崔慶科，洪天一，張揚菱，朱浩宇，馮曉純

麥粒腫是兒科臨床中常見的瞼腺疾病，又名瞼腺炎，是由金黃色葡萄球菌等化膿性細菌侵入眼瞼腺體而引起的一種急性化膿性炎癥，如果睫毛毛囊或其附屬的皮脂腺（Zeis 腺）或變態(tài)汗腺（Moll 腺）感染則稱為外瞼腺炎，感染到瞼板腺稱為內(nèi)瞼腺炎[1-2]。中醫(yī)學稱麥粒腫為“針眼”“偷針”“土疳”“土瘍”等，諸多中醫(yī)典籍均有記載，隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中有“針眼候”“偷針”的記載，《原機啟微》稱“偷針眼”，明代王肯堂撰寫的《證治準繩》有“土疳”的記載，《目經(jīng)大成》中則命名為“土瘍”[3]。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)麥粒腫近年來發(fā)病率有所提高，發(fā)病人群主要為幼兒及青少年，發(fā)病與偏嗜辛辣、甜、肉等食物飲食不當存在密切關(guān)系，屈光不正、體弱多病、免疫力較低、便秘等也是重要的發(fā)病原[4]。

麥粒腫典型的臨床表現(xiàn)為患處紅、腫、熱、痛等急性炎癥的癥狀，后期可形成黃色膿點，多數(shù)在1 周左右痊愈，如果病情逐漸加重可形成眼瞼蜂窩織炎，甚至危及生命安全[2]。目前西醫(yī)治療麥粒腫尚無特效藥物，主要是早期熱敷以加快血液循環(huán)、促進炎癥消退，局部點抗生素滴眼液或涂抹軟膏、口服抗生素以控制感染，已成膿腫者行手術(shù)切開排膿治療[1-2]。由于兒童隨著年齡的增長，母體對其保護性抗體逐漸減少而自身免疫力尚較弱，加之兒童好動，且不注意手部衛(wèi)生，接觸外源性病菌增多，常揉搓眼部不適部位可引發(fā)感染，伴有偏食肥甘厚味等不良的生活習慣，導致麥粒腫反復發(fā)作、遷延不愈，嚴重可形成瘢痕，影響患兒發(fā)育及面部外觀[5]。

馮曉純教授（以下簡稱“馮老師”）師從于國醫(yī)大師王烈教授、國家級名老中醫(yī)徐榮謙教授，善于治療小兒麥粒腫，特別是針對反復麥粒腫未達到手術(shù)切開排膿指征的患兒?，F(xiàn)將馮老師的學術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因熱毒，與脾、心、肝有關(guān)

麥粒腫屬于眼科疾病，中醫(yī)學將眼瞼稱之為胞瞼，發(fā)生于胞瞼的外眼病統(tǒng)屬外障眼病[6]。通過對數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)現(xiàn)，外障眼病的用藥以寒性為主，藥味著重于苦、辛、甘、酸，歸經(jīng)則以肝、脾、心三經(jīng)為主[7]。

“肝開竅于目”，古代醫(yī)家素有“目無寒證”“目為火戶”“目病屬火”“目不因火則不病”的說法，因而“目病多從火論治”[8-9]。胞瞼在“五輪學說”中稱之為肉輪，南宋《仁齋直指方》[10]有“眼者五臟六腑之精華……其上下肉胞屬脾”的記載，由此可見胞瞼疾病與脾關(guān)系較為密切。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，五行屬火，麥粒腫伴有紅、腫、熱、痛的感覺，從心論治，可有良效[11]。

馮老師認為，小兒麥粒腫發(fā)病與心、肝、脾關(guān)系密切，其病因多為熱毒，熱因毒起，毒因熱發(fā)。毒分為內(nèi)毒與外毒，外感六淫邪氣均為外毒，內(nèi)毒多為邪氣蘊結(jié)、化變而為之[12]。胞瞼居于上位，易受風熱之邪侵襲，小兒體屬“純陽”，外感六淫邪氣以化熱，風熱邪毒蘊結(jié)于胞瞼發(fā)為麥粒腫。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，且飲食不知自節(jié)，脾胃虛弱，偏嗜肥甘厚味等高熱量食物導致脾胃負擔加重，加之家長護理不當，容易導致食積內(nèi)熱，熱毒內(nèi)蘊，瘀滯胞瞼，發(fā)為麥粒腫。按照“有一份內(nèi)熱，便有一分外感”“內(nèi)無熱，外無感”的理論，若食積內(nèi)熱、脾胃虛弱，衛(wèi)外不固，導致麥粒腫反復發(fā)作。

2 法崇仲陽，清心運脾療頑疾

馮老師臨證推崇五臟辨證，研閱《傷寒論》《小兒藥證直訣》《醫(yī)宗金鑒》等經(jīng)典醫(yī)籍，以此用來指導臨床實踐，兒科臨證導師尤其注重運用《小兒藥證直訣》五臟辨證的學術(shù)思想。

