臧云彩，謝秋利，張帆，鄭玉玲

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

食管癌是臨床中常見的一種惡性腫瘤，屬于中醫(yī)噎膈病癥范疇。繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》載噎膈病的論述之后，歷代醫(yī)家就對噎膈病進行了不斷的理論與臨床研究，關(guān)于噎膈病的病因病機研究也都提出了各自的觀點。本文通過對歷代醫(yī)家關(guān)于噎膈病研究文獻的分析，并結(jié)合筆者自身的理解，對食管癌的病因病機進行論述。

多數(shù)疾病的病因不外乎因外感六淫、七情內(nèi)傷和飲食勞傷這三種，而因此導(dǎo)致的結(jié)果也不外乎臟腑失調(diào)、氣滯血瘀、痰濕凝滯、毒熱內(nèi)結(jié)、正虛邪實等基本病機。而腫瘤也不例外，食管癌作為惡性腫瘤的多發(fā)病，其病因也往往這三個病因?qū)е?，但是有些病因在現(xiàn)代中醫(yī)臨床中并沒有被受到足夠的重視，如外邪的侵襲與內(nèi)傷寒飲對食管癌產(chǎn)生的影響等。

1 外邪入里導(dǎo)致氣血凝滯

外邪的入侵一般是因“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六氣的太過、不及，或非其時而有其氣，而產(chǎn)生的六淫之氣侵襲人體。尤其是風(fēng)寒之邪，風(fēng)為百病之長，寒為六氣之最陰，都是造成腫瘤的外因，而其內(nèi)因則為正氣的不足，導(dǎo)致外邪的容易入里。隋·巢元方《諸病源候論·卷十九》明確指出了積聚的病因病機是“由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也?！痹摃栋Y瘕病諸候》篇中也提到：“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也?！盵1]《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。”可見腫瘤的產(chǎn)生，感受風(fēng)寒之氣是其外因，而正氣虛損不足則是其內(nèi)因。《小品方》中也有因感受風(fēng)寒邪氣而導(dǎo)致腫瘤類疾病的記載，如：“有惡肉病，身中忽有肉如赤豆粒，突出便長，推出不息，如牛馬乳，亦如雞冠狀也。不治其為自推出不肯止，亦不痛癢也。此由春冬時受惡風(fēng)入肌脈中，變成此疾?！盵2]王三虎[3]提出了“風(fēng)邪入里成瘤說”，其認(rèn)為外受風(fēng)邪后，風(fēng)邪入里是導(dǎo)致腫瘤的重要病因，而人身上有腧穴是導(dǎo)致感受風(fēng)邪而使風(fēng)邪入里產(chǎn)生腫瘤的重要通道。

中醫(yī)古籍中也有類似記載，指出如果在外的邪氣未得到及時的治療或治療不得法，則會出現(xiàn)邪氣內(nèi)入的現(xiàn)象，由皮膚、絡(luò)脈、經(jīng)脈、腑、臟而遞進。而噎膈病往往也會因為外邪的內(nèi)入而產(chǎn)生，如《傷寒論·辨脈法第一》[4]：“寸口脈浮而大，而醫(yī)反下之，此為大逆，浮則無血，大則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴。醫(yī)乃不知，而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相搏，其人即噎?！贝颂幍囊桶幸醪?。從條文的分析即可看出，其脈浮而大說明有表邪。桂林古本《傷寒雜病論》此條則為“寸口脈浮而緊……”，說明在體表有寒邪的侵襲。在外有寒邪，而卻用下法，在里的陽氣被傷，導(dǎo)致表邪內(nèi)入，氣血內(nèi)結(jié)于中，邪氣欲進不能、欲出不得，如此邪氣與血氣膠結(jié)則會出現(xiàn)痰飲、瘀血等凝滯而導(dǎo)致噎膈的表現(xiàn)?！秱摗け嫣柌∶}證并治中》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！币裁鞔_指出因在表有寒邪而在里有痰飲阻滯，而出現(xiàn)噎膈的相關(guān)癥狀。張慶軍[5]認(rèn)為《傷寒論》中的“噎”即包括因痰濕郁阻或氣機阻滯所導(dǎo)致的假性噎膈病，也包括因食管消化道腫瘤所導(dǎo)致的真噎膈病，且假噎膈病如果因為治療不及時或治不得法而長時間不愈，也會轉(zhuǎn)化為真的噎膈病。

筆者認(rèn)為，人體外受風(fēng)寒之邪后會導(dǎo)致全身氣機的郁滯不通，因肺主皮毛，主一身之表，同時肺又主一身之氣，外受風(fēng)寒之邪的束縛則易導(dǎo)致全身氣機升降出入失常，進而導(dǎo)致氣血在人體的局部停滯。如果未得到及時治療或治不得法，日久外邪內(nèi)入，可與體內(nèi)停滯的氣血結(jié)于心下胃口，停而不流，化生痰飲、瘀血，再加上人體自身正氣的不足，久則成積聚癥瘕，出現(xiàn)食管癌等病癥。據(jù)筆者臨床觀察，食管癌除了吞咽不暢，嘔吐痰涎等常見癥狀外，若見表證的表現(xiàn)，如易頭痛、肩背沉困、頸項痠痛，舌苔白厚或厚膩，脈象不沉而有弦緊，可予小青龍湯、小青龍加附子湯、陽和湯等加味，以外散表寒、內(nèi)化痰飲；如果病人表現(xiàn)為平素體寒怕冷、手腳冰涼、脈象沉緊或沉細緊，則用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加味，?？墒盏郊研?。

