徐芳成琳，周慧芳

（1.武漢市第一醫(yī)院，湖北430022；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)）

癡呆已成為影響老年人群生活質(zhì)量的重要因素之一。據(jù)統(tǒng)計，阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是癡呆的首要病因。研究表明，AD 患病率隨年齡而增長，其中75～84 歲病人占患病總數(shù)的44%，超過85歲老人患病率則高達58%[1]。由于AD 其不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)退行性病變，使病人晚期獨立生活能力嚴重受損，給社會和家庭帶來負擔。近年來，隨著對該病研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)AD 病人合并有不同程度的營養(yǎng)障礙，改善其飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，可提高生存質(zhì)量。本研究就AD 病人的飲食干預(yù)研究新進展綜述如下。

1 AD 病人飲食干預(yù)的依據(jù)

AD 是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以記憶障礙、執(zhí)行功能障礙以及人格和性格改變等癡呆表現(xiàn)為特征。在新修訂的AD 診斷標準中，AD 根據(jù)認知能力和軀體機能的惡化分為輕度、中度和重度3 個階段，病程可達數(shù)十年[2]。盡管當前臨床上缺乏確切的治療藥物，但可通過其他措施延緩AD發(fā)展。除年齡、性別、遺傳因素和家族史等不可控因素外，研究發(fā)現(xiàn)還有一些可干預(yù)因素，如心血管病、血壓、血脂、糖尿病、飲食等，都與AD 的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[3]。循證醫(yī)學(xué)證實高血壓[4]、高血脂[5]和糖尿病[6‐7]與AD 發(fā)病相關(guān)，其機制可能與腦血管損害而導(dǎo)致的腦神經(jīng)退行性病變有關(guān)[8]。最新研究進展中，孫倩等[9]分析了海馬部位的胰島素抵抗是造成神經(jīng)可塑性缺陷的重要機制之一，高脂飲食通過減少神經(jīng)發(fā)生而影響空間學(xué)習(xí)與記憶的能力。劉學(xué)軍等[10]的系統(tǒng)評價認為，以水果或牛奶為主要成分的口服增補劑有助于老年癡呆病人處于良好功能狀態(tài)。吳巖峰[11]通過研究進一步認為，咖啡可降低AD 發(fā)病風險，而高劑量咖啡影響更顯著，但是可能受樣本量、種族、研究方法等影響，咖啡因?qū)Σ糠职V呆發(fā)病影響還存在相反結(jié)果，需進一步研究明確。

2 AD 病人飲食干預(yù)內(nèi)容

曹蕾等[12]采用風險比和平均差建立飲食模式與癡呆關(guān)系發(fā)現(xiàn)，一些食物可以降低癡呆風險，如不飽和脂肪酸、抗氧化劑、維生素B 類等。李奉嬌[13]的Meta 分析表明，抗氧化劑（如維生素E、維生素C、胡蘿卜素）可降低AD 的發(fā)病率。其中，維生素E 的保護作用更為顯著，這類食物多存在于新鮮水果、綠色蔬菜、堅果類、植物油、豆類中，可不同程度提高老年AD 病人的認知功能。維生素B6（存在于粗糧、香蕉、堅果、紅薯等中）、維生素B12（存在于肉類、奶制品等中）均具有神經(jīng)保護功能[14]。維生素E 作為一種抗氧化劑，多存在于種子類或堅果中，如芒果、木瓜、西紅柿、菠菜、谷物類等，然而管細紅等[15]在維生素E 與AD 關(guān)系的Meta分析中卻得出相反結(jié)論，認為維生素E 可能是AD 的危險因素，這有待于進一步研究。

2.1 合并高血壓的飲食干預(yù) 根據(jù)美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會發(fā)布的指南，采用控制高血壓飲食法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）可降低腦神經(jīng)病變風險。這類飲食以高鉀、高鈣、高鎂、高膳食纖維、高不飽和脂肪酸和低鹽、低飽和脂肪酸的“五高兩低”飲食為特征，配合定期體育活動效果更優(yōu)。金銘等[16]對老年高血壓病人飲食進行個性化研究，結(jié)果顯示，低鹽飲食可有效控制血壓，與DASH 飲食法結(jié)果一致。

