張閏萌

國際阿爾茨海默病協(xié)會2018年發(fā)布的報告顯示，目前全球約有5 000萬癡呆患者，且癡呆的發(fā)生率在發(fā)展中國家呈現(xiàn)出持續(xù)增長的趨勢，如果缺乏有效的治療或應(yīng)對措施，2030年癡呆病例預(yù)計會增加到8 200萬，而到2050年這一數(shù)字預(yù)計會超過1.52億[1]。我國作為發(fā)展中國家，老年癡呆人數(shù)已超千萬，是世界上癡呆患病人口最多、增長速度最快的國家。研究顯示,至少有90%的癡呆患者會表現(xiàn)出精神行為癥狀[2]，包括攻擊、激越、抑郁、焦慮、厭食、睡眠障礙和活動減少等[3]。癡呆患者的精神行為癥狀不僅會加速癡呆的進(jìn)程，給患者本人帶來極大的痛苦與折磨，而且也會給照顧者、患者家庭及社會帶來巨大的壓力與挑戰(zhàn)[4-5]。目前，尚缺乏有效的藥物療法消除癡呆患者的精神行為癥狀，且藥物療法總是伴隨嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此玩偶療法[6]、園藝療法[7]、按摩療法[8]、創(chuàng)造性故事療法[9]等非藥物療法扮演著越來越重要的角色，以滿足癡呆患者的護理需求。近年來隨著養(yǎng)寵物的盛行，動物輔助療法作為一種新的護理模式逐漸引起研究者的重視和關(guān)注，并被國外學(xué)者廣泛應(yīng)用到癡呆照護領(lǐng)域。本文對動物輔助療法減緩癡呆患者精神行為癥狀的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述分析，以期為我國老年癡呆患者的照護提供參考。

1 動物輔助療法的概念及其發(fā)展

根據(jù)美國動物醫(yī)學(xué)協(xié)會的定義，動物輔助療法是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的療法，旨在促進(jìn)人類身體、社會、情感和認(rèn)知功能的改善。該療法實施過程中所用到的動物是由經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)人員、輔助人員或志愿者引入，這些符合特定標(biāo)準(zhǔn)的動物是治療過程的重要組成部分。每個療程通常都在醫(yī)療保健專業(yè)人員的指導(dǎo)下實施，旨在協(xié)助患者達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)和結(jié)果[10]。1960年美國心理學(xué)博士Boris Levinson的研究工作是現(xiàn)代動物輔助療法的應(yīng)用標(biāo)志，一次偶然的機會，他發(fā)現(xiàn)1名前來就診的交流困難的兒童與他的狗相處得特別融洽，這種與狗的不斷交流促進(jìn)了孩子的康復(fù)。Levinson總結(jié)了將寵物作為治療方案的經(jīng)驗，認(rèn)為寵物可起到引導(dǎo)作用，引發(fā)并促進(jìn)社會互動，建立信任關(guān)系，從而打開與患者探討問題的渠道[11]。自20世紀(jì)80年代以來，動物輔助療法已經(jīng)作為補充療法被應(yīng)用于各種醫(yī)療領(lǐng)域和心理疾病的治療，其中一個重要的領(lǐng)域是癡呆照護[12]。

2 動物輔助療法的干預(yù)方式

動物輔助療法有三種基本干預(yù)方式[13]：①獨立生活在患者家中或輔助生活機構(gòu)中的個人的寵物；②在機構(gòu)中使用動物，以幫助產(chǎn)生有益刺激和/或成為居民的同伴；③動物定期訪問機構(gòu)以幫助刺激患者的興趣并提供對話交流等主題。干預(yù)期間使用的動物經(jīng)過性情訓(xùn)練和測試，由獸醫(yī)檢查以確保無任何疾病，已接種相應(yīng)的疫苗，并且在訪問當(dāng)日沐浴和訓(xùn)練。干預(yù)期間，動物管理者陪同并鼓勵參與者充分與動物互動，如觸摸、輕拍、撫觸、喂食，與動物一起散步、玩耍，與動物交談等。在遵循干預(yù)方案的基礎(chǔ)上，允許動物以參與者期望的方式進(jìn)行互動，不能有任何強制性的活動，根據(jù)動物本身的特性、參與者對動物的期望、參與者與動物的互動形式進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，以使干預(yù)方案個性化、干預(yù)效果最大化[14-16]。在動物輔助療法中所用的動物以狗居多，此外馬、貓、魚等也會被用到。有研究者也會在干預(yù)中聯(lián)合使用兩種動物，如Kanamori等[17]的一項針對參加日間照護中心的老年癡呆患者采用狗和貓進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)。

