岳佳佳 王青 王珊 吳顯文

類更年期綜合征是乳腺癌內(nèi)分泌治療中常見的不良反應(yīng)，與更年期綜合征類似，為卵巢萎縮及自身激素水平變化而引起的以自主神經(jīng)功能紊亂、代謝障礙為主的一系列癥候群[1]，主要癥狀包括烘熱、汗出、乏力、煩躁、失眠、頭暈耳鳴，腰膝酸軟等，屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)斷前后諸癥”“百合病”“臟躁”“郁證”等范疇。目前西醫(yī)尚無理想的治療措施[2]，辨證論治理論指導(dǎo)下的中醫(yī)藥能有效改善類更年期癥狀，提高患者治療依從性。

1 探明核心病機——肝用失常

內(nèi)分泌治療作為乳腺癌全程治療的一部分，明晰此期患者核心病機，務(wù)必先辨明乳腺癌的病因病機。《外科證治全生集》記載“初起乳中生一小塊，不痛不癢……此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”，揭示了情志失調(diào)為乳腺癌發(fā)病的重要因素?！秼D人大全良方》言“初起內(nèi)結(jié)小核……此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖”，強調(diào)了乳腺癌發(fā)病主要責(zé)之于肝脾，與氣血相關(guān)。當(dāng)代醫(yī)家也認為正氣不足是乳腺癌發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，情志失調(diào)、肝失疏泄是重要發(fā)病因素[3]。內(nèi)分泌治療期患者多已經(jīng)歷諸多西醫(yī)治療[4]，氣血虧損、臟腑失調(diào)，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的類更年期綜合征病機復(fù)雜。

1.1 五臟皆及，以肝為主

在這種多個臟腑功能紊亂、多條經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)的情況下，關(guān)于病機的分析當(dāng)尋求一個切入點。清代醫(yī)家王孟英認為“百病皆生于氣也”，故復(fù)雜病機可從氣化分析；國醫(yī)大師郭子光進一步揭示了肝氣在全身氣機轉(zhuǎn)輸中的重要作用，指出臟腑之間通過“氣”交接轉(zhuǎn)化，足厥陰肝經(jīng)為陰盡陽生之階段，是氣機交接轉(zhuǎn)樞之地，厥陰-少陽經(jīng)氣不利，則上中下三焦皆可受累[5]。此外，早在《臨證指南醫(yī)案》中即形成“女子以肝為先天”的理論，成為后世治療女子病的大法。又因肝失疏泄是乳腺癌主要發(fā)病因素，故類更年期綜合征的復(fù)雜癥狀皆可從肝考慮，其主要病機為“肝用失常”。

1.2 肝用失常之內(nèi)涵

肝體陰而用陽，“用”即作用、功能；“用陽”指肝具有主疏泄、喜條達而惡抑郁之主升主動之屬陽的特性[6]。筆者團隊結(jié)合臨床診治經(jīng)驗認為，肝用失常在類更年期患者中主要表現(xiàn)為肝氣郁滯。乳腺癌以肝失疏泄為發(fā)病基礎(chǔ)，加之術(shù)后乳房外觀的改變、化療及放療的打擊使患者憂思積慮加深，氣機不暢加重。在此基礎(chǔ)上，內(nèi)分泌治療期激素水平紊亂，氣化失調(diào)，郁滯更甚。肝氣郁滯，不僅傷及本臟，亦可殃及他臟；上擾心神，下傷腎水，橫犯脾土，而出現(xiàn)一系列癥狀：肝木被郁，氣機郁滯，致情志失調(diào)，出現(xiàn)所欲不遂而郁郁寡歡，抑或急躁易怒，憂心忡忡；氣郁日久化火，上擾清竅致眩暈、目赤、煩躁易怒、口干口苦；擾動君火則心肝火旺，陰血被耗，陰不斂陽，則致失眠多夢、夜寐不安、焦躁不寧；肝火夾沖脈之氣上逆，則月經(jīng)先期，經(jīng)期頭眩，經(jīng)量過多；肝郁乘脾，脾失健運，可致腹痛里急、泄瀉；肝氣橫逆犯胃，胃失和降，則嘔吐、呃逆。肝藏血功能失常，肝血虧虛則血脈失養(yǎng)，肝腎同源故腎精亦損，肝腎虧虛則腰膝酸軟、乏力、盜汗、耳鳴；肝血虧虛，母病及子，心血不足，心脈失養(yǎng)，則心悸怔忡、神志恍惚、失眠多夢。

