（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000）

晚期流產(chǎn)的原因有很多，如子宮畸形、感染因素、多胎妊娠、宮頸功能不全等，而宮頸功能不全是導(dǎo)致晚期流產(chǎn)常見(jiàn)原因之一。一般于妊娠期才能首次發(fā)現(xiàn)，如不做干預(yù)，很可能導(dǎo)致流產(chǎn)。常規(guī)的處理是在下次妊娠12～14周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎。近年來(lái)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試緊急宮頸環(huán)扎并取得了不錯(cuò)的效果[1]。本文回顧性分析我院于2016年5月至2018年6月收治的15例宮頸功能不全患者行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床資料，探討其對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2016年5月至2018年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的15例宮頸功能不全患者，患者年齡24～38歲，平均年齡（29.4±4.6）歲。孕周22～26周，平均（24±2.2）周。孕前無(wú)宮頸功能不全的診斷，2例出現(xiàn)不規(guī)律宮縮就診，彩超發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短，宮口擴(kuò)張，其余22例均因產(chǎn)檢時(shí)彩超檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短、宮口擴(kuò)張。頸管縮短0.5～2 cm，宮口擴(kuò)張1.0～2.5 cm。所有病例經(jīng)陰道檢查均宮頸口開(kāi)放，可觸及胎囊。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先判斷患者是否有自然流產(chǎn)史，尤其要明確患者在妊娠中期是否有反復(fù)流產(chǎn)的現(xiàn)象；診斷并詢問(wèn)患者是否為先兆癥狀性流產(chǎn)，也就是流產(chǎn)前是否有預(yù)兆，如子宮頸管消失或者子宮有無(wú)收縮疼痛等；確定患者是否接受過(guò)相關(guān)手術(shù)，包括宮頸手術(shù)和子宮手術(shù)，檢查患者是否有因分娩而損傷宮頸的歷史；判斷患者是否存在病理性擴(kuò)張，該項(xiàng)檢查于非妊娠期進(jìn)行，判斷8號(hào)以上的擴(kuò)張器是否可以順利通過(guò)宮頸；孕12周后利用超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度，此時(shí)宮頸長(zhǎng)度應(yīng)＜2.5 cm，寬度＞3.2 cm，宮頸內(nèi)徑不可低于0.5 cm。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院除了做血常規(guī)、凝血功能、乙肝等常規(guī)檢查外，均行彩超檢查了解宮頸情況并排除胎兒畸形；行白帶常規(guī)檢查排除陰道炎，10例患者行宮頸分泌物培養(yǎng)排除生殖道感染。所有患者術(shù)前肌注黃體酮20 mg/d降低子宮敏感性，3例不規(guī)律宮縮患者使用了阿托西班抑制宮縮。自入院至手術(shù)時(shí)限為0～4 d。

1.3.2 手術(shù)方法：麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱結(jié)石位，頭低臀高。暴露：對(duì)于緊急宮頸環(huán)扎患者，宮頸暴露是難點(diǎn)，特別是后唇。對(duì)于羊膜囊膨出于宮頸口，后唇不好暴露者，首先采取頭低臀高位減輕羊膜囊對(duì)宮頸的壓力。如效果不佳，往宮頸內(nèi)插入尿管，繼而往尿管球囊內(nèi)注入生理鹽水（1次40 mL左右），隨著球囊隆起，部分羊膜囊被擠入宮頸管。如還不能很好暴露，可以嘗試多次?？p合：采用Mcdonald環(huán)扎法，大圓針雙10號(hào)線（2例使用強(qiáng)生公司環(huán)扎專用縫線），于宮頸陰道部按2點(diǎn)、11點(diǎn)、8點(diǎn)、5點(diǎn)進(jìn)針的順序縫合。不穿透宮頸黏膜，于右側(cè)穹隆打結(jié)，松緊以容指尖為宜，留線長(zhǎng)約5 cm，以便日后拆線。

1.3.3 術(shù)后處理：預(yù)防性抗生素使用24 h。嚴(yán)密觀察宮縮情況，所有患者繼續(xù)使用黃體酮降低子宮敏感性，出現(xiàn)宮縮者分別使用吲哚美辛、阿托西班或硝苯地平抑制宮縮。如宮縮有效抑制，病情平穩(wěn)，術(shù)后5 d左右出院。如病情不穩(wěn)定，宮縮加強(qiáng)，流產(chǎn)不可避免，及時(shí)拆除縫線。告知患者出院后如宮縮頻繁及時(shí)就診，或者37周無(wú)產(chǎn)兆也來(lái)院拆除縫線待產(chǎn)。

