趙向麗

(廣東省肇慶市端州區(qū)華佗醫(yī)院,廣東 肇慶526000)

1 病案資料

(1)患者,男,71歲。因“反復(fù)胸悶痛6個(gè)月余,加重伴雙下肢水腫3個(gè)月余”于2014年9月23日入院。來(lái)我院前曾在廣州某三甲醫(yī)院就診,診斷為:縮窄性心包炎,結(jié)核性?外院予以抗結(jié)核、胸腔置管引流、利尿消腫等治療,出院1周后患者胸悶、氣促再發(fā),遂至我院就診。初診時(shí)患者訴胸悶、氣促,動(dòng)則加重,咳嗽咳痰,上腹部飽脹感,肋下隱痛,納眠差,小便不利,大便尚調(diào),舌淡紅,苔白稍膩,脈滑數(shù)。查體:血壓(BP)111/72 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa),神志清,精神疲倦,胸廓對(duì)稱,雙下肺呼吸音減弱,未聞及明顯干濕性啰音。心率86次/分,律齊,三尖瓣可聞及舒張期雜音。腹軟,稍膨隆,上腹壓痛(＋),移動(dòng)性濁音(＋)。雙下肢凹陷性水腫。胸部CT提示:心包少量積液并少許鈣化;左側(cè)胸腔積液;右側(cè)斜裂低密度影,考慮葉間裂少量積液;右側(cè)胸腔少量積液。胸水定位:左側(cè)胸腔積液,最深徑約80 mm。腹部超聲:腹水,最深徑約40 mm。

因患者年過(guò)七旬,臟腑功能虧虛,肺失通調(diào),脾失健運(yùn),腎失開合,三焦水道失暢,水液停聚,泛濫肌膚故出現(xiàn)面部水腫;浸漬臟腑,故出現(xiàn)胸水、腹水。初期以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘利水,五苓散健脾助運(yùn),以通利膀胱,發(fā)揮利水滲濕之功。后期以真武湯加減溫腎助陽(yáng),使水有所主,而治其本。9月24日處方:豬苓15 g,茯苓20 g,澤瀉10 g,白術(shù)20 g,葶藶子15 g,大棗5 g,蜜麻黃10 g,黃芪20 g,玉米須15 g,路路通10 g,黃精15 g,白芍15 g,赤芍10 g。3劑,每日1劑,水煎200 mL,早晚溫服。

9月28日復(fù)診:患者胸悶、氣促明顯緩解,雙下肢水腫減輕,患者有輕度黃疸,上方加田基黃15 g,雞骨草15 g,以利濕退黃。3劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

10月2日復(fù)診:患者全身有輕度瘙癢。上方去澤瀉,加牡丹皮10 g,生地黃15 g,以清熱涼血止癢。3劑,每日1劑,水煎200 mL,早晚溫服。

10月6日復(fù)診:患者一般活動(dòng)下無(wú)明顯氣促,稍覺腹脹,舌暗,苔白,脈沉。上方加附片15 g(先煎),生姜5片(后下),以溫中扶陽(yáng),化氣行水。7劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

10月16日復(fù)診:患者無(wú)胸悶氣促,仍有皮膚瘙癢,時(shí)有干咳,舌暗紅,苔黃稍膩,脈滑。查體:雙肺呼吸音稍粗,雙肺未聞及明顯干濕性啰音。前方去附片、生姜,加酒烏梢蛇10 g,浮萍10 g,以祛風(fēng)止癢;加蘆根15 g,桑白皮15 g,以清肺熱止咳。10劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

該患者治療20余日,服中藥期間給予呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074,20 mg/片)口服,每次20 mg,每日2次,后改為每次20 mg,每日1次;螺內(nèi)酯片(江蘇正大豐海制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32020077,20 mg/片)口服,每次20 mg,每日2次。未行胸腔或腹腔引流。患者于10月14日復(fù)查胸片提示左側(cè)胸腔積液已吸收。10月19日復(fù)查腹部超聲提示已無(wú)腹水。