脾胃為后天之本，小兒“脾常不足”，因此馮老師臨證尤其注重脾胃的養(yǎng)護?！斑\脾”出自張隱庵《本草崇原》[13]中“幾欲補脾，則用白術(shù)，凡欲運脾，則用蒼術(shù)”。調(diào)理脾胃，首重運脾，脾主運化，“脾健不在補貴在運”，臨床常用的運脾及補運兼施法有運脾化濕法、運脾和胃法、理氣助運法、溫運脾陽法、益氣助運法、養(yǎng)胃助運法[14-15]。“兒科之圣”錢乙（字仲陽），是北宋時期著名的兒科醫(yī)學家，《小兒藥證直訣》 中錢乙提出“脾主困”，即為“脾不健運”，是對脾胃病理特點的概述[16]。小兒麥粒腫正是由于脾胃熱毒內(nèi)蘊，瘀滯胞瞼而發(fā)，可由于“脾困”、脾失健運而引發(fā)，因此可見“運脾”之法的重要性。

小兒“心常有余”“肝常有余”“氣有余便是火”，心肝火旺加之兒童體屬“純陽”，食積導致內(nèi)熱，感受外邪易從熱化。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，因此在運脾治法的同時還要注重清心肝之火，即為“清心”。

3 方隨法出，藥用導赤瀉黃散

《小兒藥證直訣》中記載了很多知名方劑，目前臨床中依然發(fā)揮良好的療效，如六味地黃丸、瀉白散、導赤散等方劑。馮老師精心鉆研經(jīng)典，根據(jù)清心運脾法的治療原則，選用《小兒藥證直訣》中瀉黃散、導赤散潛方用藥，臨證加減，對于治療小兒麥粒腫療效頗佳。

導赤散為《小兒藥證直訣》[17]治療“心熱”的方劑，在“目內(nèi)證”中有“赤者，心熱，導赤散主之”的記載，正好與麥粒腫具有紅、腫、熱、痛的癥狀相符合。導赤散由生地黃、木通、生甘草梢、竹葉組成，具有清心利水養(yǎng)陰的功效，主治心經(jīng)火熱證。瀉黃散為治療“脾熱”的方劑，治療“脾熱弄舌”，由藿香葉、山梔子仁、石膏、甘草、防風組成，具有瀉脾胃伏火的功用，可治療脾胃伏火證。導赤散、瀉黃散二方合用，隨證加減，可起到清心運脾之功效。

臨證常用梔子、藿香、石膏、防風、生地黃、甘草、淡竹葉、菊花、金銀花、厚樸、牛膝等為主方，如有乳食積滯、食積內(nèi)熱者，需加焦山楂、焦神曲、炒麥芽、萊菔子、蒼術(shù)、枳殼等藥；疼痛較重者可加沒藥、乳香、白芍等活血止痛；膿已成未潰者可加皂角等藥以促膿排出；便秘者可加蘆薈；患兒脾氣暴躁、煩躁易怒，可用柴胡、郁金等藥物疏肝理氣。

4 內(nèi)治外治，內(nèi)外結(jié)合疾速愈

在服用中藥湯劑的基礎(chǔ)上，馮老師注重外治法的運用，尤其是中醫(yī)外治法的應用。中醫(yī)外治法是起源最早的治療疾病方法，早在《山海經(jīng)》中就有“熏草佩之，己瘍”的記載，中醫(yī)外治法的發(fā)展經(jīng)歷了起源于先秦、成長于漢唐、創(chuàng)新于宋元、成熟于明清幾個階段[18]。中醫(yī)外治法是中醫(yī)學的特色之一，如今在臨床治療中依然發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢。

臨證常選擇綜合治療的方法，尤其注重小兒推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷、肺部塌漬等中醫(yī)外治法的運用。針對麥粒腫的患兒，馮老師常配刮痧、小兒推拿、穴位貼敷等方法，配以黃連膏（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）外涂患處，或者加用魚腥草滴眼液。穴位貼敷則將吳茱萸等藥物用醋、水混合成膏狀制成清火貼，貼敷在患兒雙側(cè)涌泉穴。穴位貼敷能夠經(jīng)過皮膚吸收將藥物有效成分入血，是中藥外治的一種，既可以避免了對肝臟首過效應及胃腸道破壞，同時也降低了藥物的毒副作用和不良反應，達到了內(nèi)病外治、靶向治療的效果[19-20]，具有“簡、便、驗、廉”的四大特點。

