趙上萍，周美池，谷 波，譚其玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川610041）

免疫抑制劑的使用減少了移植物排斥，明顯增加了器官移植病人的存活率。但免疫抑制劑作為雙刃劍，在抑制排斥反應(yīng)的同時(shí)，伴隨著一系列的不良反應(yīng)，從而引發(fā)了新的健康問(wèn)題，影響了病人的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。代謝紊亂是腎移植受者免疫抑制劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，不僅是降低移植物和病人長(zhǎng)期存活率的高危因素，也是移植術(shù)后發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。護(hù)理人員在管理、護(hù)理和協(xié)助腎移植受者適應(yīng)代謝紊亂過(guò)程中有不可替代的作用，腎移植?？谱o(hù)士需要了解及熟悉代謝紊亂相關(guān)護(hù)理進(jìn)展，以便指導(dǎo)腎移植受者長(zhǎng)期自我管理，預(yù)防心血管意外發(fā)生，保證腎移植受者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

1 免疫抑制所致的代謝紊亂

免疫抑制劑所致的代謝紊亂是指腎移植術(shù)后為預(yù)防排斥反應(yīng)而終身服用的免疫抑制劑引起的一系列血糖、血脂、蛋白質(zhì)、尿酸、骨代謝等的代謝紊亂副作用，導(dǎo)致高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖或高體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血糖耐受不良甚至移植后新發(fā)糖尿?。≒TDM）[2]。

1.1 血脂異常 一項(xiàng)對(duì)1 088 例病人為期12 年的跟蹤隨訪獲知，他克莫司(TAC)、環(huán)孢素(CsA)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是血脂紊亂，發(fā)生率為21.4%[3]。另一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，腎移植受者術(shù)后血脂異常的發(fā)生率高達(dá)80%，環(huán)孢素是低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相較之下，他克莫司對(duì)血脂的影響較小[4]。由此可見(jiàn)，血脂異常的發(fā)生率處于波動(dòng)中，同時(shí)不同藥物對(duì)血脂的影響不同。

1.2 糖代謝紊亂 糖皮質(zhì)激素和他克莫司通過(guò)影響糖代謝途徑造成糖代謝紊亂甚至發(fā)生PTDM，會(huì)增加移植腎失功和病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。腎移植術(shù)后有65%病人出現(xiàn)血糖異常，6.9%～15.2% 的腎移植受者出現(xiàn)PTDM[3,5]。大量研究發(fā)現(xiàn)，他克莫司是PTDM 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3,6]。他克莫司作為一種鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs），主要通過(guò)T 細(xì)胞的活化增殖發(fā)揮免疫抑制作用，且對(duì)細(xì)胞因子分泌的抑制作用存在劑量依賴關(guān)系[7]。因此，他克莫司可能通過(guò)抑制胰島素分泌造成胰島素抵抗從而影響血糖水平。當(dāng)控制他克莫司濃度低于10 ng/mL 時(shí)，可降低PTDM 發(fā)生率。同時(shí)在藥物濃度穩(wěn)定后可通過(guò)飲食或口服降糖藥來(lái)調(diào)節(jié)。腎移植術(shù)后PTDM 的危險(xiǎn)因素包括年齡＞45 歲、肥胖（BMI＞30 kg/m2）、糖尿病家族史、丙型肝炎感染和應(yīng)用免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素、CNIs 和西羅莫司）[8]。

1.3 高血壓 當(dāng)病人在未使用降壓藥物的情況下，非同日2 次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg 或需要服用降壓藥物控制血壓都認(rèn)定為移植術(shù)后高血壓。術(shù)后1 年高血壓發(fā)病率為71.9%～93.0%，主要以收縮壓和舒張壓同時(shí)升高為主，其中服用CsA 組的病人高血壓發(fā)病率高于TAC 組[9?10]。免疫抑制劑造成血壓升高的原因可能與內(nèi)皮功能紊亂、增加交感緊張以及水鹽潴留有關(guān)[11]。臨床上存在移植術(shù)后頑固性高血壓，聯(lián)合使用3種甚至更多降壓藥仍無(wú)法有效控制血壓，與病人的腎功能、服藥依從性和準(zhǔn)確性等有關(guān)[12]。

1.4 高尿酸血癥 高尿酸血癥與免疫抑制劑通過(guò)增加尿酸的再吸收有關(guān)，甚至引發(fā)痛風(fēng)，可增加移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)[13?14]。高尿酸血癥（女性＞360 μmol/L，男性＞420 μmol/L）發(fā) 生 率 為42.1%[15]，危 險(xiǎn) 預(yù) 測(cè) 因 素 為 男性、低肌酐清除率、高BMI、激素及環(huán)孢素使用[16]。

