覃珍花 綜述 俸艷英 審校

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院心肺功能中心，廣西 南寧 530000

心臟自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)兩大分支組成，交感神經(jīng)是心臟的加速神經(jīng)，其興奮性增加時(shí)心率加快，心率加速力(acceleration capacity，AC)增強(qiáng)；而迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，其在心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中占據(jù)主導(dǎo)地位，興奮性增加時(shí)心率變慢，心率減速力(deceleration capacity，DC)增強(qiáng)[1]。2006 年，德國(guó)BAUER等[2]通過研究發(fā)現(xiàn)DC比左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和心率變異性(heart rate variability,HRV)更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心肌梗死后猝死率，提出了用于評(píng)估迷走神經(jīng)張力的定量指標(biāo)的檢測(cè)技術(shù)即心率減速力的檢測(cè)技術(shù)。心率減速力檢測(cè)技術(shù)剛問世，就在猝死高危患者的檢出與預(yù)警方面顯示出很大優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼將這一技術(shù)應(yīng)用于各種心血管疾病不良事件的預(yù)測(cè)，顯示出其高特異性和敏感性。2012年，GUZIK等[3]在DC基礎(chǔ)上提出了計(jì)算連續(xù)搏動(dòng)心率減慢發(fā)作次數(shù)的方法，即連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)，是竇性心律在短時(shí)間內(nèi)受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的能力，與DC結(jié)合，以風(fēng)險(xiǎn)值高的為標(biāo)準(zhǔn)，能夠提高心臟危險(xiǎn)分層的精確度。隨著臨床積極應(yīng)用及推廣，DC在其他疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)作用的研究也不斷展開與深入，現(xiàn)將其在臨床各個(gè)領(lǐng)域中的應(yīng)用與研究進(jìn)展做一綜述。

1 心血管疾病

1.1 DC與冠心病 全球范圍內(nèi)心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)仍然是目前人類死亡的主要原因，約占所有心血管疾病死亡的一半，其主要病因?yàn)楣谛牟4]。面臨流行病學(xué)這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)科學(xué)家提出各種危險(xiǎn)分層技術(shù)應(yīng)用于臨床進(jìn)行猝死高?；颊叩暮Y選和預(yù)警，并被廣為接受。臨床上，以左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)作為評(píng)估心功能不全的主要指標(biāo)，認(rèn)為L(zhǎng)VEF≤40%為高危猝死患者，LVEF＞40%為非高危猝死患者。而對(duì)于心功能正常但合并心電功能或自主神經(jīng)功能障礙的猝死高?；颊叩暮Y選與預(yù)警指標(biāo)，臨床多應(yīng)用HRV、HRT(竇性心率震蕩)、心室晚電位等檢測(cè)心臟自主神經(jīng)功能，但其結(jié)果受環(huán)境或生理等多因素重疊影響，無法直接檢測(cè)自主神經(jīng)張力。

BAUER等[2]提出了能直接評(píng)估迷走神經(jīng)張力的定量指標(biāo)DC。該研究將2.5 ms和4.5 ms作為截?cái)帱c(diǎn)，將DC分為高(DC≤2.5 ms)、中(2.5 ms＜DC≤4.5 ms)、低(DC＞4.5 ms)三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層。高風(fēng)險(xiǎn)(DC≤2.5 ms)表明迷走神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，其心率調(diào)節(jié)能力明顯降低，屬于猝死高危。冠心病患者的DC值與非冠心病患者相比更低，說明冠心病患者迷走神經(jīng)受損，對(duì)心率調(diào)節(jié)能力下降，從而增加心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)的可能[5]。郜玲等[6]通過對(duì)比DC危險(xiǎn)分層及GRACE評(píng)分危險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)在GRACE評(píng)分中未被檢測(cè)出的高?；颊呓?jīng)DC檢測(cè)后可被發(fā)現(xiàn)，證明DC危險(xiǎn)分層在預(yù)測(cè)心源性猝死方面優(yōu)于GRACE評(píng)分，認(rèn)為DC危險(xiǎn)分層對(duì)急性心肌梗死猝死高危患者篩選與預(yù)測(cè)有更強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，而這與BAUER等[2]的結(jié)論是相一致。RIZAS等[7]肯定了24 h評(píng)估的DC(Twenty-four-hour deceleration capacity，DC24 h)是心肌梗死后死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，但DC記錄所需的時(shí)間過長(zhǎng)。因此他們通過對(duì)DC24 h與短期記錄的DC(DC from short-term recordings，DC-st)預(yù)測(cè)值進(jìn)行了研究，研究證明DCst是心肌梗死后心源性猝死一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，預(yù)測(cè)價(jià)值高于已建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)(LVEF和GRACE評(píng)分)，與DC24 h的預(yù)測(cè)值相當(dāng),這說明了心率減速力可以根據(jù)病情選擇不同時(shí)段及時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行檢測(cè)，在臨床應(yīng)用更靈活、便捷。

