張燕 闕躍雯 譙丹 楊靈志 唐媛 李丹 楊雄濤 侯顏佳

舌癌是口腔癌中最常見的類型，目前治療主要以手術(shù)為主，5年存活率為50%～60%[1-2]，為提高患者的生存質(zhì)量，舌癌根治術(shù)加同期組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用，但術(shù)后會造成口腔畸形和器官功能障礙，影響患者的語言交流、咀嚼及吞咽等功能，給患者造成巨大的精神壓力[3-4]。由吞咽障礙導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥不僅影響患者的康復(fù)進(jìn)度，加重患者的抑郁程度，降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致窒息危及生命[5-6]。如何保證患者術(shù)后能安全經(jīng)口進(jìn)食，無嗆咳、誤吸、營養(yǎng)不良的情況發(fā)生，是術(shù)后康復(fù)期護(hù)理中的重點(diǎn)。本研究探討舌癌根治術(shù)與同期皮瓣修復(fù)術(shù)對嚴(yán)重吞咽障礙患者的術(shù)后護(hù)理體會，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年6月我科收治的29例舌癌且行腫瘤根治術(shù)加同期組織皮瓣修復(fù)術(shù)的患者為研究對象，其中男18例，女11例，年齡43～78歲。手術(shù)類型：舌癌根治術(shù)加同期前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)6例，舌癌根治術(shù)加同期前臂外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)7例，舌癌根治術(shù)加同期頦下皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)3例，根治術(shù)加同期胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)7例，舌癌根治術(shù)加同期組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)6例。舌癌根治術(shù)加同期組織皮瓣修復(fù)及預(yù)防性氣管切開術(shù)11例。所有患者術(shù)前均無放射治療史，其中13例患者術(shù)前有2～3周化療。所有患者術(shù)前均無吞咽障礙，其中8例患者術(shù)前進(jìn)食時有疼痛癥狀。

1.2 評估方法與結(jié)果

1.2.1 吞咽功能的評估 (1)吞咽功能評估。有研究報(bào)道[7]，可在術(shù)后48 h，患者病情基本穩(wěn)定，無皮瓣危象發(fā)生，開始吞咽評估及訓(xùn)練，每天計(jì)劃訓(xùn)練2次，每次30 min，訓(xùn)練持續(xù)1周。結(jié)合我科的實(shí)際情況，選擇在患者病情穩(wěn)定，局部切口恢復(fù)良好，無皮瓣危象并且患者能積極配合的情況下，術(shù)后7 d開始第1次進(jìn)行吞咽功能的篩查和評估。采用進(jìn)食評估問卷調(diào)查(EAT—10)：該問卷包含10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問題，每項(xiàng)評分分為4個等級，0分無障礙，4分嚴(yán)重障礙，總分≥3分視為吞咽功能異常[8]。(2)評估唇、舌的運(yùn)動功能?？谳喸鸭∈峭萄氏到y(tǒng)維持口腔功能的第一道括約肌，唇要維持閉合狀態(tài)以防止食物漏出，因此護(hù)理人員要觀察患者雙唇是否能閉合，通過舌頭的活動，能將食物與唾液很好的混合，并將食團(tuán)推擠至硬腭進(jìn)行吞咽動作，舌頭的運(yùn)動是否正常，在整個吞咽過程中起著至關(guān)重要的作用。(3)評估吞咽相關(guān)反射功能。包括咽反射、咳嗽反射等的評估。

1.2.2 評估結(jié)果 29例吞咽功能障礙患者EAT-10評分≥3分；5例唇閉合狀態(tài)完全，24例閉合不完全；1例舌體活動好，28例舌體活動差；18例咽反射正常，11例咽反射減弱；20例咳嗽反射正常，9例減弱。