3 動物輔助療法的干預(yù)效果

3.1減輕激越、攻擊等異常行為癥狀 癡呆患者的激越、攻擊等異常行為癥狀是其精神行為癥狀的重要組成部分，隨著患者的病情進(jìn)展其異常行為會越來越明顯，給患者自身及其照顧者帶來嚴(yán)重困擾。Pope等[14]的隨機對照試驗以一個健康康復(fù)中心的44例癡呆患者為研究對象，干預(yù)組接受每周2次、每次10 min的動物輔助療法(狗)，對照組接受同等頻率的人際互動，干預(yù)結(jié)果顯示動物的訪問使參與者的激越水平改善，如尖叫和口頭激越行為明顯減少。德國的一項隨機對照試驗選取養(yǎng)老院的癡呆患者54例，干預(yù)組27例接受每周1次、每次45 min，共10周的動物輔助療法(狗)，對照組27例接受常規(guī)護理。結(jié)果顯示干預(yù)組癡呆患者激越和攻擊行為變化不大，但對照組激越和攻擊行為明顯增加，表明動物輔助療法可能會延緩養(yǎng)老院癡呆患者異常行為癥狀的進(jìn)展[18]，但需要進(jìn)一步的研究來確定其長期影響。另一項隨機對照試驗納入了8個養(yǎng)老院的33例癡呆患者，干預(yù)組20例接受每周1～2次、每次45～60 min共計10次的動物輔助療法(狗)，對照組接受同等頻率的常規(guī)活動，干預(yù)3個月后兩組激越評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但具有一些積極的傾向，如干預(yù)組身體激越行為平均得分下降，異常行為平均分和均值下降等[16]，研究者認(rèn)為干預(yù)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義可能為參與評估的人員是護理人員而不是研究團隊的成員，對該干預(yù)效果的過高期望、依據(jù)自身價值觀的主觀評估等可能造成了評估偏倚；但干預(yù)結(jié)束后3個月隨訪時，干預(yù)組口頭激越行為的平均得分顯著升高，研究者對這一結(jié)果感到驚訝，猜測可能的原因為參與者對參與干預(yù)的狗有較清晰和愉快的記憶，這些記憶在看狗的照片時變得更為明顯，因此在該療法停止3個月后參與者可能會經(jīng)歷失落和孤獨，從而導(dǎo)致其口頭激越水平增加。建議未來的研究應(yīng)適當(dāng)延長干預(yù)時長，以避免短期效應(yīng)對患者后續(xù)生活帶來消極影響。除了狗，其他動物也顯示出了在改善癡呆患者異常行為癥狀方面的積極效果。美國學(xué)者Edwards等[19]探究了魚對癡呆患者的影響，在對71例癡呆患者實施動物輔助干預(yù)后，癡呆患者的攻擊行為明顯減少，工作人員的照護滿意程度得分也明顯提高。Dabelko-Schoeny等[20]的隨機交叉對照試驗探討了馬對癡呆患者的干預(yù)效果，16例癡呆患者接受為期4周的動物輔助療法，與正?；顒拥膶φ战M相比，干預(yù)組的問題行為明顯減少，從而減輕了照護壓力。

3.2改善精神狀態(tài) 不良情緒是困擾癡呆患者自身及其照顧者的另一大問題，多項研究顯示動物輔助療法能改善癡呆患者的心理狀況。日本的一項類實驗研究以養(yǎng)老院的10例癡呆患者為干預(yù)對象，進(jìn)行每月2次，每次約2 h的動物輔助療法(狗)，干預(yù)1年后結(jié)果顯示，癡呆患者的情緒狀態(tài)持續(xù)改善[21]。Mossello等[22]探討動物輔助療法(狗)對癡呆患者情緒狀態(tài)的影響，在對日間照護中心的10例癡呆患者實施每周3次、每次100 min、共3周的動物輔助療法后，參與者的焦慮、悲傷等負(fù)性情緒明顯改善，愉悅等積極情緒顯著增加。Menna等[23]的一項非隨機對照試驗選取意大利一家癡呆照護中心的50例癡呆患者，其中20例接受每周1次、每次45 min的動物輔助療法(狗)，20例接受現(xiàn)實定向療法，10例作為空白對照，干預(yù)6個月后與空白對照組相比，結(jié)果顯示干預(yù)組癡呆患者抑郁癥狀明顯改善，且動物輔助療法組的癡呆患者改善程度更顯著。但德國學(xué)者的一項研究顯示，動物輔助療法(狗)能使癡呆患者的抑郁癥狀保持穩(wěn)定的水平[18]。Bono等[24]的一項隨機對照試驗也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，這些變化趨勢表明動物輔助療法可能會延緩癡呆患者抑郁情緒的進(jìn)展，從而間接改善抑郁水平，因此可以認(rèn)為該干預(yù)措施對控制癡呆患者的抑郁癥狀有效。美國的一項隨機配對研究選取兩家長期照護機構(gòu)的68例癡呆患者，干預(yù)組實施每周3次、每次15～20 min的動物輔助療法，對照組接受相匹配的志愿者訪問，干預(yù)6個月后，干預(yù)組的情緒狀態(tài)剖面圖(Profiles of Mood State，POMS)得分顯著高于對照組，表明其情緒狀態(tài)發(fā)生明顯積極的變化；但干預(yù)組老年抑郁得分沒有顯著改善[25]。分析原因可能為兩種測量工具的評估方法不一樣，造成了測量誤差。瑞典學(xué)者Swall等[26]的質(zhì)性研究探討了動物輔助療法(狗)對癡呆患者的干預(yù)效果，訪談結(jié)果顯示，動物輔助療法增加了癡呆患者對過去和現(xiàn)在生活的認(rèn)識，并將這種感覺與自己的內(nèi)心感受聯(lián)系起來，從而增強了自我身份的認(rèn)同。該研究通過癡呆患者的觀點，提出了與狗相遇這一生活體驗的意義，并且對狗的存在形式有了深刻的理解。