2 寒飲內(nèi)傷導(dǎo)致氣結(jié)痰凝

寒邪是最傷人體陽氣的，而人體氣血的運行乃至整個生命活動是依靠陽氣的溫煦與氣化的功能來維持的，所以《素問·調(diào)經(jīng)論》[6]云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之，是故氣之所并為血虛，血之所并為氣虛。”如果陰寒之氣在人體局部凝聚則會導(dǎo)致氣血津液凝泣而不流，形成積聚?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“陽化氣，陰成形?！薄鹅`樞·百病始生》：“積之始生也，得寒乃生，厥成積也。”《諸病源候論》指出：“積聚起于冷結(jié)?！倍紡娬{(diào)了寒邪凝聚成積對腫瘤產(chǎn)生的重要影響。鄭玉玲[7]教授也認(rèn)為陽氣不足和寒凝，痰氣瘀滯是腫瘤發(fā)生的重要病機之一。

食管癌的發(fā)生與過食生冷寒飲有很大關(guān)系。陰寒之氣侵入人體，陽氣虛損，則會使氣血津液停留于胃和食道，日久而成積，形成噎膈病類的食管癌。唐代藥王孫思邈就引用《古今錄驗》的論述在其著作《備急千金要方》中提出“寒”是噎膈病的重要原因，言其為：“此皆憂恚嗔怒，寒氣上入胸脅所致也?！盵8]《諸病源候論·卷二十》認(rèn)為噎膈病中的“氣噎”、“食噎”的產(chǎn)生都與寒有重要關(guān)系，并具體對其病因與病機進行了分別論述：“陰陽不和，臟氣不理，寒氣填于胸膈，故氣噎塞不通，而謂之氣噎?！薄芭K氣冷而不理，津液澀少而不能傳行飲食，故飲食入則噎塞不通，故謂之食噎。”金代醫(yī)家張從正則認(rèn)為此病的產(chǎn)生是由陽氣與寒相搏于中膠結(jié)而成，不僅是因寒而生，更有其陽氣與之相搏的原因[9]。其引用《內(nèi)經(jīng)》的論述：“陽氣與寒相搏，故膈食而中不通，此膈陽與寒為之也，非獨專于寒也?！标U明了噎膈病的復(fù)雜性，寒熱膠結(jié)。王三虎[3]教授也提出了“寒熱膠結(jié)致癌論”，其認(rèn)為寒熱膠結(jié)常常是在寒熱并見、寒熱錯雜的病理基礎(chǔ)上，寒熱之氣與有形的邪氣相合，交織在一起，難解難分，日積月累而成積、化毒、致癌。

筆者認(rèn)為，內(nèi)傷寒飲可分為兩種情況。一種是人體素體陽虛寒盛，或因過食寒涼食物、或誤用、過用寒涼藥物，久病傷陽，結(jié)果導(dǎo)致陰寒加重，寒性凝滯，寒主收斂，導(dǎo)致氣血凝滯為痰飲、瘀血，阻于膈內(nèi)，日久化為癌腫，而成食管癌。另外一種是因素體陽氣旺盛，內(nèi)有郁熱，而導(dǎo)致其嗜食寒冷，飲冷過度，日久導(dǎo)致體內(nèi)寒熱錯雜，與體內(nèi)的其它有形邪氣如痰濁、瘀血相交織到一起，而成積證，如此日久導(dǎo)致人體正氣漸漸衰敗，結(jié)果邪實而正虛，形成了食管的癌毒凝聚。筆者在臨床中所見，因內(nèi)傷寒飲導(dǎo)致的食管癌患者，除了飲食不暢、嘔吐痰涎等常見癥狀外，亦可出現(xiàn)心下痞滿、飲食不喜涼，食涼則腹不適，易發(fā)口舌生瘡，大便質(zhì)溏，舌苔白厚膩或黃厚而膩，脈象濡、滑等寒熱錯雜癥狀的，用半夏瀉心湯加味并重用半夏以降其痰飲、和其胃氣。如果寒熱錯雜的臨床表現(xiàn)不明顯的，而有容易腹瀉便溏、納食呆滯，舌苔厚膩，脈弦滑或弦澀的，則用半夏干姜散、小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯等方以溫陽化飲；如果患者還素有體寒、四肢不溫、易腹瀉，則用真武湯去芍藥加干姜、桂枝人參湯、大建中湯等方予以治療，收到較滿意療效。

食管癌的病因病機除了在外的風(fēng)寒之邪入侵與內(nèi)傷寒冷飲食以外，還與七情內(nèi)傷，尤其是憂恚嗔怒日久，氣機內(nèi)郁導(dǎo)致氣滯津停有一定的關(guān)系；正氣的虛損、陰津的虧虛也對其發(fā)病有一定的關(guān)系。食管癌不是單純由一種病因所致的，氣機的郁滯，血流的凝泣，陽氣的損傷，陰津的虛損，有形邪氣的阻滯，都對食管癌的產(chǎn)生構(gòu)成了一定的影響。但是在我們臨床中，對外邪尤其外來的風(fēng)寒之邪和內(nèi)傷寒涼飲食對本病影響的重視度較為不夠，這可能也是導(dǎo)致食管癌的中醫(yī)總體治療效果未盡如人意的原因之一。只有見病知源才能夠更好地提高臨床療效，茲拋磚引玉，聊備一說，以請教同道。