1.3 現(xiàn)代研究探索

一項證型研究表明[7]，激素依賴型乳腺癌患者中醫(yī)辨證以肝郁氣滯最為多見。李燦東等[8]通過對200例圍絕經(jīng)期綜合征患者的證素研究表明，圍絕經(jīng)期綜合征患者的肝病證素積分顯著高于對照組，且各證型患者均有不同程度的肝的病理變化。崔玉[9]針對乳腺癌不良反應(yīng)的用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，類更年期綜合征的中醫(yī)治療中，白芍、柴胡、茯苓為用藥頻次最高的三味藥。臨床研究顯示[10-11]，疏肝理氣、養(yǎng)肝益腎法能有效治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后類更年期綜合征?；谏鲜霾C討論與研究，本病治療當(dāng)以肝為樞，把握整體。

2 以肝為樞，氣血共調(diào)

《素問·陰陽離合論篇》記載“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”；《素問·六節(jié)藏象論篇》又言“肝，此為陽中之少陽”；“樞”，《說文解字》曰“樞，戶樞也”，即開合之轉(zhuǎn)軸，提示少陽(肝)為一身氣化之關(guān)鍵，此為筆者“以肝為樞”治療思想的靈感來源。清·江涵墩《筆花醫(yī)鏡》云：“婦女之癥，審無外感內(nèi)傷別癥，唯有養(yǎng)血疏肝四字”。筆者以為，調(diào)肝之道在于疏肝，疏肝亦應(yīng)健脾與理氣和血。仲圣在《金匱要略》中提到：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。肝主疏泄和藏血、脾主運化和統(tǒng)血；肝主一身之氣機、脾為中焦升降之樞紐；脾主血之化生和統(tǒng)攝、肝主血之藏瀉有度。氣為血之帥，血為氣之母，肝血充足、脈道通利方能氣行暢通而不致壅塞郁滯，肝氣條達通暢才不致出現(xiàn)血脈凝澀生痰、化瘀。因此在臨床診治中應(yīng)以疏肝健脾為基本治法，氣血共調(diào)；同時根據(jù)患者氣滯與血虛偏盛情況，在調(diào)氣和血基礎(chǔ)上偏氣滯者以疏肝健脾為主，偏于血虛者以養(yǎng)血柔肝為主。

2.1 疏肝健脾為綱

《讀醫(yī)隨筆》[12]言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。筆者認為，肝與脾在病機轉(zhuǎn)化及傳變中密切相關(guān)，以肝為樞論治的同時，應(yīng)兼顧中焦脾胃。本病初始階段以肝氣郁滯表現(xiàn)為主，多見急躁易怒或郁郁寡歡、喜嘆息、脅肋痛、納呆等癥，以疏肝理氣健脾法為主，予柴胡疏肝散合四君子湯加減，其中以柴胡、醋香附、佛手、郁金為主藥，疏肝理氣解郁以治本。肝木克脾土，清氣不升、濁陰下行故多伴納差、乏力、便溏等脾虛證，因此予黨參、白術(shù)、茯苓、焦三仙之類健脾助運。一味行氣恐傷陰血，故配伍當(dāng)歸、白芍理氣和血柔肝，使行氣不傷血，血盈氣自調(diào)。組方兼顧疏肝與健脾、理氣與和血，使肝氣得疏、中氣得旺、氣血調(diào)和、五臟得安。

