸氣流和氣道壓力，每一次呼吸都能觸發(fā)呼吸機(jī)，沒(méi)有明顯的不同步現(xiàn)象，NAVA比PSV有更好的舒適性和人機(jī)同步性，NAVA還可以改善ARDS患者的血流動(dòng)力學(xué)。

2.2 提高脫機(jī)成功率和改善預(yù)后 臨床上，撤機(jī)困難會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，增加病死率。如何提高脫機(jī)成功率與治療ARDS息息相關(guān)。脫機(jī)是ARDS臨床治療上重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。NAVA能縮短脫機(jī)時(shí)間，提高脫機(jī)成功率。董宏等[10]在《NAVA在ARDS患者中的應(yīng)用》一文中發(fā)現(xiàn)，NAVA組脫機(jī)時(shí)間明顯短于PSV組（P＜0.05）。張遠(yuǎn)軍等[11]在《三種不同通氣模式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙的影響》一文中發(fā)現(xiàn)NAVA組比PSV組和PCV組的脫機(jī)成功率高，三組的脫機(jī)成功率分別為94.29%、87.88%和62.50%（P=0.002）。顯然，NAVA提高ARDS患者脫機(jī)成功率對(duì)ARDS患者的呼吸支持治療具有重要的臨床意義。

2.3 膈肌功能保護(hù)作用 傳統(tǒng)機(jī)械通氣可能會(huì)引起膈肌功能障礙稱為呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙，是臨床上撤機(jī)失敗的主要原因之一，其主要表現(xiàn)形式是單位面積膈肌收縮力下降和膈肌萎縮[12-13]。NAVA對(duì)膈肌有保護(hù)作用，有研究[11,14]發(fā)現(xiàn)：對(duì)比PSV組和PCV組，NAVA組患者的血清丙二醛（MDA）水平明顯降低且超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽（GSH）水平明顯增高，NAVA能減輕膈肌的氧化應(yīng)激，從而減輕膈肌的萎縮和結(jié)構(gòu)損傷，更能預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙。NAVA在ARDS患者膈肌功能保護(hù)作用中的優(yōu)勢(shì)還需進(jìn)一步去研究證實(shí)。

2.4 肺保護(hù)作用 傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式也可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，當(dāng)ARDS患者應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)肺動(dòng)脈壓過(guò)高、通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致肺泡出血、嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞破裂、基底膜內(nèi)膜破壞、肺泡水腫等對(duì)肺組織產(chǎn)生損傷。NAVA對(duì)肺有保護(hù)作用，有研究[15]表明，NAVA可降低呼吸做功，預(yù)防傳統(tǒng)機(jī)械通氣導(dǎo)致的呼吸肌肉無(wú)力。NAVA還能防止肺過(guò)度膨脹，預(yù)防肺損傷，減少呼吸肌做功，改善患者-呼吸機(jī)的同步性。NAVA的肺保護(hù)性作用能有效地預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

2.5 NAVA與體外膜氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）聯(lián)合應(yīng)用 在嚴(yán)重ARDS患者的治療中使用ECMO有助于進(jìn)行肺保護(hù)性通氣，改善ARDS患者的預(yù)后。NAVA可與ECMO聯(lián)合用于嚴(yán)重ARDS患者的治療中，有助于維持二氧化碳穩(wěn)定和改善氧合，給患者帶來(lái)更好的療效[16]。NAVA聯(lián)合應(yīng)用ECMO治療嚴(yán)重ARDS患者，能夠提高人機(jī)同步性，改善呼吸力學(xué)。Assy等[17]在研究NAVA在靜脈-靜脈ECMO中的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，NAVA可以改善靜脈-靜脈ECMO撤機(jī)和患者-呼吸機(jī)同步性。呼吸機(jī)不同步的發(fā)生率＜10%。Mauri等[18]在研究ECMO治療極低肺順應(yīng)性ARDS患者中發(fā)現(xiàn)通過(guò)EAdi能準(zhǔn)確分析ARDS患者的不同步性，使NAVA降低不同步性的能力明顯優(yōu)于PSV組。Goto等[19]通過(guò)對(duì)接受ECMO和NAVA治療的嚴(yán)重ARDS患者的研究發(fā)現(xiàn)NAVA不僅改善了持續(xù)低肺順應(yīng)性ARDS患者的人機(jī)同步性，而且改善了患者肺組織局部通氣分布。NAVA聯(lián)合ECMO應(yīng)用于治療嚴(yán)重ARDS患者時(shí)，能調(diào)節(jié)ECMO對(duì)肺的支持，并為嚴(yán)重ARDS患者提供保護(hù)性通氣。Karagiannidis等[20]研究發(fā)現(xiàn)NAVA聯(lián)合ECMO治療ARDS患者時(shí)，NAVA通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的EAdi信號(hào)按比例施加支持壓力。NAVA聯(lián)合ECMO用于治療嚴(yán)重ARDS患者，可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)調(diào)節(jié)的保護(hù)性通氣。Mauri等[21]發(fā)現(xiàn)使用ECMO期間當(dāng)體外二氧化碳去除減少時(shí)，NAVA增加分鐘通氣量、潮氣量與氣道壓力，高于PSV模式。這是由于NAVA通氣支持與患者努力成正比，而在PSV期間，呼吸機(jī)提供的吸氣支持是固定的且在患者增加努力的情況下也不會(huì)改變。

3 NAVA的未來(lái)展望

NAVA作為一種相對(duì)新型的自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣模式，雖然目前的研究結(jié)果尚不能證實(shí)NAVA能縮短危重患者的住院時(shí)間和降低病死率[22]，但是NAVA具有減少人機(jī)不同步的發(fā)生、改善預(yù)后等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)受到臨床廣泛的關(guān)注。如何進(jìn)一步改進(jìn)NAVA、臨床上如何規(guī)范化使用NAVA仍然是臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題。NAVA在ARDS治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)也仍需要在大樣本的臨床試驗(yàn)研究去進(jìn)一步證實(shí)。