1.5 骨代謝紊亂 腎移植術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)有約14.5%的病人會(huì)發(fā)生骨質(zhì)流失[17]，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，骨密度逐漸下降，使病人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，其發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)高于普通人的3.6～3.8 倍[18]。腎移植術(shù)后骨代謝紊亂主要是免疫抑制劑的使用，如他克莫司通過(guò)抑制人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖及向成骨細(xì)胞分化[19]，綜合作用下引起腎移植受者鈣代謝紊亂，破壞了成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞正常凋亡，打亂體內(nèi)雌激素、雄激素、降鈣素等激素水平，從而使骨質(zhì)流失高于骨質(zhì)生成[20]。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 增強(qiáng)病人免疫抑制劑用藥依從性 首先，保證服用劑量的準(zhǔn)確。遵醫(yī)囑劑量服用，不能擅自增減或停服藥物。研究顯示，足量霉酚酸的使用，可以減少他克莫司的劑量，在保持較強(qiáng)的免疫抑制作用即成功地降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)，顯著減少他克莫司所致的腎毒性、高血脂和新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)，較好地達(dá)到了療效和毒性間的平衡[21]。這樣的平衡需要醫(yī)、護(hù)、患三方的合作，同時(shí)按隨訪要求查血藥濃度，以確保移植腎及病人的安全。同期使用的其他藥物有可能明顯提高和降低他克莫司血藥濃度，因此應(yīng)告知醫(yī)生同時(shí)服用的其他藥物，以便隨訪過(guò)程中醫(yī)生分析病人血藥濃度波動(dòng)的原因。食物也能使他克莫司的吸收率和吸收程度下降，故須空腹服用或餐前1 h、餐后2 h 服用。在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下，選用不良反應(yīng)輕、療效穩(wěn)定藥物（如五脂膠囊、酮康唑）和他克莫司聯(lián)合使用，可使TAC 血藥濃度平穩(wěn)，同時(shí)節(jié)約移植病人的醫(yī)療成本。再者，保證準(zhǔn)時(shí)服用藥物。形成病人住院?出院用藥健康教育計(jì)劃，協(xié)助病人在住院期間養(yǎng)成間隔12 h 的服藥習(xí)慣，如設(shè)置服藥提醒，護(hù)理人員根據(jù)藥物濃度及醫(yī)囑及時(shí)告知病人調(diào)整劑量，定期檢查病人對(duì)藥物劑量和時(shí)間的掌握程度。出院后計(jì)劃足夠至下次隨訪時(shí)的藥量。建立院外醫(yī)護(hù)患的溝通機(jī)制，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)QQ、微信即時(shí)回答病人對(duì)藥物疑問(wèn)，保證其用藥正確。最后，定期監(jiān)測(cè)。首要的是準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)藥物濃度，血藥濃度監(jiān)測(cè)是免疫抑制劑所致相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的基礎(chǔ)。因此，護(hù)理人員應(yīng)該告知病人準(zhǔn)確抽取血藥濃度的重要性，保證空腹服用和抽血藥濃度時(shí)間的準(zhǔn)確性，減少病人因空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或提前抽取血藥濃度。同時(shí)，定期檢測(cè)肝腎功能及血常規(guī)，為調(diào)整藥物提供依據(jù)。

2.2 以治療為目的的生活方式改變干預(yù) 對(duì)于以上提及的代謝紊亂，都可以通過(guò)生活方式干預(yù)進(jìn)行預(yù)防或協(xié)助治療。對(duì)于高危病人，立即開(kāi)始生活方式干預(yù)，從調(diào)整飲食、改變不良生活習(xí)慣、養(yǎng)成規(guī)律鍛煉開(kāi)始，其目的在于避免高危因素，讓病人積極主動(dòng)地參與自我管理過(guò)程中[2,22]。腎移植受者腎功能正常后不再需要嚴(yán)格限制蛋白的攝入，可根據(jù)中國(guó)膳食指南進(jìn)行進(jìn)食，保證搭配均衡；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)代謝異常的病人，明確減少每日飽和脂肪酸、膽固醇、高糖和食用鹽的攝入量，增加膳食纖維食物的攝入量。改變不良生活習(xí)慣首先從戒煙限酒開(kāi)始，避免飲食不規(guī)律，少點(diǎn)外賣(mài)，避免久坐，和醫(yī)護(hù)患共同制定BMI 控制目標(biāo)。養(yǎng)成規(guī)律鍛煉，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，術(shù)后早期以輕度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、慢蹬自行車(chē)和走跑結(jié)合）和負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如深蹲）為主。根據(jù)自身耐受情況，逐漸有規(guī)律地增加鍛煉頻率和時(shí)間。

2.3 藥物干預(yù) 如果生活方式干預(yù)尚不能糾正代謝紊亂，則需要?？漆t(yī)生參與，同病人共同制定血脂、血壓、血糖控制目標(biāo)。護(hù)理人員需要明確藥物利弊，對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括用藥的準(zhǔn)確性、依從性和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)。

2.4 心理護(hù)理 腎移植本是病人“重生”的希望，所以一旦出現(xiàn)代謝紊亂，一部分病人出現(xiàn)失望、沮喪等消極情緒，有一部分病人會(huì)過(guò)于自信，在腎功能沒(méi)影響之前會(huì)低估或不重視出現(xiàn)的代謝紊亂問(wèn)題，以上情緒都影響病人配合藥物治療或生活方式干預(yù)。因此，護(hù)士需及時(shí)解答病人對(duì)術(shù)后康復(fù)的擔(dān)心及焦慮，關(guān)注病人是否有意志消沉等不良情緒，特別是術(shù)后存在移植腎功能恢復(fù)延遲的病人，對(duì)于以上兩類(lèi)病人予以心理支持的同時(shí)予以健康教育，讓病人參與并主導(dǎo)自身健康的管理，從而讓其能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持健康生活方式和服用藥物。