朱其舟 綜述 舒寬勇 肖仲清 審校

(江西省婦幼保健院 南昌大學(xué)附屬婦幼保健院腫瘤科，南昌 330006)

2018年的宮頸癌腹腔鏡手術(shù)研究(the Laparoscopic Approach to Cervical Cancer Trial，LACC)[1]顯示ⅠA2期及以上宮頸癌腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率與死亡率均高于開(kāi)腹手術(shù)，使得腹腔鏡宮頸癌手術(shù)成為眾矢之的，飽受質(zhì)疑，但僅因?yàn)閱雾?xiàng)研究結(jié)果就全盤(pán)否定微創(chuàng)手術(shù)尚有待商榷，當(dāng)前仍有不少婦科惡性腫瘤的首選手術(shù)方法是腹腔鏡手術(shù)。與開(kāi)腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，加快康復(fù)速度[2]。血管損傷、粘連所致?lián)p傷、切口疝、切口感染和疼痛仍是受到關(guān)注的重要問(wèn)題，腹腔鏡手術(shù)采用相對(duì)小而少的切口可以進(jìn)一步降低這些風(fēng)險(xiǎn)[3]。單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)或單切口腹腔鏡手術(shù)技術(shù)起初僅用于初級(jí)手術(shù)，設(shè)備和技術(shù)進(jìn)步使婦科惡性腫瘤手術(shù)得以通過(guò)這種微創(chuàng)方式完成[4]。本文就經(jīng)臍LESS手術(shù)在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)臍LESS在子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用

在三大婦科惡性腫瘤中，腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中應(yīng)用最為廣泛，并在多項(xiàng)指南中作為首選手術(shù)方式[5,6]，其中LESS也有不少報(bào)道。2012年，F(xiàn)agotti等[7]報(bào)道經(jīng)臍LESS治療子宮內(nèi)膜癌100例，均行全子宮+雙附件切除術(shù)，行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)分別為48例和27例。盆腔淋巴結(jié)清掃中位數(shù)16枚，其中4例陽(yáng)性；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃中位數(shù)7枚。中位手術(shù)時(shí)間129 min，中位估計(jì)失血量70 ml。1例因損傷閉孔神經(jīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，1例為控制陰道旁出血中轉(zhuǎn)為多孔腹腔鏡。結(jié)論認(rèn)為盡管手術(shù)時(shí)間和出血量LESS不占優(yōu)勢(shì)，但在美容和術(shù)后疼痛控制方面效果良好，在預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面尚缺乏長(zhǎng)期隨訪資料。Fanfani等[8]報(bào)道20例早期子宮內(nèi)膜癌行經(jīng)臍LESS分期手術(shù)的前瞻性研究結(jié)果，中位手術(shù)時(shí)間105 min，中位估計(jì)失血量20 ml，皮膚和筋膜切口2.5 cm，無(wú)中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，所有患者對(duì)美容效果和術(shù)后疼痛控制滿意。Cai等[9]報(bào)道18例經(jīng)臍LESS子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)，同時(shí)利用傾向性評(píng)分匹配18例多孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2組盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、失血量及術(shù)后30天并發(fā)癥差異均無(wú)顯著性，美容效果的滿意度單孔組顯著高于多孔組(9.6±0.8 vs.7.5±0.7,P<0.001)。

