劉蕾 姚云龍 劉影

近年來(lái),隨著我國(guó)交通與工業(yè)的不斷發(fā)展,男性尿道損傷的發(fā)生率正呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì),后尿道斷裂已經(jīng)成為泌尿外科最為常見(jiàn)的一類急癥。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示［1］,在骨盆骨折類患者中有10.6%～25.0%的患者均發(fā)生后尿道斷裂,而在發(fā)生尿道斷裂癥狀后,如果未及時(shí)采取有效的處理措施,病情持續(xù)發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)后尿道狹窄、閉鎖、尿道狹窄以及陽(yáng)痿等嚴(yán)重后果,不僅會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響,還會(huì)增加臨床治療的難度［2］?；诖?本文研究了尿道會(huì)師同期骨盆復(fù)位前環(huán)外固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂的臨床效果,詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月本院收治的20例不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂患者作為研究對(duì)象。所有患者均為男性；年齡19～50歲,平均年齡(38.24±5.36)歲；其中11例為交通事故傷,5例為墜落傷,4例為擠壓傷；骨盆骨折按Tile進(jìn)行分類,其12例為B型損傷,8例為C型損傷；所有患者于早期均存在不同程度創(chuàng)傷性休克,且有1例伴顱腦損傷,3例伴腰椎骨折,2例伴肋骨骨折,2例伴膀胱破裂。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有明顯的外傷史；均存在排尿困難、尿道口滴血以及導(dǎo)尿管無(wú)法送入膀胱等臨床表現(xiàn)；經(jīng)過(guò)直腸指檢所有患者前列腺均存在浮動(dòng)感或是觸及血腫,下腹部與會(huì)陰部存在不同程度血腫與尿外滲現(xiàn)象；此次研究已獲得本院倫理委員批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.3 方法 所有患者均先進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與輸血補(bǔ)液,直到患者各項(xiàng)生命體征全部恢復(fù)穩(wěn)定,均于傷后2～12 h內(nèi)進(jìn)行尿道會(huì)師同期骨盆復(fù)位前環(huán)外固定術(shù),具體操作如下。①骨盆復(fù)位外固定術(shù)。對(duì)患者行硬膜外麻醉后開(kāi)始實(shí)施骨盆前外固定術(shù),由護(hù)理人員于X線監(jiān)視下開(kāi)展手術(shù),由患者髂前后上棘連線前部位進(jìn)針,并在其髂脊正中部位作一個(gè)切口,然后進(jìn)行常規(guī)鉆開(kāi)骨皮質(zhì)操作,完成后將螺釘擰入直達(dá)髂骨部位；在整個(gè)操作實(shí)施時(shí),盡早避開(kāi)髖臼位置,然后再將固定針直接傳入患者髂脊的兩個(gè)側(cè)位,進(jìn)行安裝并固定其他相關(guān)的外固定器材,確保準(zhǔn)確無(wú)誤后將外支架擰緊,保障穩(wěn)固。②尿道會(huì)師牽引術(shù)。對(duì)患者實(shí)施全身麻醉,手術(shù)的入路選取正中切口位置,清除內(nèi)部血腫與腹腔污染物,后經(jīng)其尿道外口與膀胱頸將探條插入,于損傷部位會(huì)合；由經(jīng)尿道外口取合適型號(hào)導(dǎo)尿管插入,再與其中一條尿道探條連接；進(jìn)入膀胱于導(dǎo)尿管氣囊部注水,開(kāi)始進(jìn)行陰莖牽引；同時(shí)進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺和尿道修補(bǔ)術(shù)。③術(shù)后處理。尿道會(huì)師術(shù)結(jié)束后沿患者的尿道方向進(jìn)行導(dǎo)尿管牽引1周,牽引的角度和患者軀干保持45°,牽引的質(zhì)量設(shè)置為0.5～0.75 kg；骨盆外固定支架于手術(shù)后8周進(jìn)行拆除,尿管留置4～6周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后連續(xù)隨訪1～12個(gè)月,評(píng)定患者的治療效果,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后,患者排尿通暢,尿線粗,最大尿流率>15 ml/s,射程>1 m,經(jīng)F18尿道探子檢查順利通過(guò)；有效：治療后,患者排尿費(fèi)力,尿流依舊成線型,最大尿流率<15 ml/s,射程<0.5 m,采用F16尿道探子通過(guò)存在困難；無(wú)效：治療后,患者尿不成線或者排尿存在嚴(yán)重困難,甚至出現(xiàn)尿潴留?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

20例患者均順利完成手術(shù),且在拔管后16例患者均排尿通暢,有1例患者出現(xiàn)尿道局部狹窄,3例患者出現(xiàn)短期勃起功能障礙；所有患者均給予定期尿道擴(kuò)張治療,12個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示,所有患者均恢復(fù)正常排尿,20例患者均未出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥。經(jīng)治療及12個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示,治療顯效12例,有效8例,無(wú)效0例,治療總有效率為100.00%。