1.2 DC與心力衰竭 在心力衰竭中，心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度激活和迷走神經(jīng)抑制，迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用下降[8]。HU等[9]發(fā)現(xiàn)DC和AC都是心率衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但DC明顯優(yōu)于AC。ARSNOES等[10]認(rèn)為檢測(cè)DC的原始方法(DCorig)可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)值，因而通過在非統(tǒng)計(jì)的重要層面上對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)得出一種新的變型方法(sign of fraction method for deceleration capacity，DC-sgn)，采用這兩種方法分別對(duì)221例心力衰竭患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DCorig及DCsgn計(jì)算的DC值對(duì)心衰人群中均有顯著心室功能障礙的總死亡率具有預(yù)測(cè)作用，而DCsgn計(jì)算的DC值比DCorig的預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)。研究認(rèn)為DCsgn有望提高心臟危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)能力，超越其他公認(rèn)的無創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)。

1.3 DC與心肌疾病 在心肌疾病中，心源性猝死被視為最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，尋找新型的預(yù)測(cè)指標(biāo)是目前研究的熱點(diǎn)。DEMMING等[11]提出了DC可以作為預(yù)測(cè)非缺血性性擴(kuò)張型心肌病(non-ischemic dilated cardiomyopathy，NICM)患者總死亡率的一種新方法，研究顯示DC低于4.5 ms的患者死亡率顯著較高，證明了DC是NICM患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且不受LVEF的影響。ZOU等[12]認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)均參與擴(kuò)張型心肌病的病理生理過程，其研究表明AC和DC都是擴(kuò)張型心肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。杜振蘭等[13]通過對(duì)比肥厚型心肌病(HCM)患者與健康人的DC值對(duì)比，提示HCM患者DC值明顯降低，研究表明HCM患者的迷走神經(jīng)功能明顯下降，心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。陳惠紅等[14]通過分析病毒性心肌炎患兒與健康兒童DC與HRV，發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患兒DC值下降，認(rèn)為病毒感染心肌后使心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，使迷走神經(jīng)活性下降，從而更易誘發(fā)惡性心律失常、心臟性猝死。因此，DC可作為心肌疾病發(fā)生心源性猝死的新型評(píng)估指標(biāo)。

1.4 DC與心臟介入手術(shù)治療預(yù)后 尋找心臟介入手術(shù)及保守治療的評(píng)估指標(biāo)是目前研究的一大熱點(diǎn)。C?LBUREAN等[5]通過測(cè)量反復(fù)行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者術(shù)前術(shù)后DC值來評(píng)估迷走神經(jīng)活性，發(fā)現(xiàn)術(shù)前的DC值比術(shù)后DC值高，導(dǎo)管消融術(shù)會(huì)影響副交感神經(jīng)活性，使其調(diào)節(jié)心率能力下降，增加房顫復(fù)發(fā)率，該研究認(rèn)為DC可以作為重復(fù)導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率的預(yù)測(cè)因子。此外，有研究認(rèn)為心臟自主神經(jīng)功能的衰竭是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的一個(gè)很強(qiáng)的死亡率預(yù)測(cè)因子，DC和心率震蕩(hear rate turbulence，HRT)可以預(yù)測(cè)自主神經(jīng)功能衰竭的發(fā)生，因而可以作為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者死亡率的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[15]。INOHARA等[16]學(xué)者通過經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)治療后的患者出院后接受腎素-血管緊張素(RAS)抑制劑治療的研究發(fā)現(xiàn)其死亡率和心衰再入院的風(fēng)險(xiǎn)率顯著降低,進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。DUCKHEIM等[17]納入374例嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的患者接受TAVI治療，將DC與傳統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示DC是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者接受TAVI1年后死亡率強(qiáng)大而獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。嚴(yán)重AS的患者DC受損明顯時(shí)，即使在手術(shù)干預(yù)治療下也有非常不利的預(yù)后。因此，DC可以有助于保守治療與手術(shù)干預(yù)之間權(quán)衡利弊的一個(gè)手段。