5 預防調(diào)護，醫(yī)患配合方止復

“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”，小兒麥粒腫的治療需要醫(yī)生、患兒、家長三方面的積極配合，方能防止病愈后復發(fā)。在治療麥粒腫時，醫(yī)生要同時做好家長和患兒的工作。若患兒年齡稍長，醫(yī)生可耐心囑其注意飲食清淡，不可偏頗肥甘厚味、辛辣等熱量較高的食物，可適當?shù)姆盟⑹卟?，多飲溫開水，保持大便通暢；同時囑其避免揉搓眼睛，以免加重感染；不可長時間看電視、玩游戲、看手機等電子產(chǎn)品，以免引起眼疲勞。若患兒年幼，醫(yī)生可囑其家長及相應的護理人員，注意飲食及手部衛(wèi)生。此外，患兒飲食不易過飽，穿衣也不可過暖，室溫不易過高?！俺Ｊ苋逐嚺c寒”方能避免食積內(nèi)熱，起到未病先防、“治未病”的效果[21-24]，醫(yī)生、患兒、家長三方的努力，才能防止麥粒腫反復。

6 病案

李某，女，2 歲，因“反復麥粒腫4 個月”于2018 年7月28 日就診，就診時右側(cè)上眼瞼有一約0.5 cm×0.3 cm大小的紅腫，煩躁易怒，夜寐欠安，多俯臥，手足心熱，納可，小便黃，大便干，時有羊糞狀，每日1 行。舌紅苔厚膩，指紋紫滯。中醫(yī)診斷：針眼（食積內(nèi)熱；心肝火旺），治以清心運脾、疏肝清熱。方選導赤散合瀉黃散加減：生地黃6g、梔子6g、石膏12g、淡竹葉10g、防風6g、川牛膝6 g、火麻仁9 g、厚樸9 g、蘆薈3 g、萊菔子9 g、茯苓12 g、蒼術(shù)12 g、霍香9 g、黃芩9 g、丹皮6 g、陳皮6 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次口服。7 d 后復診，患兒麥粒腫腫塊已基本消退，眼部無明顯不適，煩躁易怒明顯緩解，大便明顯好轉(zhuǎn)，手足心熱癥狀緩解。繼續(xù)治療20 d 左右，病情痊愈?；卦L麥粒腫未復，患兒整體狀態(tài)良好。

按語：李某反復發(fā)病，病情纏綿難愈，四診合參，證屬食積內(nèi)熱、心肝火旺，主方選用導赤散合瀉黃散加減。導赤散、瀉黃散均來源于《小兒藥證直訣》，是經(jīng)典方劑。導赤散可清心利水養(yǎng)陰，瀉黃散可瀉脾胃伏火，兩方合用隨癥加減，以清心運脾、疏肝清熱。方中石膏、梔子為君藥，兩者相配，清上徹下，石膏辛寒以清熱，梔子苦寒以瀉火，引熱下行，從小便而解。生地黃、防風、霍香、蒼術(shù)、茯苓、厚樸、丹皮、黃芩為君，生地黃入心、腎經(jīng)，甘涼而潤，清心熱且有涼血滋陰之功；防風用以“火郁發(fā)之”之理，味辛溫發(fā)散，清中有散，降中有升；丹皮可清熱涼血；黃芩瀉火解毒；霍香化濕醒脾，蒼術(shù)運脾、健脾、燥濕，茯苓健脾和胃滲濕，三者均有健脾運脾之功，厚樸下氣除滿、燥濕。患兒大便干燥，故用蘆薈以瀉下通便、火麻仁以潤腸通便，且患兒脾氣暴躁，蘆薈可清肝，萊菔子以消食降氣；陳皮理氣健脾燥濕，上藥共為佐藥。川牛膝可引火下行，淡竹葉清熱瀉火、除煩利尿，均可引熱從小便而出，共為使藥。本方從患兒體質(zhì)入手，注重祛邪以扶正，同時囑患兒家長科學護理，患兒陰陽調(diào)和，麥粒腫痊愈。

7 討論

現(xiàn)代醫(yī)學在治療小兒麥粒腫的方法主要采用外敷抗生素軟膏、口服或靜點抗生素、抗生素滴眼等方法，膿腫形成后則采用手術(shù)切開排膿的方法，有損傷美觀、留疤的風險[1]。此外，由于小兒易哭鬧、恐懼，無法配合，因此手術(shù)多采用全身麻醉，全麻術(shù)后易產(chǎn)生哭腦、躁動、摘除輔料、語無倫次等小兒蘇醒期躁動的表現(xiàn)[25]。中醫(yī)藥在眼科圍手術(shù)期發(fā)揮了巨大的作用，在膿腫形成前可促進紅腫消退，如膿腫較大、病情較重不得不采用手術(shù)治療，術(shù)后又可減輕炎癥、促進愈合、減少復發(fā)率[26]。中西醫(yī)結(jié)合治療小兒麥粒腫具有獨特的優(yōu)勢，在未達到西醫(yī)手術(shù)切開排膿的指征前，內(nèi)服中藥配合小兒推拿、拔罐、刮痧、穴位貼敷等中醫(yī)外治法具有簡、便、驗、廉四大特點，有效地緩解患兒依從性差、對手術(shù)恐懼、術(shù)后換藥、傷口黏連等問題[27-29]。