1.3 吞咽訓(xùn)練 根據(jù)前期評估結(jié)果，開展吞咽康復(fù)相關(guān)訓(xùn)練。(1)進(jìn)食訓(xùn)練前，指導(dǎo)患者正確的進(jìn)食姿勢，進(jìn)食時以端坐位為主，若患者無法端坐或頭部控制差，可取半坐臥位頭偏向健側(cè)的姿勢進(jìn)食。(2)舌癌根治術(shù)加皮瓣移植術(shù)后患者存在雙唇閉合不全，對于唇部閉合不全者，為增加面頰部肌肉的力量，加強(qiáng)唇部閉合，指導(dǎo)患者用吸管吸氣，從粗的吸管開始到較細(xì)的吸管；為增加雙唇力量，提高嘴唇閉合能力和減少流涎癥狀，進(jìn)行唇部壓舌板運(yùn)動。將壓舌板放在患者雙唇中間并含緊，然后護(hù)士用雙手將壓舌板往外拉出，囑患者雙唇始終保持含緊壓舌板，盡量不讓壓舌板拉出，每天3次，每次10～15次。(3)術(shù)后1周開始指導(dǎo)患者行自主舌頭的運(yùn)動訓(xùn)練。運(yùn)動只要以前伸(添上下唇)、側(cè)方(添左右嘴角)及上抬訓(xùn)練為主，每天3次，每次10～15 min；同時指導(dǎo)患者發(fā)拼音d、t的音，每天3次，每次10～15 min，拼音發(fā)音訓(xùn)練可起到運(yùn)動舌頭的目的，還為患者后期語言康復(fù)作好準(zhǔn)備。伸舌嚴(yán)重障礙者，指導(dǎo)患者用吸舌器進(jìn)行舌頭被動運(yùn)動訓(xùn)練。(4)術(shù)后1周開始空吞咽訓(xùn)練。訓(xùn)練前先漱口，保持口腔清潔，患者取端坐位，頭在正中位，做吞咽動作，每天5次，每次完成10個完整吞咽動作，觀察患者有無誤吞咽延遲?？胀萄视?xùn)練同時指導(dǎo)患者行仰頭吞咽、低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭和側(cè)方吞咽的訓(xùn)練。(5)術(shù)后14 d，運(yùn)用改良版洼田飲水試驗(yàn)確定患者進(jìn)食時的安全一口量，指導(dǎo)患者進(jìn)食時不能超過安全量。若患者一口量達(dá)到10 ml以上，行常規(guī)洼田飲水試驗(yàn)并進(jìn)行分級： Ⅰ級(優(yōu))，能順利1次將水咽下；Ⅱ級(良)，分2次以上，不嗆咳地咽下；Ⅲ級(中)，能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(可)，分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級(差)，頻繁嗆咳，無法全部咽下。Ⅰ級、Ⅱ級患者可經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食時速度應(yīng)緩慢，每一口量不宜過多(不超過30 ml),每次吞咽后應(yīng)配合幾次空吞咽；Ⅲ級、Ⅳ級患者，可改變水的粘稠度，再觀察患者進(jìn)食時有無嗆咳，若無嗆咳癥狀，則指導(dǎo)患者進(jìn)食糊狀飲食。Ⅴ級患者，應(yīng)暫緩經(jīng)口進(jìn)食，延長管喂流質(zhì)時間，并請吞咽治療師會診并給予吞咽訓(xùn)練建議。(6)選擇適合患者的食物。吞咽障礙患者宜選擇密度均勻、粘性適當(dāng)、有一定硬度、質(zhì)地爽滑、易于變形通過咽部和食管食物?；颊哌M(jìn)食流質(zhì)食物有嗆咳時，可適當(dāng)增加飲食的稠度，在進(jìn)食的食物中加入增稠劑，讓食物變成糊狀，利于患者吞咽，并結(jié)合空吞咽動作，減少食物在會厭部的殘留。舌癌術(shù)后患者舌頭活動度差，進(jìn)食時還應(yīng)配合仰頭吞咽、低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭和側(cè)方吞咽。

2 結(jié) 果

29例舌癌根治術(shù)同期皮瓣修復(fù)術(shù)后嚴(yán)重吞咽障礙的患者術(shù)后均有不同程度吞咽障礙，其中18例患者<15 d開始進(jìn)食，9例>15 d開始進(jìn)食；術(shù)后15 d 16例可進(jìn)食流質(zhì)食物，2例可進(jìn)食飲食；18例術(shù)后<15 d拔除胃管，9例術(shù)后>15 d拔除胃管；6例發(fā)生嗆咳，2例發(fā)生誤吸；27例吞咽障礙轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)，2例轉(zhuǎn)歸差。