肝為風(fēng)木之臟，氣郁日久，易變證雜生，此時應(yīng)仍以“疏肝健脾”為治療總綱，重視兼證的治療：氣郁阻礙經(jīng)絡(luò)致脅肋疼痛或乳房脹痛者，予川楝子、延胡索以理氣止痛；氣郁日久化火，上擾清竅而頭痛、目赤昏花偏重者加天麻、鉤藤、菊花、夏枯草清肝瀉火；肝火犯胃見口苦、嘈雜吞酸、嘔吐酸苦者，予吳茱萸、紫蘇梗疏肝和胃，黃連清瀉胃火，煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；肝膽經(jīng)氣不利，濕熱內(nèi)生，兼見小便黃赤、帶下腥臭者加龍膽草、梔子、澤瀉以清熱利濕；經(jīng)氣不利，血運滯澀，瘀滯不通，而見術(shù)后上肢腫脹疼痛者加桂枝、雞血藤、豬苓、木瓜活血舒筋，利水消腫。

2.2 理氣調(diào)血并重

張山雷云：“氣之所滯，本由液之不能充?！惫P者認為類更年期綜合征的病情演變過程中，氣滯與血虛常?；橐蚬嬖凇８螝庥魷?，一是乘郁脾氣使血之化源障礙，二是可影響血之運行，形成血行不暢或血不榮養(yǎng)之象。與此同時，無論是血虛或血瘀又終將引起肝體失養(yǎng)，氣與血互根互用，流水不腐方使戶樞不蠹，故本病病機雖以“肝用失?！睘橹鳎矐?yīng)氣(用)血(體)共調(diào)。

內(nèi)分泌治療后期，腎-天癸-沖任-子宮軸平衡失調(diào)，天癸竭、精血虧，見頭暈?zāi)垦?、烘熱汗出、目澀口干、腰膝酸軟、失眠多夢等癥，均可從血虛失養(yǎng)、精不養(yǎng)榮來理解。精血虧虛，血易生而精難補。腎精來源有二：一為先天生殖之精，二為后天水谷精微所化。先天之精受于父母靠水谷之精滋養(yǎng)，故養(yǎng)血榮精之道又歸于養(yǎng)肝健脾，故以調(diào)血為先，血旺精自榮。此時可予四物湯、左歸丸合六君子湯加減，以達培補中焦、補血生精之意。以當(dāng)歸、白芍、熟地、菟絲子、枸杞子等配伍柴胡、醋香附、玫瑰花養(yǎng)血補肝又理氣疏肝，使肝體得養(yǎng)、肝氣得疏；黨參、白術(shù)、陳皮健脾益氣，使中焦脾氣健旺，精血化生有源；氣滯血虛易生瘀，故加川芎、郁金、桃仁等活血行氣；血虛易生虛熱，而見烘熱、汗出、五心煩熱者，可配伍黃芪、墨旱蓮、女貞子益氣生血、涼血以退虛熱；兼見心煩失眠、心悸等心神失養(yǎng)之癥者，予酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血寧心，知母、黃連清心除煩；肝血不足致腎精虧虛、腎氣不固，而見小便失禁、夜尿頻多偏甚者，加杜仲、牛膝、山茱萸補腎填精，桑螵蛸、金櫻子固精縮尿。

2.3 形神共治

《內(nèi)經(jīng)》中“凡治之法，必先本于神”描繪了中醫(yī)心理學(xué)的雛形，強調(diào)情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展及治療中的影響[13]。《靈樞·百病始生》言：“喜怒不節(jié)則傷臟”，負性情緒易引起臟腑功能紊亂，形神合一、身心平衡是腫瘤患者康復(fù)的有利因素[14]。研究表明，心理康復(fù)對改善癌癥患者軀體不適、延長生存期有良性作用[15]，這正與中醫(yī)整體觀念中“形神合一”理論不謀而合。筆者認為，類更年期綜合征作為軀體與精神癥狀并存的疾病，心理康復(fù)不容忽視。臨床診治中可靈活運用“形神合一”理論，在借助方藥治其形而養(yǎng)其神之余，通過非藥物療法來調(diào)暢情志以養(yǎng)臟腑之氣。例如中醫(yī)心理學(xué)中諸多療法均可運用于臨床實踐中[16]：通過耐心聆聽、細致開導(dǎo)、充分宣教，建立互相信任的醫(yī)患關(guān)系，使其重拾治療信心，此謂“情志導(dǎo)引法”；指導(dǎo)患者通過五行音樂療法、冥想、氣功、培養(yǎng)興趣愛好等方式調(diào)節(jié)或忽略不良情緒，此謂“移情易性法”；指導(dǎo)家屬接受患者外觀的改變，理解并開導(dǎo)其異常情緒，引導(dǎo)其情緒的正常宣泄，此謂“順情從欲法”。如此，形神共治，方能神充臟養(yǎng)。

