楊田 劉真 孟云輝

1 肝郁化火，熱擾心神案

患者，女，59歲，2019年1月16日初診。主訴：煩躁，焦慮，伴心慌2周?；颊?周前因生氣后出現(xiàn)煩躁易怒，坐臥不安，焦慮緊張，心慌不休，既往“高血壓病”病史10年，口服施慧達血壓控制在130/80 mmHg左右；8年前曾有“焦慮癥”病史，經(jīng)西醫(yī)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，平素性格急躁。刻癥：煩躁易怒，坐臥不寧，焦慮緊張，心慌終日不休，伴血壓升高，夜間燥熱汗出，口干、口苦明顯，納可寐淺，小便黃赤，大便日一行，舌紅苔薄黃，脈沉弦滑躁數(shù)，血壓波動在150～160/92～100 mmHg，脈搏波動于82～94次/分。西醫(yī)診斷：焦慮癥，高血壓病2級。中醫(yī)診斷：郁證，證屬肝郁氣滯，熱擾心神，治以健脾疏肝，清心除煩，鎮(zhèn)驚安神。處方：柴胡10 g、黨參6 g、清半夏6 g、黃芩6 g、龍骨先30 g、牡蠣先30 g、茯苓6 g、甘草6 g、黃連6 g、百合20 g、淡豆豉10 g、梔子6 g、蘆根20 g、知母6 g、合歡皮20 g、遠志10 g、炒谷芽10 g、炒麥芽10 g、車前子10 g，15劑，水煎，早晚溫服。2019年2月1日二診：煩躁焦慮癥狀緩解，心慌好轉(zhuǎn)，舌微紅，苔薄，脈沉弦滑數(shù)，躁中有緩。血壓138～150/78～88 mmHg，脈搏78～86次/分。效不更法，在原方基礎(chǔ)上加減治療1月余諸癥悉平，2個月后電話回訪諸癥未作。

按 患者平素性情急躁，近期因情志不遂，致肝失疏泄，肝郁氣滯，情志失調(diào)，故出現(xiàn)煩躁、焦慮等癥；肝氣不舒郁而化火，熱擾心神，晝見心慌不休，夜寐淺而易醒；且夜間陽氣入里歸陰，兩陽相搏，煎灼陰液，故夜間燥熱汗出、口干口苦；郁熱結(jié)于下焦，故小便黃赤；患者高血壓病史10年，發(fā)病時正值圍絕經(jīng)期，《素問·上古天真論篇》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女子七七，天癸漸衰，乙癸同源，腎陰不足，肝陽偏亢，氣血上壅，涌溢脈道，鼓脹經(jīng)脈使血壓升高；之后患者每因情志不遂，致肝失條達，肝氣郁結(jié)，使肝氣有升無降，氣血上壅；或氣機失調(diào)，衛(wèi)氣暢行受阻，脈道拘急；或肝郁化火，致心火偏旺，鼓動血脈功能太過，使得脈道中氣血壅盛，上述情況皆可鼓脹經(jīng)脈致使血壓升高?！督饏T要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，平素患者性情急躁，肝木過旺，進而乘克脾土，若脾土健運，升降有常，亦助肝氣條達，使其達扶脾抑肝之效。舌紅主內(nèi)熱之盛，苔黃主積熱已久，脈沉弦乃氣機郁結(jié)，氣血不得外達所致，滑脈主熱盛，躁數(shù)因熱邪郁伏于內(nèi)使然，熱為陽邪，主升主動，氣機郁結(jié)，熱束于內(nèi)，必不肯寧靜，奔行激蕩，擾動氣血，致脈躁數(shù)急迫[1]。結(jié)合舌脈，患者證屬肝郁氣滯、熱擾心神，當(dāng)健脾疏肝，清心除煩，鎮(zhèn)驚安神。