3 討 論

舌癌根治術(shù)后對患者言語、咀嚼和吞咽等方面均有不同程度的影響，吞咽障礙則是頭頸腫瘤自身及治療后的常見并發(fā)癥，給患者帶來沉重的心理和生理負(fù)擔(dān)[9-10]。之前護(hù)理人員關(guān)心最多的是患者術(shù)后切口恢復(fù)情況、皮瓣生長情況和營養(yǎng)情況等，康復(fù)期只詢問患者能否進(jìn)食，沒有系統(tǒng)的評估和訓(xùn)練。通過對29例患者的訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，吞咽訓(xùn)練在頭頸腫瘤患者中非常有必要，而且還是一項(xiàng)長期且艱巨的任務(wù)，對以后的工作提出以下要求：

3.1 重視患者的心理情緒 患者術(shù)后長期帶胃管，咽喉部有疼痛癥狀，最初訓(xùn)練時頸部常有壓迫感，加之患者口內(nèi)有切口有皮瓣，擔(dān)心冒然進(jìn)食會影響切口愈合，不敢下咽食物，一直含在嘴里。所以在作吞咽障礙訓(xùn)練之前一定做好吞咽評估，制定適合患者的訓(xùn)練計(jì)劃，并向患者解釋清楚，取得其信任，在訓(xùn)練過程中不一定都很順利，要多鼓勵患者向其說明訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題，訓(xùn)練的結(jié)果要以明顯的數(shù)據(jù)表現(xiàn)，使其認(rèn)識到自己的進(jìn)步。

3.2 吞咽相關(guān)肌群的配合訓(xùn)練 配合完成吞咽動作的肌群較多，有頜下肌群、舌骨上肌群、咬肌及口輪匝肌等，與呼吸相關(guān)的肋間肌、膈肌及腹肌的訓(xùn)練及呼吸功能訓(xùn)練對吞咽也起著至關(guān)重要的作用[11]。以往的訓(xùn)練中只注重了患者口輪匝肌及舌頭運(yùn)動的訓(xùn)練，未對其他相關(guān)肌群及患者呼吸功能進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，因此在進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練的同時還應(yīng)注重其他吞咽相關(guān)核心肌群的訓(xùn)練。

3.3 吞咽訓(xùn)練的時機(jī) 有研究報(bào)道[7]，吞咽評估及訓(xùn)練開始時間可在術(shù)后48 h，患者病情基本穩(wěn)定，無皮瓣危象發(fā)生，訓(xùn)練計(jì)劃每天2次，每次30 min，為期1周。結(jié)合我科實(shí)際情況，與主管醫(yī)師多次溝通后，從術(shù)后1周開始行吞咽障礙評估，術(shù)后14 d患者切口愈合良好，無皮瓣壞死，無切口感染開始指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食。此過程中需要患者長期佩戴胃管，研究發(fā)現(xiàn),長期留置胃管的患者常因胃管留置時間過長、胃管清潔不到位、體位變換等問題導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷、食物反流等并發(fā)癥[12]。胃管經(jīng)鼻腔通過咽喉部到達(dá)胃部，患者會有咽喉部疼痛不適癥狀，食道及胃部有燒灼感，所以在術(shù)后條件允許情況下能盡早開始吞咽評估和吞咽訓(xùn)練，盡量減少患者胃管留置時間。早期吞咽治療有助于提高患者吞咽的有效性和安全性，提高生活質(zhì)量[13]。

3.4 多學(xué)科的配合 一個完整的吞咽過程從唇開始到胃，涉及到口腔、咽喉、食管等部位，需要有頭頸科、胸外科、康復(fù)科、營養(yǎng)科甚至影像科等相關(guān)科室的配合。腫瘤治療需要多學(xué)科之間的合作，吞咽評估及訓(xùn)練治療也應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)之間的合作。