3 典型病案

患者，女，65歲，2018年1月就診。主訴：情緒低落6月余，伴有乏力懶言，汗出、失眠?？滔掳Y見：情緒低落，時有脅肋走竄痛，自汗(甚時大汗淋漓)，夜間入睡困難，納可，二便調(diào)。查體：憂慮貌，舌紅苔薄白略黃，脈弦細。既往史：乳腺癌根治術(shù)后、放化療后，目前內(nèi)分泌治療中。辨證屬肝氣郁滯、心神失養(yǎng)證，治以疏肝理氣為主，佐以寧心安神，方選柴胡疏肝散加減，處方：柴胡10 g、醋香附15 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、枳殼10 g、佛手10 g、延胡索10 g、浮小麥30 g、煅牡蠣30 g、桑葉30 g、防風(fēng)10 g、生黃芪15 g、大棗15 g，21劑，水煎服，日1劑。囑其調(diào)暢情志，適當(dāng)戶外運動、聽音樂。

服藥1月后復(fù)診，患者訴情緒較前有所好轉(zhuǎn)，脅肋痛未再發(fā)作，出汗量減少，夜間易醒，偶有心煩，每于運動后覺胸中暢快。查體：舌紅苔薄黃，脈弦細。前方減川楝子，加淡竹葉10 g、生甘草10 g，21劑，水煎服，日1劑。三診患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，汗出明顯減少，繼服上方，暫減桑葉，隨癥加減。

按 正虛肝郁是乳腺癌患者基本病因，患者又歷經(jīng)多種西醫(yī)治療，虛甚郁亦甚。肝木被郁已久，藥毒損傷陰血，血不載氣，氣郁更甚，故近來情緒低落；母病及子，肝失疏泄，魂不守舍，神不能安，故輾轉(zhuǎn)反側(cè)、難以入眠；肝膽氣郁，營衛(wèi)失和，故自汗出。病在氣機，遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達之”之理，以疏肝理氣為主。初診以柴胡、醋香附、枳殼、佛手疏肝理氣解郁；生黃芪、黨參、白術(shù)、大棗健脾助運以實中焦，使?fàn)I血調(diào)和、衛(wèi)氣得充；血為氣之守，理氣不可不調(diào)血，故佐入川芎、當(dāng)歸、白芍理氣活血、養(yǎng)血柔肝；延胡索理氣止痛；防風(fēng)、桑葉固表止汗；浮小麥和煅牡蠣既可養(yǎng)心益氣、潛陽安神又可加強止汗之力。二診患者訴夜寐易醒，心煩，舌紅，苔薄黃，脈弦細，此為氣郁化火上擾神明之勢，加用淡竹葉清心除煩、生甘草益氣清熱并調(diào)和諸藥；脅痛已去故減延胡索。三診患者諸癥好轉(zhuǎn)且汗出明顯減少，后只須略作加減。此案疏肝與實脾并重，理氣與養(yǎng)血同行，體現(xiàn)了“以肝為樞，氣血共調(diào)”的理念；加以精神調(diào)護，強調(diào)了形神合一；如此，肝氣疏、中氣旺、心神寧則情志舒、夜寐安、氣血和。

4 結(jié)語

乳腺癌發(fā)病率日漸增高，趨于年輕化，這可能與飛速發(fā)展的社會環(huán)境下女性工作、生活壓力增大有關(guān)，而且手術(shù)后乳房外觀的改變、長期治療的打擊、經(jīng)濟負擔(dān)等使乳腺癌患者多有軀體及心理癥狀并存的情況。而占據(jù)半數(shù)以上的激素依賴型患者由于內(nèi)分泌治療的特殊機制，更容易造成心理精神的異常，值得臨床醫(yī)師重視。臨床診治過程中要將中醫(yī)整體觀念貫穿始終，除要著眼于疾病本身而處方用藥外也應(yīng)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，以期達到事半功倍的效果。