3.3促進(jìn)生理健康 癡呆患者隨著疾病的進(jìn)程，其生理健康也會受到嚴(yán)重影響。Friedmann等[27]的隨機對照試驗納入40例癡呆患者或具有認(rèn)知損害的老年人，對干預(yù)組22例進(jìn)行每周2次，每次60～90 min的動物輔助療法(狗)，對照組18例癡呆患者接受回憶療法，通過測量基于基礎(chǔ)代謝率的能量消耗來評估身體活動水平，干預(yù)12周后，與對照組相比，干預(yù)組的能量消耗明顯增加，表明其身體活動水平顯著提高。另一項研究探討了動物輔助療法(狗)對癡呆患者身體活動水平的影響，結(jié)果顯示干預(yù)期間參與者的身體活動水平明顯增加[22]。意大利的一項隨機對照試驗，對干預(yù)組12例癡呆患者進(jìn)行每2周1次，每次1 h，共8個月的動物輔助療法(狗)，對照組12例癡呆患者接受每2周1次的家庭訪問。研究結(jié)果顯示，雖然干預(yù)后干預(yù)組的日常生活活動能力沒有改善，但與對照組相比其惡化程度降低[24]。除了日常生活活動能力，動物輔助干預(yù)也顯示出了對癡呆患者其他生理指標(biāo)的有益效果。在挪威16個日間照護中心進(jìn)行的一項隨機對照試驗共納入了80例癡呆患者，其中干預(yù)組42例參與每周2次、每次30 min共12周的動物輔助療法(狗)，對照組38例接受常規(guī)護理，干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組的平衡能力顯著增強，從而降低了跌倒損傷的發(fā)生率[28]。Kawamura等[21]的研究顯示，動物輔助療法(狗)能改善癡呆患者的睡眠，減少覺醒次數(shù)。也有研究探討了動物輔助療法(魚)對癡呆患者飲食攝入的影響，納入了癡呆中心的62例癡呆患者，當(dāng)在餐桌或活動區(qū)域引入帶有五顏六色的魚的自動化水族箱8周后，與引入水族箱前相比，癡呆患者的飲食攝入量平均增加21.1%，體質(zhì)量平均增加0.75 kg，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義[29]。此外，參與者需要的額外營養(yǎng)補充減少，從而節(jié)約了醫(yī)療成本。

3.4增強社會行為 與動物相處的過程中，促進(jìn)了癡呆患者的社會互動。有研究顯示，動物輔助療法順應(yīng)當(dāng)前改善和加強老年癡呆患者的社交行為這一長期護理目標(biāo)，能較好地滿足癡呆患者的護理需求[14]。日本的一項質(zhì)性研究對8例癡呆患者進(jìn)行了為期2年的動物輔助療法(狗)，干預(yù)結(jié)束后用半結(jié)構(gòu)化訪談的形式對參與者進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示動物輔助活動能使參與者更加親近自己，促進(jìn)了其自我表達(dá)，能夠?qū)ψ约?、其他參與者及其所處的環(huán)境產(chǎn)生興趣[30]。此外來自養(yǎng)老院外的志愿者讓參與者感到精神煥發(fā)，并為拓寬他們與社會的聯(lián)系提供了機會。Olsen等[31]的類實驗研究，以21例養(yǎng)老院的癡呆老年人和28例日間照護中心的癡呆老年人為對象，探討動物輔助療法(狗)對處于兩種不同生活環(huán)境的癡呆老年人的影響，12周的動物輔助療法后，錄像機記錄的數(shù)據(jù)顯示，兩組參與者的社會互動水平都提高。對于養(yǎng)老院和日托中心的癡呆患者來說，動物輔助療法可能是一種合適的促進(jìn)健康的干預(yù)措施。丹麥的一項隨機對照試驗以100例癡呆患者為研究對象，在對干預(yù)組實施12次的動物(狗)輔助干預(yù)后，其身體接觸、語言交流、目光接觸等互動明顯增多[32]。另外兩項研究也表明動物輔助療法(狗)增加了參與者積極的社會互動，使需要護理人員解決的不良事件減少[14,33]。在參與動物輔助療法的過程中，參與者通過與動物、動物管理者及其他參與者的互動，增強了社會互動等積極的社會行為，減輕了照護壓力。