1.5 DC與暈厥 血管迷走性暈厥(Vasovagal syncope，VVS)在中老年人群中導(dǎo)致軀體意外傷害、腦梗死以及短暫性腦缺血發(fā)作等常見誘因?？焖?、準(zhǔn)確的診斷有利于中老年VVS患者的預(yù)后，但VVS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”-直立傾斜試驗(yàn)(head-uptittest，HUTT)因在臨床上應(yīng)用時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)而在中老年人群中不能廣泛的開展，同時(shí)存在假陽(yáng)性率高、重復(fù)性差等問題，因此探索低風(fēng)險(xiǎn)、高度敏感性的診斷方法具有非常重要的臨床意義[18]。DUCKHEIM等[19]指出了改良的預(yù)警評(píng)分(MEWS)和舊金山暈厥得分(SFSS)對(duì)因暈厥而急診入住的患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警仍存在一定的缺陷，通過將DC與MEWS、SFSS兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行比較，結(jié)果顯示DC在該隊(duì)列研究中有更高的敏感性和特異性。國(guó)內(nèi)研究顯示，HUTT陽(yáng)性組DC、HRV均高于陰性組，提示中老年VVS無癥狀期間迷走神經(jīng)活性占優(yōu)勢(shì)，DC與HRV時(shí)域指標(biāo)(LF)聯(lián)合可用于臨床篩查中老年VVS的高?；颊遊18]。

2 內(nèi)分泌疾病

2.1 DC與糖尿病 糖尿病心臟自主神經(jīng)功能障礙是其嚴(yán)重并發(fā)癥。心臟自主神經(jīng)功能障礙引起無癥狀心肌缺血和心率調(diào)節(jié)能力下降，從而增加惡性心律失常和心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)，其被證明是2型糖尿病心血管猝死風(fēng)險(xiǎn)的病理生理基礎(chǔ)[20-21]，DC可用于預(yù)測(cè)其心血管猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。研究發(fā)現(xiàn)，與健康個(gè)體相比，1型糖尿病患者的心率減速力明顯下降[22]。而WANG等[23]也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的DC和DRs較低，且DC和DRs與血糖、胰島素抵抗指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。由此可見，DC、DRs不僅可以用于評(píng)價(jià)糖尿病自主神經(jīng)病變，或許也可用于監(jiān)測(cè)血糖的變化以及胰島素用量的調(diào)節(jié)。

2.2 DC與甲亢 甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，過量的甲狀腺激素(TH)會(huì)使心臟心率增快、心輸出量增加，而心臟血流動(dòng)力學(xué)改變會(huì)激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致心臟的自主神經(jīng)功能紊亂，引起心律失常以及心力衰竭等問題。曹文慧等[24]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)患者的心臟自主神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重，迷走神經(jīng)對(duì)心臟減速能力越差，越易誘發(fā)心血管事件。易蘭芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)甲亢兒童的FT3、FT4與HRV、DC指標(biāo)呈明顯負(fù)相關(guān)，與AC呈明顯正相關(guān)，F(xiàn)T3、FT4水平越高，甲亢兒童心臟自主神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重，迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力越低，其對(duì)心臟的保護(hù)功能越低，因而甲亢兒童發(fā)生甲亢相關(guān)性心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)越高。通過分析DC、AC、HRV各指標(biāo)來判斷甲亢患兒心臟自主神經(jīng)功能的狀態(tài)，給予及時(shí)、有效的抗甲亢藥物治療及保護(hù)心臟治療，可以降低甲亢相關(guān)性心血管疾病的發(fā)生率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。

3 神經(jīng)精神系統(tǒng)