2 結(jié)果

1例于術(shù)后半月外院胎膜破裂而終止妊娠，1例出現(xiàn)宮內(nèi)感染胎死宮內(nèi)并發(fā)動(dòng)宮縮流產(chǎn)，1例于術(shù)后5 d宮縮頻繁拆除環(huán)扎線流產(chǎn)。2例分別于妊娠33周、35周臨產(chǎn)，拆除縫線后早產(chǎn)。1例瘢痕子宮于37周拆除縫線待產(chǎn)，至38周仍未臨產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)終止妊娠。其余8例均37周拆除縫線，待自然臨產(chǎn)后經(jīng)陰試產(chǎn)，6例經(jīng)陰試產(chǎn)成功，2例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3 討論

3.1 宮頸功能不全的臨床癥狀：事實(shí)上，國(guó)內(nèi)并沒(méi)有針對(duì)宮頸功能不全作出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是依靠妊娠中期是否有無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張或者羊膜囊突出為標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否有宮頸功能不全的問(wèn)題[13-14]。另外，臨床上也會(huì)根據(jù)羊膜囊突出陰道繼發(fā)的胎膜早破作為依據(jù)判斷宮頸功能不全癥狀，也可適當(dāng)結(jié)合早產(chǎn)病史、晚期流產(chǎn)和宮頸縮短等問(wèn)題，具體視患者自身情況而定。除此之外，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張或者孕期、孕前期發(fā)現(xiàn)的宮頸縮短問(wèn)題等，都可能是宮頸功能不全患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)在治療過(guò)程中重點(diǎn)注意。

3.2 宮頸功能不全的治療方法：目前，臨床上用于治療宮頸功能不全的方法主要有手術(shù)治療和保守治療兩種。保守治療較為傳統(tǒng)，以臥床休息、避免性生活、使用保胎藥物為主，但是保守治療的效果并沒(méi)有得到證實(shí)，有效性較差，應(yīng)用效果離預(yù)定的還有一段的距離，所以很少使用。更多的是利用宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸功能不全患者進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)不斷的努力和研究，醫(yī)學(xué)界對(duì)孕激素的掌握程度不斷加深，加之循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證實(shí)和參考，我國(guó)曾于2014年頒布相應(yīng)的指南，推薦孕激素預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)。實(shí)際治療過(guò)程中，應(yīng)給予晚期流產(chǎn)癥狀者適當(dāng)?shù)脑屑に刈⑸?，且不以宮頸長(zhǎng)短為標(biāo)準(zhǔn)劃分無(wú)早產(chǎn)癥患者，擁有早產(chǎn)使或無(wú)早產(chǎn)癥患者仍舊需要注射孕激素，均以肌肉注射為主。其次，注射孕激素前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查與診斷，詢問(wèn)患者是否有早產(chǎn)史。此次孕24周前患者宮頸長(zhǎng)度如果未超過(guò)25 mm，可通過(guò)陰道給予患者適當(dāng)?shù)脑屑に?。除此之外，宮頸托也在宮頸功能不全治療中發(fā)揮了一定的作用，具備無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)臨床實(shí)踐證明，宮頸托和宮頸環(huán)扎術(shù)與孕酮治療等方法均可用于治療宮頸功能不全的患者當(dāng)中，有預(yù)防晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的作用。

3.3 緊急環(huán)扎術(shù)患者的選擇：根據(jù)手術(shù)時(shí)期的不同，宮頸環(huán)扎一般分為3種[2]：①擇期宮頸環(huán)扎：有流產(chǎn)或早產(chǎn)病史，孕前已做出宮頸功能不全的診斷，在14～18周擇期行宮頸環(huán)扎術(shù)；②應(yīng)急性宮頸環(huán)扎：超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短＜2.5 cm，宮頸內(nèi)口呈漏斗狀，但宮頸口未見(jiàn)羊膜囊；③緊急宮頸環(huán)扎：除了超聲檢查宮頸管縮短，經(jīng)陰檢查宮頸外口已開(kāi)放。以上3種手術(shù)方式，顯而易見(jiàn)由易到難。

本文所研究緊急環(huán)扎患者均錯(cuò)過(guò)了常規(guī)環(huán)扎時(shí)機(jī)，宮頸外口均有不同程度的擴(kuò)張，在內(nèi)推羊膜囊的過(guò)程中，存在胎膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著宮口擴(kuò)張程度的增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)成功率降低[3]。綜合本研究結(jié)果，對(duì)于宮口擴(kuò)張＜2.5 cm的患者，手術(shù)仍能取得滿意的結(jié)果。