3 討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者大部分還伴隨著多種臟器損傷與創(chuàng)傷失血性休克等癥狀,因此,在臨床緊急處理中需先以搶患者的生命為重點(diǎn),確?；颊叩纳w征后再采取科學(xué)、有效的治療方案幫助其恢復(fù)各項(xiàng)機(jī)體功能［3］。當(dāng)前,臨床上針對(duì)尿道斷裂患者的手術(shù)治療方式主要包括急診尿道一期吻合術(shù)、恥骨上膀胱造漏口術(shù)以及尿道會(huì)師加牽引術(shù)3類,其中尿道吻合術(shù)可以讓患者的尿道斷端直達(dá)解剖對(duì)位,但在實(shí)際的臨床中由于手術(shù)野過(guò)深,解剖的界限相對(duì)來(lái)說(shuō)不是非常清楚,而且創(chuàng)傷性較大,治療中非常容易加重患者的骨盆骨折病情,引發(fā)出血和神經(jīng)損傷導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)源性陽(yáng)痿,因此該手術(shù)更適用于開(kāi)放性損傷治療中。

近年來(lái),尿道會(huì)師加牽引術(shù)逐步發(fā)展成為臨床治療骨盆骨折并發(fā)的后尿道斷裂患者最為常用的一種治療方案,該方案的治愈率可達(dá)到59%～79%；據(jù)于闖等［4］研究中不同手術(shù)方案治療后尿道損傷后尿道狹窄發(fā)生率進(jìn)行分析后顯示,早期尿道采用會(huì)師加牽引術(shù)患手術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率非常低,治療的難度更小,但是與患者具體尿道損傷嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性。另有研究人員認(rèn)為采用膀胱頸會(huì)陰部貫穿牽引固定能可以降低瘢痕形成導(dǎo)致的尿道狹窄發(fā)生率,但是在手術(shù)時(shí)間與難度有了不同程度的增加,因此,認(rèn)為在骨盆骨折復(fù)位固定療效理想的情況下,采用氣囊尿管牽引治療后尿道斷裂其臨床效果更為理想［5］。

不穩(wěn)定骨盆骨折是骨盆骨折總比例中點(diǎn)比非常高的一類疾病,其發(fā)病機(jī)制主要是高能量外傷導(dǎo)致,這類創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)危及到生命安全的出血,或引發(fā)長(zhǎng)時(shí)劇裂疼痛以及不同嚴(yán)重程度的殘疾,而骨盆外固定架可以對(duì)患者骨盆進(jìn)行有效復(fù)位與穩(wěn)定骨,而且可以在其腹膜后腔復(fù)位過(guò)程中發(fā)揮填塞作用,使其保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；骨盆外固定架在臨床治療的優(yōu)點(diǎn)非常明確,其最主要的優(yōu)勢(shì)就是可以減少患者的骨盆容積與出血量,同時(shí)具備了撐開(kāi)與加壓的雙重作用,在實(shí)際應(yīng)用中更加方便與安全［6］。

骨盆骨折復(fù)位固定在骨盆骨折患者復(fù)位治療中應(yīng)用非常廣泛,具有顯著的積極作用,具體包括以下幾個(gè)方面［7,8］：①止血效果更好,可有效緩解患者的創(chuàng)傷性反應(yīng)；②可有效恢復(fù)患者骨盆前環(huán)位置的解剖結(jié)構(gòu),降低其尿道斷端處的移位與分離情況,且在解除骨折時(shí)可對(duì)患者的尿道產(chǎn)生一定的擠壓作用,更有利于患者的尿道恢復(fù)連續(xù)性；③骨盆環(huán)固定后,可有效降低患者陰莖海綿體血管和陰莖勃起神經(jīng)受到的繼發(fā)損害,防止患者出現(xiàn)勃起功能障礙并發(fā)癥；④可為患者的創(chuàng)傷后續(xù)治療提供方便,促患者各項(xiàng)機(jī)體功能的恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示,20例患者均順利完成手術(shù),且在拔管后16例患者均排尿通暢,有1例患者出現(xiàn)尿道局部狹窄,3例患者出現(xiàn)短期勃起功能障礙；所有患者均給予定期尿道擴(kuò)張治療,12個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示,所有患者均恢復(fù)正常排尿,20例患者均未出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥。經(jīng)治療及12個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示,治療顯效12例,有效8例,無(wú)效0例,治療總有效率為100.00%。

在實(shí)際臨床治療中,采用尿道會(huì)師同期骨盆復(fù)位前環(huán)外固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂時(shí)為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,需要注意以下幾個(gè)方面：①手術(shù)過(guò)程中不可強(qiáng)行實(shí)施恥骨后間隙積血的完全清除,以免對(duì)患者的尿道與勃起神經(jīng)造成損傷［9］；②盡量選取f18-20尿管留置,以免尿管太細(xì)引發(fā)尿道狹窄,過(guò)粗則無(wú)法將患者尿道分泌物完全排出；尿管牽引的時(shí)間需持1周,尿管留置時(shí)間保持在4～6周,依據(jù)患者的尿道造影狀態(tài)可適當(dāng)增加留置時(shí)間；③尿道感染是引發(fā)尿道狹窄的一個(gè)關(guān)鍵因素,因此,醫(yī)護(hù)人員需每天幫助患者進(jìn)行尿道內(nèi)積血和分泌物的清理,并往其尿道內(nèi)部滴入適量的聚維酮碘,早期可適當(dāng)使用廣譜抗生素,后期可依據(jù)患者尿道外口的分泌物與尿培養(yǎng)情況對(duì)抗生素的種類與用量進(jìn)行調(diào)整［10］。

綜上所述,尿道會(huì)師同期骨盆復(fù)位前環(huán)外固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂臨床效果顯著,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,安全性高,值得在臨床上推廣運(yùn)用。