按語(yǔ):該患者前期采用西醫(yī)利尿消腫、抗結(jié)核(后因肝功能損傷嚴(yán)重停用抗結(jié)核治療)、胸腔引流等治療,效果不理想,來(lái)我院后予以小劑量利尿劑聯(lián)合中藥調(diào)理,療效顯著。筆者以五苓散合葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ)方加減,后期又加入附片,取真武湯之意。五苓散首見于《傷寒雜病論》,《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》曰:“脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便,發(fā)汗,五苓散主之?！焙蟠t(yī)家多用于治療水液代謝失常、小便不利等病證。方中豬苓、茯苓淡滲利水,澤瀉利水滲濕兼清熱,白術(shù)健脾燥濕,助脾運(yùn)化,使土旺制水。患者入院后咳嗽咳痰,蜜麻黃易桂枝,加強(qiáng)宣肺利水平喘之功。葶藶大棗瀉肺湯祛痰平喘利水,方中葶藶子苦寒,開瀉肺氣,瀉下逐痰,佐大棗甘溫,祛邪不傷正。桑白皮甘寒,歸肺經(jīng),瀉肺平喘,利水消腫。路路通味苦泄降,通行經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣機(jī)以利水消腫。白芍苦酸,養(yǎng)陰斂營(yíng);黃精潤(rùn)肺滋陰,補(bǔ)脾益氣,兩藥可養(yǎng)陰和營(yíng)。治療后期加用附片,合方中茯苓、白術(shù)、白芍取真武湯之意?！秱畞?lái)蘇集》謂:“真武,主北方水也?？矠樗?而一陽(yáng)居其中,柔中之剛,故名真武。法當(dāng)壯元陽(yáng)以消陰翳,培土泄水,以消留垢?！盵1]筆者在臨床中每見水液代謝異常患者多用真武湯加減治療,方中白芍尤不可缺?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“而尤重在芍藥之苦降,其旨甚微。蓋人身陽(yáng)根于陰,若徒以辛熱補(bǔ)陽(yáng),不少佐以苦降之品,恐真陽(yáng)飛越矣。芍藥為春花之殿,交夏而枯,用之以極亟收散漫之陽(yáng)氣而歸根?！盵2]

(2)患者,女,69歲,2015年4月14日就診?；颊?個(gè)月前曾在我院住院。診斷:腹腔腫瘤(間質(zhì)瘤可能性大);肺部感染。住院期間因大量腹水予以靜滴白蛋白、利尿消腫、腹腔穿刺置管引流等治療,效果不理想,且腹水反復(fù)發(fā)作。癥見:患者神志清,精神疲倦,咳嗽,胸悶氣促,腹脹,納差,口干,小便量少,大便3～4 d一次,質(zhì)硬,舌紅絳,少苔,脈細(xì)弱。查體:神志清,可簡(jiǎn)單對(duì)答,胸廓呈桶狀,雙下肺呼吸音消失,余肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率104次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未見雜音。腹部膨隆,腹壁稍緊張,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,全腹未觸及包塊,肝脾觸診欠滿意,移動(dòng)性濁音(＋)。因患者腹脹明顯,家屬要求行腹腔穿刺置管引流,留置引流管4 d后拔除。

該患者年近七旬,水濕之邪留滯日久,郁而化熱傷陰,初期以豬苓湯加減以清熱利水堅(jiān)陰。2015年4月15日處方:茯苓15 g,澤瀉10 g,豬苓15 g,滑石15 g,白術(shù)15 g,車前草15 g,白芍20 g,黃精15 g,桑白皮10 g,神曲15 g,炒麥芽15 g。咳嗽者加百部15 g,紫菀15 g。12劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

4月27日復(fù)診:中藥調(diào)理10余日后,患者腹水未見反復(fù),胸悶氣促、口干、納差緩解,舌苔由紅絳轉(zhuǎn)為淡紅,苔薄白。上方加黃芪15 g,車前草15 g,白茅根15 g,瓜蔞皮15 g。10劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

5月11日復(fù)診:患者時(shí)有咳嗽,咳白色泡沫痰,活動(dòng)后氣促。查體:右下肺呼吸音減弱。上方加葶藶子10 g,以瀉肺祛痰利水。10劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