2.2 合并糖尿病的飲食干預(yù) 老年糖尿病病人保健聲明[17]指出，合并糖尿病的AD 癡呆病人應(yīng)定期進行全面營養(yǎng)評估。營養(yǎng)不良的老年AD 病人也應(yīng)避免限制性飲食，以防低血糖的發(fā)生。殷妹等[18]從糖尿病病人易饑餓與癡呆病人進食困難間的相互矛盾出發(fā)進行研究發(fā)現(xiàn)，為老年癡呆癥合并糖尿病的病人在飲食上制定計劃表，對飲食過程進行合理護理干預(yù)，必要時采取控制飲食等方法，可以延緩這類病人疾病的進展?？虑镡萚19]對廣州市社區(qū)中老年人飲食進行聚類建模以分析蛋白質(zhì)與2 型糖尿病的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，粗糧相較于精糧、肉類、海鮮類更能有效預(yù)防糖尿病。對于血脂代謝異常的病人，控制血糖是2 型糖尿病治療的主要環(huán)節(jié)，因此，針對合并2 型糖尿病的AD 病人，要制定有效降糖營養(yǎng)方案，也可不同程度改善AD 病人的神經(jīng)退行性改變。

2.3 合并高血脂的飲食干預(yù) 觀察性研究表明，中年期高膽固醇血癥與晚年AD 的風險增加有關(guān)[8]。合理飲食，如蔬菜、水果、禽類產(chǎn)品及海產(chǎn)品，可降低血中膽固醇水平。膽固醇含量高的食物如肥肉、動物內(nèi)臟、油炸品等應(yīng)避免食用。張克明等[20]的隨機對照研究證明，維生素B12、B6可有效降低AD 病人血脂水平。還有研究指出，適度飲酒可以起到保護血管的作用，從而降低高密度脂蛋白膽固醇。雖然飲酒有助于降低AD的發(fā)生風險，但過量飲酒可導(dǎo)致血脂異常，從而增加AD 的發(fā)病風險。

3 AD 病人飲食干預(yù)模式

飲食模式是指在1 d、1 周或1 年的時間中，個人攝入所有食物和飲料的總和[21]，通常由不同食物組成，以提供適宜的營養(yǎng)要素供身體代謝平衡。來自一項流行病學(xué)研究表明，特定的飲食模式可以減緩癡呆與認知能力的下降[22]，從而對健康起促進作用。下面介紹5種有利于AD 病人的飲食相關(guān)模式以供參考。

3.1 DASH 飲食模式 有研究指出，該飲食療法與認知功能減退速度呈負相關(guān)。其飲食組成主要由蔬菜、堅果、種子、豆類以及完全不飽和脂肪酸構(gòu)成，在全球最佳飲食排行榜上居于首位[23]，適用于各類人群。丁新生等[24]在對AD 疾病診治與預(yù)防總結(jié)中指出，這種飲食不僅能降低血壓，而且有助于腦血管保護，DASH飲食有助于減緩認知功能減退。

3.2 地中海式飲食模式 該模式與DASH 飲食類似，參照地中海地區(qū)的傳統(tǒng)飲食，在增加攝入不飽和脂肪酸的基礎(chǔ)上，強調(diào)食用豆類、谷物、橄欖油、水果、蔬菜、堅果、魚類、低脂乳制品，適當飲紅酒但減少紅肉攝入，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)與低AD 發(fā)生風險有關(guān)[22，25]。有些學(xué)者還認為，地中海飲食可以改善個體認知功能，從而降低癡呆發(fā)生風險[26]。葛聲[27]將其漢化，在雜糧攝入、肉食結(jié)構(gòu)、適合的食用油上做出調(diào)整，同樣可以降低AD 的發(fā)生風險。

3.3 低糖飲食模式 又稱生酮飲食、改良阿特金斯飲食，是一種高脂肪、低蛋白質(zhì)、低糖的飲食方法。Ding等[28]認為，AD 病人在大腦發(fā)育前存在低代謝病理變化，而低糖飲食對AD 病治療有積極作用。一項隨機雙盲實驗采用酮劑做對照，與安慰劑組相比，老年癡呆量表‐認知（ADAS‐Cog）評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義[29]。