3.5改善生活質(zhì)量 癡呆患者的生活質(zhì)量普遍較低，因此通過相應(yīng)的護理干預(yù)來改善其生活質(zhì)量就顯得尤為重要。Travers等[34]的隨機對照試驗選取澳大利亞老年護理機構(gòu)的輕中度癡呆患者為研究對象，干預(yù)組接受每周2～3次、每次40～50 min的動物輔助療法(狗)，對照組接受同等頻率的人際互動，干預(yù)11周后研究結(jié)果顯示，與對照組相比其中一個機構(gòu)的參與者生活質(zhì)量顯著改善，另一個機構(gòu)的參與者由于受到腸胃炎爆發(fā)的影響其生活質(zhì)量惡化。瑞典的一項自身前后對照的類實驗研究在4家養(yǎng)老院納入20例癡呆患者，10次干預(yù)訓(xùn)練均由具有認(rèn)證資質(zhì)的團隊完成，參與干預(yù)的動物是狗，干預(yù)后顯示癡呆患者的生活質(zhì)量顯著提高[35]。另一項納入59例癡呆患者的自身前后對照的類實驗研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果[36]。盡管這種效果不具有長期效應(yīng)，但是這種即刻效應(yīng)也能直接促進(jìn)癡呆患者生活質(zhì)量的提高。Olsen等[15]的一項整群隨機對照試驗將10家養(yǎng)老院隨機分為干預(yù)組和對照組，研究對象是年齡大于65歲的癡呆患者或有認(rèn)知缺陷的老年人，其中干預(yù)組28例參加每周2次、每次30 min的動物輔助活動(狗)，對照組30例接受常規(guī)護理。干預(yù)12周后結(jié)果顯示干預(yù)組生活質(zhì)量顯著提高。動物輔助療法在改善癡呆患者生活質(zhì)量方面具有顯著的效果，這與該療法的目標(biāo)導(dǎo)向相一致，為癡呆患者帶來了福音。

4 實施動物輔助療法需要注意的問題

為保證動物輔助療法能夠安全順利地實施，需注意以下問題：首先，癡呆患者在與動物互動的過程中存在一定的安全隱患，如咬傷、抓傷、過敏反應(yīng)、感染等[37]。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用該干預(yù)方法，并由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員實施。其次，癡呆患者喜歡的動物類型可能不一樣，也可能對動物產(chǎn)生過度依賴，有的癡呆患者也可能不喜歡甚至害怕動物[38]。因此，應(yīng)根據(jù)癡呆患者的需求以及護理人員和職業(yè)治療師對參與者的了解，量身定制干預(yù)方案。此外，成功實施干預(yù)依賴于干預(yù)實施者、護理人員以及管理者之間的溝通、合作和共享[39]，干預(yù)實施者需要盡量了解癡呆患者的信息，護理人員需要充分了解關(guān)于動物輔助療法的知識，以保證該療法更好地應(yīng)用。

5 小結(jié)

動物輔助療法順應(yīng)時代發(fā)展的潮流，其作為一種新興的非藥物干預(yù)方式，可以緩解癡呆患者精神行為癥狀，提高其生活質(zhì)量，減輕照顧者身心壓力和負(fù)擔(dān)。對護理人員而言，可提高護理工作的趣味性，增加工作滿意度。對癡呆患者實施動物輔助療法，與動物的互動可以為癡呆患者提供豐富的活動，以改善癡呆癥患者的行為和心理癥狀，減少癡呆患者破壞性行為。隨著我國癡呆患者的持續(xù)增加，對癡呆患者在機構(gòu)護理或居家護理中應(yīng)用動物輔助療法，能為癡呆患者提供一種方便實施、成本低且有效的護理干預(yù)策略。但其應(yīng)用價值和在護理中的側(cè)重點需要進(jìn)一步評估，因此在該領(lǐng)域需要進(jìn)一步的實踐研究。目前動物輔助療法應(yīng)用于癡呆患者的研究數(shù)量不多，研究間干預(yù)的時間、頻次、結(jié)局指標(biāo)的測評方式不一致，有些研究缺乏對照、樣本量小等問題，導(dǎo)致動物輔助療法的效果尚沒有很強的證據(jù)，未來需要多中心、大樣本的高質(zhì)量研究為實踐提供依據(jù)。