2 肝郁血虛，心失所養(yǎng)案

患者，女，62歲，2018年1月12日初診。主訴：情緒低落，入睡困難1年，加重7天?；颊咂剿匦愿駜?nèi)向，1年前因家庭重大變故后出現(xiàn)情緒低落，悲傷易哭，內(nèi)心恐懼，并逐漸出現(xiàn)入睡艱難，夜寐惡聲響，晨起精神疲憊，血壓較前升高，遂就診于某省級醫(yī)院精神科，診斷為“抑郁癥”，予左洛復(fù)口服，上述癥狀稍改善，后患者上述癥狀時有發(fā)作，7天前患者因看到電視中悲傷情節(jié)后上述癥狀明顯加重，隨之血壓明顯升高，服用左洛復(fù)無明顯緩解。既往“高血壓病”病史3年，口服尼莫地平，血壓控制在140/80 mmHg左右?？贪Y：情緒低落，郁郁寡歡，欲悲欲泣，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡，夜寐醒4～5次，寐淺多夢，惡聲響，醒后煩躁，復(fù)睡艱難，睡眠不足2個小時，晨起精神疲倦乏力、血壓150/90 mmHg，胸悶嘆息，口干口苦，視物模糊，面色少華，爪甲色淡，不欲飲食，時有腹脹，二便調(diào)。舌淡苔白脈弦細，血壓140～150/80～90 mmHg。西醫(yī)診斷：抑郁癥，高血壓病1級。中醫(yī)診斷：郁證，證屬肝郁血虛，心神失養(yǎng)，治以健脾益氣，養(yǎng)血柔肝，清心解郁。處方：柴胡10 g、陳皮10 g、枳殼10 g、川芎6 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、首烏藤15 g、蘆根20 g、黃連6 g、百合30 g、黨參6 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、甘草6 g、石菖蒲15 g、遠志10 g、合歡皮20 g、炒麥芽15 g、炒谷芽15 g，4劑，日一劑，水煎服，分早晚2次溫服。2018年1月26日二診：情緒低落及睡眠情況明顯改善，難以入睡稍改善，夜寐醒2～3次，醒后煩躁減輕，惡聲響稍緩解，睡眠時間可達3～4小時，舌淡苔薄白，脈弦細，血壓130～144/70～78 mmHg。效不更方，守方加減40余劑以鞏固療效，半年后相遇告曰諸癥未作。

按 肝乃將軍之官，喜條達而惡抑郁，患者平素性格內(nèi)向，后因家庭重大變故后情志不暢，致肝氣郁結(jié)，情緒低落、郁郁寡歡、胸悶嘆息；肝氣郁滯，氣血運行不暢，不能充養(yǎng)五臟，五臟失和，五神失養(yǎng)，故寤寐無常；肝郁日久化熱，內(nèi)擾心神，故而加重不寐，以致入睡艱難，醒后煩躁，口干口苦等；正如《血證論·臥寐》云“人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”；患者長期虛煩不寐，暗耗肝血，致肝血虧虛，不能濡養(yǎng)雙目及爪甲，故視物模糊、爪甲不榮、面色少華；肝乃心之母，肝血不足，心失所養(yǎng)，心氣虧虛，《中藏經(jīng)》曰“心虛則畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄亂”，故寐淺多夢，夜寐惡聲響；肝乃剛臟，體陰而用陽，肝血虧虛，藏血不足，疏泄功能失職，使肝氣升發(fā)太過，或患者年近花甲，臟腑機能逐漸衰退，肝腎虧虛，肝陽上亢，使氣血上涌，壅滯脈道，鼓脹經(jīng)脈使血壓升高?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，脾居中央灌四旁，乃后天之本，氣血之源，肝之疏泄有賴于脾之升降，若脾失健運，中焦氣機升降失常，或脾虛痰濕內(nèi)生，阻滯氣機，加重升降失常，或肝血虧虛，疏泄失職，亦可影響脾之升降，上述皆可使土壅木郁，故當(dāng)健脾益氣使升降有常、氣血有源以奏后天養(yǎng)先天之功；舌淡主氣血虧虛，苔白主痰濕內(nèi)生，脈弦細乃氣血虧虛，氣機郁滯，脈道拘急，氣血運行不暢所致。結(jié)合舌脈證屬肝郁血虛、心神失養(yǎng)，當(dāng)以健脾益氣，養(yǎng)血柔肝，清心解郁為治則。