機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)用于多孔腹腔鏡手術(shù)已獲得了相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)，但其應(yīng)用在單孔腹腔鏡手術(shù)還處于早期探索階段[10]。Fagotti等[11]2013年報(bào)道19例早期子宮內(nèi)膜癌行機(jī)器人輔助LESS全子宮+雙附件切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，并與38例LESS比較，2組中位手術(shù)時(shí)間相似，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，均未中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡，認(rèn)為使用機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)基本消除了同軸平行和“筷子”效應(yīng)帶來(lái)的不利影響。高京海等[12]2019年報(bào)道8例早期子宮內(nèi)膜癌行機(jī)器人輔助經(jīng)臍LESS子宮全切除+雙側(cè)附件切除+盆腔前哨淋巴結(jié)切除術(shù)，均成功實(shí)施，無(wú)一例另行輔助穿刺孔，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。Corrado等[13]亦證實(shí)機(jī)器人輔助LESS行早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)在安全性、可靠性與手術(shù)結(jié)局方面與機(jī)器人輔助多孔腹腔鏡手術(shù)相比并無(wú)顯著差異，但住院費(fèi)用較低(5181.06美元vs.7772.15美元)。2020年Corrado等[14]又報(bào)道一項(xiàng)多中心研究：225例Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌行機(jī)器人輔助分期手術(shù)，其中單孔76例，多孔149例。結(jié)果顯示，僅在體重指數(shù)30～34.9亞組中(單孔53例，多孔76例)，單孔組中位手術(shù)時(shí)間(139 min vs.150 min，P=0.02)、失血量(50 ml vs.100 ml，P<0.0001)和術(shù)后住院時(shí)間(2 d vs.3 d，P=0.002)明顯優(yōu)于多孔組，2組并發(fā)癥發(fā)生率(2例vs.3例，P=0.99)、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目(11枚vs.14.5枚，P=0.18)等方面差異無(wú)顯著性，隨訪42個(gè)月，2組總體生存率差異也無(wú)顯著性(P=0.83)。隨著體重指數(shù)的增加，機(jī)器人輔助單孔手術(shù)的出血量和中轉(zhuǎn)率增加，失去相對(duì)于機(jī)器人輔助多孔手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組(Gynecologic Oncology Group,GOG)的腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)分期對(duì)比研究(Laparoscopy versus Laparotomy for Surgical Staging Study,LAP2)和子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)研究(Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium Trial, LACE)兩項(xiàng)關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的隨機(jī)對(duì)照研究中[15,16]，LAP2研究腹腔鏡組與開(kāi)腹組5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為89.9%，HR=1.14，95%CI：0.92～1.46)，LACE研究開(kāi)腹組和腹腔鏡組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.9% vs. 8.1%，HR=0.2，95%CI：-3.7～4.0]，隨訪4.5年，總生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(92.4% vs. 92.0%，HR=1.08，95%CI：0.63～1.85)，可見(jiàn)，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)生存結(jié)局并無(wú)差異。短期來(lái)看，單孔腹腔鏡技術(shù)原理、安全性等與多孔腹腔鏡類(lèi)似，且可以獲得更佳的術(shù)后疼痛改善及更好的美容效果，術(shù)后康復(fù)更快。

綜上，對(duì)于預(yù)后相對(duì)較好的早期子宮內(nèi)膜癌患者，其生存期可能較長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量要求更高，經(jīng)臍LESS手術(shù)可以作為多孔腹腔鏡的可行替代方案，但對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響還需要更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

2 經(jīng)臍LESS手術(shù)在卵巢癌的應(yīng)用

目前，卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式仍是開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)分期推薦用于早期卵巢癌，經(jīng)臍LESS在卵巢癌的應(yīng)用還處于探索階段。

在早期卵巢癌方面：2016年Lee[17]報(bào)道經(jīng)臍LESS腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的技巧，通過(guò)將結(jié)腸腸系膜、后腹膜縫合懸吊在腹壁上等手段，充分暴露腹主動(dòng)脈左右兩側(cè)及近心端的空間，可以較高質(zhì)量地完成腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的活檢或清掃，且未發(fā)生嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。2018年Yoo等[18]報(bào)道一例機(jī)器人輔助經(jīng)臍LESS卵巢癌分期術(shù)，手術(shù)時(shí)間280 min，估計(jì)出血量100 ml，術(shù)中切除盆腔淋巴結(jié)15組，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)7組，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。2019年Chen等[19]報(bào)道一例經(jīng)臍LESS早期卵巢癌分期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間280 min，失血量50 ml，清掃盆腔淋巴結(jié)34枚，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)18枚，無(wú)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后切口完全“隱藏”在臍輪中。作者提出，縫合懸吊腸系膜有助于LESS淋巴結(jié)清掃；與多孔腹腔鏡相比，LESS可以更容易地進(jìn)入腎靜脈水平下主動(dòng)脈區(qū)，進(jìn)而安全、快速地進(jìn)行組織活檢。