除了宮口擴(kuò)張是影響手術(shù)成功的重要因素外，對(duì)患者選擇上，還應(yīng)考慮感染因素。本文有1例患者術(shù)前存在不規(guī)律宮縮，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、胎死宮內(nèi)。推斷該患者術(shù)前可能已經(jīng)存在亞臨床感染，并致不規(guī)律宮縮。這也提示我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦?，緊急環(huán)扎患者病例的選擇，應(yīng)排除感染因素。此外，本文所研究的病例，術(shù)前即有不規(guī)律宮縮的患者，術(shù)后流產(chǎn)率增加。雖有研究認(rèn)為[4]，對(duì)于單胎或多胎有不規(guī)律宮縮，藥物無(wú)法控制者仍應(yīng)積極進(jìn)行宮頸環(huán)扎。我們建議如時(shí)間允許，所有患者術(shù)前均行宮頸分泌物培養(yǎng)排除亞臨床感染，對(duì)術(shù)前已經(jīng)存在不規(guī)律宮縮的患者，應(yīng)充分告知手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 圍手術(shù)期管理：對(duì)于緊急宮頸環(huán)扎的患者，相比較擇期宮頸環(huán)扎而言，術(shù)前的準(zhǔn)備工作更重要。除了使用孕激素降低子宮敏感性，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)宮縮的患者，宮縮抑制劑的使用必不可少。否則手術(shù)的刺激可能致宮縮過(guò)頻而流產(chǎn)，致手術(shù)失敗率增加。由于羊膜囊突出，手術(shù)難度大大增加。雖然我們選擇的病例陰道檢查宮口開(kāi)＜3 cm，但手術(shù)中由于暴露，陰道拉鉤的牽拉，使得術(shù)中宮口的擴(kuò)張比陰道檢查時(shí)要大，宮頸的暴露特別是后唇的暴露困難。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，很多使用的是濕紗布上推羊膜囊。在我們的實(shí)踐中，對(duì)于羊膜囊突出明顯的病例，紗布上推的效果欠佳，可能是因?yàn)閾?dān)心羊膜破裂，不好控制力度。我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于宮口擴(kuò)張較大，宮頸不好暴露的患者，采用往Foly尿管球囊內(nèi)注水的方式能很好的上推羊膜囊，且方式溫和，不用擔(dān)心因用力不均而致羊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。對(duì)于縫扎位置，由于緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)操作難度較大，羊膜囊位置低，術(shù)中沒(méi)有苛求縫線位置高低，只能在暴露的前提下盡可能靠近膀胱反折腹膜，但對(duì)后唇的縫合進(jìn)針位置往往不能達(dá)到反折腹膜位置。但從結(jié)果來(lái)看，縫扎位置低似乎并不影響手術(shù)的成功[12]。

3.5 緊急環(huán)扎術(shù)的臨床意義：宮頸內(nèi)口功能不全是孕中期流產(chǎn)的重要原因之一，以往對(duì)于這樣的患者選擇的是在妊娠14～18周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎[6]，但往往患者已經(jīng)丟失過(guò)至少一次胎兒，給患者及家庭帶來(lái)了精神創(chuàng)傷和壓力。2002年張建平等實(shí)施了4例緊急宮頸環(huán)扎，有3例獲得了存活新生兒[7]。為非孕期未發(fā)現(xiàn)宮頸功能不全或錯(cuò)過(guò)了常規(guī)擇期宮頸環(huán)扎的患者帶來(lái)了希望。此后，國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸開(kāi)展此項(xiàng)治療，都獲得了較為滿意的結(jié)果。但相比較擇期宮頸環(huán)扎而言，手術(shù)后的感染率和胎膜早破率均較高，因此也導(dǎo)致了手術(shù)成功率、新生兒存活率較擇期宮頸環(huán)扎低[8]。通過(guò)我們的臨床資料分析，以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，得出結(jié)論：對(duì)于錯(cuò)過(guò)了常規(guī)環(huán)扎時(shí)間的宮頸內(nèi)口功能不全患者，排除感染等因素所致的宮縮，特別是無(wú)癥狀的患者，緊急宮頸環(huán)扎不失為一種不錯(cuò)的補(bǔ)救治療措施[9]。值得注意的是，緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)需要嚴(yán)格掌握相應(yīng)的禁忌證狀和適應(yīng)證狀，例如子宮活動(dòng)性出血、胎膜早破或者絨毛膜羊膜炎等，發(fā)熱寒戰(zhàn)、胎膜早破等均是導(dǎo)致宮頸環(huán)扎手術(shù)治療失敗的直接因素，必須做好準(zhǔn)備和預(yù)防。

綜上所述，因?qū)m頸功能不全導(dǎo)致的妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)極為常見(jiàn)，藥物治療效果較差，緊急宮頸環(huán)扎治療有利于提高圍生兒的存活率，是延長(zhǎng)妊娠的有效措施，很大程度上可以使妊娠維持到足月或接近足月，是減少圍生兒并發(fā)癥的重要治療方法。手術(shù)完成后還要注意給予患者應(yīng)有的護(hù)理，利用給予子宮收縮抑制劑的方式，控制子宮的收縮活動(dòng)強(qiáng)度，這也是提高手術(shù)成功概率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。另外，還要在手術(shù)完成后給予患者嚴(yán)密的監(jiān)控，以免發(fā)生并發(fā)癥和不良狀況。