3 討論

3.1 基本病機探討

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為臨床表現(xiàn)的一種心血管綜合征，是心腦血管疾病主要危險因素[2]。中醫(yī)對血壓最早認識見于《靈樞·經(jīng)脈篇》“飲酒者，衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡(luò)脈，絡(luò)脈先盛，故衛(wèi)氣已平，營氣乃滿，而經(jīng)脈大盛”，這是描述飲酒后血壓先降后升這一血壓波動現(xiàn)象產(chǎn)生的機制[3]；血壓是在人體陽氣的推動下，由心臟鼓動血液運行于經(jīng)脈形成的，是運行于脈絡(luò)中的血液對經(jīng)脈的充盈現(xiàn)象[4]，其中心的鼓動異常、心營過勞、痰濕內(nèi)盛、營血壅盛、氣機不暢、衛(wèi)氣不行、脈絡(luò)阻滯等都是血壓升高的因素[3]；而臟腑氣機通過對脈絡(luò)的舒張與收縮狀態(tài)調(diào)節(jié)，以及血液在經(jīng)脈和絡(luò)脈中的分布量的調(diào)節(jié)，也可以影響血壓[4]。

郁證是由于情志不舒，氣機郁滯，臟腑功能失調(diào)所致，臨床所見以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、易怒易哭，或咽中如有異物梗阻、失眠等癥為主要表現(xiàn)的一類病證，其中情志不舒作為致病因素，引起氣機紊亂，臟腑氣血陰陽失調(diào)，最終導(dǎo)致臟腑功能紊亂[5]?！鹅`樞·口問》“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，《素問·舉痛論篇》“思則氣結(jié)，思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，《丹溪心法·六郁》中所說“氣血沖和，萬病莫生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。由上所述郁證乃情志不舒導(dǎo)致氣機郁結(jié)，氣血失和，引起臟腑功能紊亂，從而形成癥狀復(fù)雜的郁證。

高血壓合并郁證是外因作用于內(nèi)因的病理過程，其中外因多源于生活、學(xué)習(xí)及工作壓力等，內(nèi)因指個人體質(zhì)因素，體質(zhì)是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個性特征，由于體質(zhì)的不同，表現(xiàn)在生理狀態(tài)下對外界刺激的反應(yīng)和適應(yīng)上的差異性以及在疾病過程中對某些致病因子的易感性和疾病發(fā)展的傾向性[6-7]，而高血壓患者中氣郁質(zhì)及氣郁質(zhì)傾向的人群易伴發(fā)各類心理問題[8]，有研究顯示通過改變高血壓患者體質(zhì)，可有效控制血壓[9]；高血壓郁證患者往往受情緒影響使血壓控制多不理想，反之若血壓控制不達標(biāo)又會影響情緒，因此二者常互為因果。

高血壓合并郁證病機是氣機紊亂、氣血失和、臟腑功能失調(diào)，故其臨床表現(xiàn)繁雜無序，如眩暈、頭痛、心悸、不寐等，其病位在肝，發(fā)病在心，其本在脾。肝乃風(fēng)木之臟，性喜條達惡抑郁，其性主升散，若情志不舒，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，衛(wèi)氣運行不暢，脈道拘急；或肝郁日久化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽，氣血逆亂；或肝郁化火上炎，引動心火旺盛，使其鼓動營血功能亢奮；或肝血虧虛，肝陰無以制約肝陽，使得肝陽偏亢，氣血上涌，上述皆可使氣血壅滯脈道，鼓脹經(jīng)脈致血壓升高。心乃君主之官，主神志，調(diào)控人體一切功能活動，主司人體一切意識、思維、情志等精神活動，若情志不暢，肝郁氣滯，郁而化火，擾亂心神，致心神不寧，或肝血虧虛，心失所養(yǎng)，神志不安，皆可出現(xiàn)諸多情志異常之癥。脾乃中焦氣機升降之樞，肝之疏泄有賴于脾之升降，若脾失健運，中焦氣機升降失常，肝失疏泄，調(diào)暢情志功能失職，加重情志不暢。脾又為后天之本，氣血生化之源，位居中州，灌溉五臟，滋養(yǎng)五神，脾藏營舍意，藏營是舍意的物質(zhì)基礎(chǔ)，營通榮，指營血，《靈樞·本臟》“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”，意對后天之諸神志起著調(diào)控作用，氣血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，若脾健胃和，升降有常，氣血充足，則意安思定，精神專直，五臟安和[10]；反之若脾失健運，氣血生化乏源，營血虧虛，舍意功能不能正常發(fā)揮，從而出現(xiàn)諸多情志及神志疾病，如《素問·奇病論篇》中記載治療狂證以“奪其食即已”，并在后世得以驗證，可見脾胃與該類疾病關(guān)系密切?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腦腸肽在神經(jīng)系統(tǒng)和消化道中呈雙重分布，這就提示神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道之間在起源和功能上關(guān)系密切[11]。