在晚期卵巢癌方面：對(duì)晚期卵巢癌到底是直接行減滅術(shù)還是行新輔助化療+中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，需要進(jìn)行影像評(píng)分或手術(shù)探查評(píng)分來(lái)決定，LESS技術(shù)在評(píng)估卵巢癌患者盆腹腔情況中有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。Quaranta等[20]2014年報(bào)道經(jīng)臍LESS對(duì)33例疑似晚期卵巢癌進(jìn)行腹膜癌指數(shù)(peritoneal cancer index，PCI)評(píng)估，3例圍術(shù)期并發(fā)癥(2例腸損傷，1例膀胱損傷)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期輸血，中位手術(shù)時(shí)間90 min，中位住院時(shí)間1.8 d，認(rèn)為與多孔腹腔鏡相比，經(jīng)臍LESS可以更滿意地探查盆腹腔并全面地描述腹膜癌。Rossetti等[21]報(bào)道經(jīng)臍LESS手術(shù)應(yīng)用于晚期卵巢癌52例，49例完成腹膜癌評(píng)分(peritoneal cancer score)，其中34例評(píng)估結(jié)果為可以完全切除而繼續(xù)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，1例評(píng)估認(rèn)為腫瘤病灶不可切除，轉(zhuǎn)而行新輔助化療+中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。作者認(rèn)為L(zhǎng)ESS的應(yīng)用不受腹壁厚度的限制，尤其在肥胖病例中更具優(yōu)勢(shì)；LESS減少了縫合腹壁和皮膚的時(shí)間；單孔平臺(tái)還能同時(shí)使用多種器械。Bresson等[22]對(duì)Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌采用多孔腹腔鏡(233例)、經(jīng)臍LESS(46例)進(jìn)行PCI評(píng)估，2種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均無(wú)顯著性，而長(zhǎng)約3.0 cm的單孔平臺(tái)入口有利于裝有活檢組織的密封標(biāo)本袋取出，能提供良好的切口保護(hù)，進(jìn)而避免腹壁種植轉(zhuǎn)移，較易實(shí)現(xiàn)大網(wǎng)膜或附件實(shí)性腫瘤活檢，更加靠近上腹部，從而更好地進(jìn)行盆腹腔全面評(píng)估。

可見(jiàn)，現(xiàn)有研究認(rèn)為，對(duì)于評(píng)估晚期卵巢癌手術(shù)的可行性，經(jīng)臍LESS是安全可行的替代方案，且手術(shù)損傷小，探查盆腹腔方便、全面，容易取出惡性標(biāo)本且不易種植。經(jīng)臍LESS技術(shù)進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的可行性和安全性還需要進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

3 經(jīng)臍LESS手術(shù)在宮頸癌的應(yīng)用

2018年LACC研究[1]結(jié)果顯示：早期宮頸癌患者(ⅠA1脈管陽(yáng)性、ⅠA2及ⅠB1期)接受腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)局部復(fù)發(fā)率高4倍以上[5.6% (18/319) vs.1.3%(4/312)，HR=4.26，95%CI：1.44～12.60]，宮頸癌導(dǎo)致的死亡率高近7倍[3年死亡率4.4%(14/319) vs.0.6%(2/312)，HR=6.56，95%CI：1.48～29.00]。目前國(guó)內(nèi)外診治指南僅推薦“低?！睂m頸癌患者(腫瘤大小<2 cm，無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度<10 mm，無(wú)淋巴結(jié)受累)行腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍LESS在宮頸癌領(lǐng)域的應(yīng)用研究也隨之受到較大沖擊。Boruta等[23]報(bào)道FIGO分期ⅠA1～ⅠB1宮頸癌22例行經(jīng)臍LESS廣泛性子宮切除術(shù)的多中心回顧性研究，1例因肥胖中轉(zhuǎn)兩孔腹腔鏡手術(shù)，1例因盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)髂外靜脈撕裂而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余20例(91%)獲得成功，包括盆腔淋巴結(jié)清掃19例，中位手術(shù)時(shí)間260 min，估計(jì)失血量60 ml，切除盆腔淋巴結(jié)22枚，中位隨訪時(shí)間11個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。Sinno等[24]報(bào)道一例Ⅰb1期宮頸癌成功接受機(jī)器人輔助經(jīng)臍LESS廣泛性子宮切除+前哨淋巴結(jié)活檢+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并提出經(jīng)臍LESS宮頸癌根治術(shù)的理想指征是腫瘤小(<2 cm)，子宮小(<10 cm)和無(wú)手術(shù)史，使用排煙裝置有助于縮短手術(shù)時(shí)間。黃曉斌等[25]報(bào)道16例經(jīng)臍LESS盆腔淋巴結(jié)切除聯(lián)合經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間215 min，術(shù)中出血150 ml，切除盆腔淋巴結(jié)36枚，手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后自解小便時(shí)間中位數(shù)12 d，下肢靜脈血栓1例，術(shù)后30天傷口外觀美容滿意度評(píng)分18分，中位隨訪時(shí)間26周，無(wú)復(fù)發(fā)、死亡，但該研究并非完全LESS手術(shù)。2017年王延洲等[26]報(bào)道26例Ⅰa1～Ⅱa1期宮頸癌行經(jīng)臍LESS廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間237 min，術(shù)中失血量平均186 ml；術(shù)中血管損傷2例，膀胱損傷1例，均在單孔腹腔鏡下完成修補(bǔ)；平均清掃盆腔淋巴結(jié)21枚，手術(shù)切緣均為陰性，提示LESS能夠全面完整切除腫瘤，達(dá)到良好的腫瘤學(xué)結(jié)局。2018年王延洲等[27]又報(bào)道52例Ⅰa1～Ⅱa1期經(jīng)臍LESS宮頸癌根治性手術(shù)，使用常規(guī)器械“筷子法”操作，認(rèn)為比前端彎曲器械或交叉使用器械更能克服LESS缺乏“操作三角”的弊端，但其腫瘤學(xué)結(jié)局仍需驗(yàn)證。