3.4 飲食分級管理模式 飲食分級管理是指對AD病人的進食進行風險評估，從而劃分干預(yù)級別的護理活動[30]。周曉香等[31]對AD 病人進行評估，并由低到高將風險分為A、B、C、D4 個等級，A 級管理要求正確的進食姿勢；B 級管理強調(diào)進食前后的生活護理；C 級、D級則需使用安全輔助進食用具，并且加強吞咽功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，飲食分級管理模式不僅可以保證AD 病人飲食需求，也能保障其進食的安全性。

3.5 注重多因素綜合干預(yù) 仇成軒等[32]提出：將健康飲食、認知訓(xùn)練、體育鍛煉等多項訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)，對AD 癡呆病人防治效果更佳。目前，部分西歐國家針對AD 病人已建立綜合干預(yù)方案。一項芬蘭的隨機對照試驗實施多領(lǐng)域干預(yù)方式顯示，綜合干預(yù)模式更有利于改善AD 病人的認知功能[33]。

4 AD 病人飲食干預(yù)場所

針對AD 病人照護者，無論醫(yī)生、護士或家人，應(yīng)在不同場所對其飲食干預(yù)采取不同措施。

4.1 醫(yī)院 老年AD 病人由于認知障礙，存在吞咽困難、維持關(guān)注困難、缺乏進食意識等問題，導(dǎo)致全身營養(yǎng)不良風險增加。有報告顯示，AD 病人的營養(yǎng)失衡在老年期癡呆中最為常見，約占老年期癡呆的50%[34]。醫(yī)護專業(yè)人員要及時采用營養(yǎng)風險篩查工具，如簡化飲食量表（MNA‐SF）、皇家醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)篩查系統(tǒng)（INSYST）、影響不良通用篩查工具（MUST）等進行營養(yǎng)評估，適當調(diào)整飲食干預(yù)方式。日常飲食不能滿足病人對營養(yǎng)的需求時，采取其他途徑補充營養(yǎng)素。例如攝食、吞咽功能良好者給予日常飲食，可耐受胃腸管道的AD 病人，建議以鼻飼途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)以克服口服攝入不足引起的潛在、可逆性營養(yǎng)不良，有條件時也可采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口，對于重度AD 病人則避免給予鼻飼?？傊谌魏吻闆r下都應(yīng)評估病人的潛在風險和改善營養(yǎng)的潛在益處[35]。

4.2 養(yǎng)老院 一項關(guān)于武漢養(yǎng)老院病人的隨機調(diào)查表明，養(yǎng)老院的老年病人營養(yǎng)狀況較差[36]，由此癡呆病人的營養(yǎng)不良狀況顯而易見。根據(jù)一項社區(qū)養(yǎng)老院老人的知信行調(diào)查顯示，老年人疾病的發(fā)生和發(fā)展受飲食習(xí)慣和營養(yǎng)的直接影響[37]，而大多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老院照護者本身存在知識水平稍低、照護能力不足和對營養(yǎng)認知缺乏等問題，AD 病人飲食干預(yù)會存在困難。除少數(shù)AD 病人易過度飲食外，應(yīng)考慮AD 病人進食的有效性和安全性，也要避免給病人帶來緊張感。在保證飲食攝入平衡外，還要尊重AD 病人的飲食習(xí)慣，尤其是重度AD 病人，要根據(jù)其需求和容量給予舒適喂養(yǎng)。4.3 家庭 在一項橫斷面調(diào)查中，56 例社區(qū)老年癡呆病人的微型營養(yǎng)評價評分與其家庭照顧者的評分密切相關(guān)[38]，而大多AD 病人的飲食營養(yǎng)由他們的配偶或子女提供，所以居家飲食護理干預(yù)主要從日常飲食中進行，避免因為營養(yǎng)問題增加配偶負擔。在營養(yǎng)評估方面，指導(dǎo)病人及其配偶根據(jù)體重變化來預(yù)估營養(yǎng)狀況，做好記錄以便參考。

5 展望

隨著人口的老齡化，AD 患病率逐年增長，針對老年AD 病人飲食護理有待進一步探索。如何有效保障飲食干預(yù)的有效性和反復(fù)性，如何對有基礎(chǔ)疾病的AD 病人進行健康管理，以及如何對其有效開展延續(xù)性護理等問題，都需要進一步研究明確。針對AD 的飲食干預(yù)模式目前以西方生活習(xí)慣為基礎(chǔ)，鑒于地域文化、經(jīng)濟發(fā)展模式、社會保障水平不同，需積極探索適應(yīng)我國的飲食干預(yù)模式。