3.1 DC與癲癇 癲癇的心臟自主神經(jīng)功能的紊亂，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降，從而易誘發(fā)心血管不良事件發(fā)生率。CALIK等[26]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物的兒童頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度和心外膜脂肪組織厚度顯著增高，他們認(rèn)為這些患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有可能增加。LIU等[27]發(fā)現(xiàn)在耐藥性癲癇(drug-resistant epilepsy，DRE)患者中 DC、AC值明顯降低，與HRV相比，DC和AC是評(píng)價(jià)DRE患者心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)能力的更為準(zhǔn)確的參數(shù)，可用于DRE患者的風(fēng)險(xiǎn)分層、預(yù)后和治療評(píng)估，同時(shí)根據(jù)DC、AC的監(jiān)測(cè)可以更好地評(píng)估癲癇患者的發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)率，并制定更好的預(yù)防策略和治療方案。

3.2 DC與抑郁癥 抑郁癥也常常伴隨著自主神經(jīng)功能的紊亂，OTTAVIANI等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥組的HRV指標(biāo)都低于健康對(duì)照組。而王曉艷[29]發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的DC值明顯降低，DC有望用于評(píng)估抑郁癥自主神經(jīng)功能狀態(tài)的新的可靠指標(biāo)，從而對(duì)抗抑郁治療效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4 DC與藥物相關(guān)的心臟毒性

化療藥物、抗精神病的藥物對(duì)心臟會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用，在用藥時(shí)是否能對(duì)這些副作用進(jìn)行一定的預(yù)防從而減少心臟猝死的發(fā)生率。FENG等[30]將DC進(jìn)行危險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類藥物激活腎素血管緊張素受體，間接對(duì)心臟產(chǎn)生毒性作用，增加腫瘤患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。BIRKHOFER等[31]通過對(duì)比未用藥和用藥精神分裂癥患者DC的數(shù)據(jù)值分析，發(fā)現(xiàn)使用抗精神病藥物治療的精神分裂癥患者在“夜間”記錄的DC明顯降低，這對(duì)目前關(guān)于抗精神病藥物治療增加心臟猝死發(fā)生率的辯論非常有意義，DC可能有助于更好地監(jiān)測(cè)和識(shí)別正在接受抗精神病治療的精神分裂癥患者心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，從而早期制定預(yù)防方案，從理論上來說這一觀點(diǎn)與DC研究方向是一致的，當(dāng)然這還有待用大量的實(shí)驗(yàn)證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

5 其他

隨著DC技術(shù)的推廣及廣泛應(yīng)用，DC的檢測(cè)在其他疾病中的預(yù)后預(yù)測(cè)也顯示出其優(yōu)越性。MIZERA等[32]研究發(fā)現(xiàn)了DC可用作急性肺炎患者的臨床預(yù)后指標(biāo)，也發(fā)現(xiàn)低DC(≤4.5 ms)即高風(fēng)險(xiǎn)患者需要早期住院治療，而高DC(＞4.5 ms)即低風(fēng)險(xiǎn)的患者適合門診治療。BUZEA等[33]認(rèn)為DC可能用于預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者室性和室上性心律失常的發(fā)生。BOEHM等[34]研究發(fā)現(xiàn)DC可用于急性惡性腫瘤患者的預(yù)后評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)治療方案。STAMPALIJA等[35]認(rèn)為通過胎兒心電圖的PRSA分析測(cè)量的平均加減速能力可評(píng)估胎兒自主神經(jīng)系統(tǒng)從而為胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限提供了一個(gè)有前途的方法。

綜上所述，DC是評(píng)估迷走神經(jīng)的張力以及受損程度的主要檢測(cè)方法，心率減速力是定量、無創(chuàng)監(jiān)測(cè)自主神經(jīng)功能的手段，不僅在心血管疾病方面的危險(xiǎn)分層和預(yù)后預(yù)測(cè)具有很好的應(yīng)用價(jià)值，而且在非心血管疾病方面的預(yù)后預(yù)測(cè)也顯示了其優(yōu)越性。心率減速力這一心電功能檢測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)便易行，可重復(fù)性好，其臨床應(yīng)用價(jià)值和臨床意義值得廣泛推廣和探索研究。