3.2 健脾疏肝清心法探討

筆者臨證常以脾胃為中心平脈辨治，而健脾疏肝清心法是在此指導(dǎo)下并結(jié)合中醫(yī)對高血壓、郁證的病機認識以及五行生克關(guān)系，融會貫通形成。該法旨在恢復(fù)心主神志、肝調(diào)暢情志、脾主運化的生理功能，調(diào)整氣機升降。因此重視健脾以顧護后天之本，并兼以益氣、理氣、祛濕、化痰等方法意在脾氣健運，升降有常，氣血充沛，意安思定，五神得養(yǎng)，五臟安和。疏肝意在條達肝氣，舒暢情志，可根據(jù)病機的不同而采用疏肝解郁、疏肝理氣、清肝瀉火、平肝潛陽、柔肝養(yǎng)血等不同方法。清心意在心神寧靜，安神定志，恢復(fù)心主神志功能，根據(jù)病機的不同可采用清心安神、除煩安神、解郁安神、養(yǎng)血安神、重鎮(zhèn)安神、寧心安神等不同方法。最終使氣機調(diào)暢，氣血和順，五臟相安。

3.3 虛實兩案辨治探討

二案皆以情志不遂為致病因素，并均予以健脾疏肝清心法治療，由于體質(zhì)及性格差異，形成一實一虛，故臨床表現(xiàn)各異，然針對病機不同，治療各有側(cè)重，案一屬肝郁化火、熱擾心神，治療當(dāng)健脾疏肝、清心除煩、鎮(zhèn)驚安神，患者性情急躁，肝木過旺，易乘克脾土，若脾土健運，升降有常，亦助肝氣條達，故予黨參、茯苓、甘草以達扶脾抑肝之效，情志不暢，肝氣郁結(jié)，予以小柴胡湯佐解郁之品以疏肝解郁、調(diào)暢氣機，肝郁化火，擾亂心神，予柴胡龍骨牡蠣湯以鎮(zhèn)驚安神、調(diào)暢氣機，黃連、百合清心安神，梔子豉湯加蘆根、知母以清熱除煩生津。案二屬肝郁血虛、心失所養(yǎng)，治療當(dāng)健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、清心解郁，患者性格內(nèi)向，因情志不舒，肝郁氣滯，予以柴胡疏肝散佐解郁之品以疏肝解郁條達肝氣，然肝乃剛臟，體陰而用陽，肝血虧虛，疏泄失職，肝氣升發(fā)太過，心失所養(yǎng)，心神不安，故予白芍、當(dāng)歸、首烏藤以養(yǎng)血柔肝兼以安神，使心有所養(yǎng)，神有所歸，黃連、百合清心安神，四君子湯健脾助運以防土壅木郁，使氣機升降有常，氣血生化有源，氣血充沛，肝腎得養(yǎng)，達后天滋養(yǎng)先天之功。二案皆用炒麥芽、炒谷芽，因二藥合用具有消食導(dǎo)滯通腑之效，以防腸內(nèi)積滯阻礙氣機，而炒麥芽、炒谷芽亦是筆者用于調(diào)達氣機升降的經(jīng)驗藥對。

4 小結(jié)

近年來高血壓合并焦慮、抑郁的發(fā)病率逐年上升，其中高血壓合并焦慮的發(fā)生率為11.6%～38.5%，合并抑郁的發(fā)生率為5.7%～26.1%[12]，二者互為因果，其臨床癥狀繁雜多變，且降壓效果多不理想。筆者以脾胃為中心進行平脈辨治，并結(jié)合中醫(yī)對高血壓、郁證的病機認識以及五行生克關(guān)系，以健脾疏肝清心法辨治高血壓病合并郁證，審癥求因，重視情志及體質(zhì)因素，為治療高血壓合并郁證提供了思路和方法，以供同道參考。