5月25日復(fù)診:患者形寒肢冷,故上方加附片15 g(先煎)。7劑,每日1劑,水煎200 m L,早晚溫服。

之后間斷服用藥物,隔1 d或2～3 d服用中藥1劑,腹水未再發(fā)。2016年3月患者因低血糖昏迷入院,最終因褥瘡合并感染、多臟器功能衰竭死亡。

按語(yǔ):患者為老年女性,臟器功能漸衰,元?dú)夂膿p,氣血虧虛,水液運(yùn)化失司,痰濕蘊(yùn)結(jié),發(fā)為水腫。肺氣虛,則治理和調(diào)節(jié)津液輸布、運(yùn)化和排泄功能失司;脾氣虛,則水谷精微、水濕不能運(yùn)化,氣血生化乏源;腎氣虛,則蒸騰氣化功能失常,致小便不利、水腫。此患者初期因濕熱久羈,化燥傷陰,加之久病,脾胃虧虛,運(yùn)化無(wú)力,患者不欲進(jìn)食,每餐僅進(jìn)食少許稀粥,治以清熱利水、滋陰、健脾固土助運(yùn)化為治則。方中豬苓清熱利水;澤瀉利水而不傷陰;滑石滑利三焦,泄熱救陰;黃精、白芍養(yǎng)陰血;茯苓、白術(shù)、炒麥芽、神曲健脾運(yùn)脾,使水有所制。待患者納差癥狀改善后,故加白茅根、車前草、瓜蔞皮、葶藶子以加強(qiáng)利水消腫之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言白茅根“治陽(yáng)虛不能化陽(yáng),小便不利”,利水而無(wú)傷陰之弊,故筆者對(duì)于水腫患者,特別是合并陰虛內(nèi)熱者多加白茅根15～45 g。黃芪補(bǔ)肺氣,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言黃芪能“大補(bǔ)肺氣以益腎水之上源,使氣旺自能生水”,此處運(yùn)用黃芪發(fā)揮補(bǔ)氣、滋陰、利水之功。治療后期加附片壯腎陽(yáng),使水有所主。縱觀全方,利水的同時(shí)不忘養(yǎng)陰和營(yíng),避免利水太過(guò)耗傷陰液,滋陰太甚助水邪之弊。

2 小結(jié)

水腫是肺、脾、腎三臟功能失調(diào),導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛溢肌膚,引起頭面、四肢、腹背甚至全身水腫,嚴(yán)重者伴有胸水、腹水等。水腫之病因,不外乎內(nèi)外二因,在外為風(fēng)邪外襲、濕毒浸淫、水濕浸漬;在內(nèi)為勞倦內(nèi)傷、房勞過(guò)度等,均可導(dǎo)致肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合,三焦水道失暢,體內(nèi)水液停聚,誘發(fā)水腫[3]?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰:“故其本在腎,其末在肺?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”《景岳全書·腫脹》指出:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾?！敝委熒?健脾以固中土,使水有所制;溫腎助陽(yáng),助其腎臟氣化功能,以氣化行水;瀉肺行水,治其標(biāo)。

五苓散、豬苓湯、真武湯均出自《傷寒雜病論》,是治療水腫病的經(jīng)典方。真武湯主治陽(yáng)虛水泛證,取其溫陽(yáng)化水功效;五苓散溫陽(yáng)化氣,利濕行水;豬苓湯利水滲濕,清熱養(yǎng)陰。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》,由葶藶子、大棗組成,功效為瀉肺平喘、祛痰利水?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),真武湯可以調(diào)節(jié)水通道蛋白[4],調(diào)節(jié)滲透壓,平衡水液代謝[5]。臨床研究證實(shí),真武湯聯(lián)合五苓散[6-7]、真武湯聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯[8]等可用于肺心病、慢性心力衰竭等疾病的診療,且療效確切。曾莉等[9]研究顯示葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法可有效改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀。綜上所述,上述經(jīng)方治療水腫疾病療效顯著,在臨床中,我們應(yīng)熟讀經(jīng)典,深入學(xué)習(xí),充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療疾病的特色優(yōu)勢(shì),使中醫(yī)藥更好地服務(wù)于臨床。