LACC研究后，有學(xué)者探討避免可能會(huì)影響預(yù)后的操作。2020年Chen等[28]報(bào)道一例ⅠB1期宮頸癌行經(jīng)臍LESS宮頸癌根治術(shù)，采用經(jīng)陰道縫合陰道殘端+免舉宮方式，并使用4種技術(shù)盡量減少宮頸腫瘤破損及播散以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，包括袖套式閉合陰道斷端、避免使用舉宮器、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)范圍和標(biāo)本裝袋取出，然而這些措施是否能改善宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)復(fù)發(fā)率和死亡率升高，仍然需要進(jìn)一步研究。

總之，對(duì)于宮頸癌，選擇手術(shù)方式需要格外慎重，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于宮頸癌需要經(jīng)過(guò)充分溝通和知情同意，尤其是額外增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)臍LESS手術(shù)應(yīng)用于宮頸癌還亟需進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其臨床意義、腫瘤學(xué)結(jié)局。

4 小結(jié)

雖然尚缺乏大宗長(zhǎng)期隨訪報(bào)告，但當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究在很大程度上表明經(jīng)臍LESS作為婦科惡性腫瘤手術(shù)方法是合理可行的，相對(duì)傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等方面相近，經(jīng)臍LESS的優(yōu)點(diǎn)包括減輕術(shù)后疼痛、減少與切口相關(guān)的并發(fā)癥以及改善美容效果[29～31]。對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，改善美容效果、減輕疼痛只是基本要求，減少切口相關(guān)并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性、改善腫瘤患者生活質(zhì)量和生存結(jié)局更為重要。與其他微創(chuàng)手術(shù)方法相比，經(jīng)臍LESS的實(shí)用性和對(duì)腫瘤預(yù)后的影響還需要進(jìn)一步獲取更多高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)驗(yàn)證。在有條件的單位，結(jié)合機(jī)器人輔助平臺(tái)行經(jīng)臍LESS手術(shù)可以降低手術(shù)難度[32]。

經(jīng)臍LESS更加人性化、微創(chuàng)化及美容化，使廣大女性患者樂(lè)于接受，但相對(duì)于多孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行非劣效性的對(duì)比還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要更好地設(shè)計(jì)研究方案和比較指標(biāo)，獲取大樣本、多中心的隨機(jī)臨床對(duì)照數(shù)據(jù)，進(jìn)而充分挖掘這一術(shù)式在婦科惡性腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)。隨著技術(shù)精進(jìn)和手術(shù)設(shè)備升級(jí)，LESS技術(shù)在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域手術(shù)中會(huì)有更廣闊的應(yīng)用范圍和發(fā)展前景。