刁永鵬，李擁軍

（北京醫(yī)院 血管外科/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730）

自1991年P(guān)arodi等[1]首次報(bào)道了腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair,EVAR）治療腹主動脈瘤后，腔內(nèi)技術(shù)目前已成為治療腹主動脈瘤的主要手段，但是對于近腎腹主動脈瘤和累及內(nèi)臟分支的腹主動脈瘤仍是臨床治療的難點(diǎn)。因此，這部分患者也是開放手術(shù)重建的良好適應(yīng)證。但隨著血管腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)和器材的不斷革新，使得腔內(nèi)重建多個內(nèi)臟分支成為可能，本文擬對治療復(fù)雜腹主動脈瘤的相關(guān)技術(shù)進(jìn)行簡要闡述。

1 平行支架技術(shù)

平行支架技術(shù)包括煙囪支架技術(shù)、潛望鏡技術(shù)、三明治技術(shù)和八爪魚支架技術(shù)等，以煙囪技術(shù)最為常用。煙囪技術(shù)主要應(yīng)用于近腎腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，在被覆蓋的分支血管內(nèi)釋放與主體支架相并行的分支支架，從而達(dá)到延長近端錨定區(qū)的目的。此項(xiàng)技術(shù)相對簡單易行，在臨床上應(yīng)用較多。但是由于主體支架與煙囪支架并行放置于主動脈內(nèi)，因此，增加了IA型內(nèi)漏的發(fā)生率，且存在分支支架受壓閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。理論上，煙囪支架數(shù)量越多，發(fā)生IA型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)越高。在選擇主體支架和和靶血管支架時，不僅要考慮到主動脈錨定區(qū)直徑大小和選擇支架放大的程度，也要兼顧支架與主動脈之間剩余面積過大所致內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，以及平行支架之間過度擠壓導(dǎo)致閉塞的問題?；谏鲜鰡栴}，不同學(xué)者[2]提出了一系列計(jì)算支架大小的數(shù)學(xué)公式，包括根據(jù)面積、周長、直徑等不同指標(biāo)進(jìn)行推算，以求達(dá)到目標(biāo)血管以及支架之間的最合理匹配。這里需要指出的是，由于該技術(shù)的自身性質(zhì)和特點(diǎn)，即便術(shù)前準(zhǔn)確測量和計(jì)算出各個數(shù)據(jù)，在選擇不同大小支架進(jìn)行匹配的問題上也未必是合理的。

PERICLES研究[3]是目前最大的利用煙囪技術(shù)修復(fù)復(fù)雜腹主動脈瘤的臨床注冊研究，回顧性分析了2008—2014年間歐美國家13個中心、517例采用煙囪技術(shù)治療復(fù)雜腹主動脈瘤的患者，共植入898枚煙囪支架。結(jié)果顯示：其技術(shù)成功率9 7.1%，術(shù)后3 0 d 病死率3.7%；中位隨訪時間17.1個月，煙囪支架通暢率94.0%，內(nèi)漏發(fā)生率2.9%。隨后的亞組分析[4]顯示：67例腎上型腹主動脈瘤患者中均植入了3 枚以上的煙囪支架，術(shù)中IA型內(nèi)漏發(fā)生率13.4%，平均隨訪24個月，術(shù)后30 d病死率6.1%；術(shù)后1年和2年的總體生存率分別為87.4%和81.8%。一項(xiàng)Meta分析[5]，共納入12篇回顧性研究，277例煙囪技術(shù)修復(fù)近腎腹主動脈瘤患者，技術(shù)成功率93%，術(shù)后30 d病死率2.89%，早期I型內(nèi)漏發(fā)生率6%，腦卒中和心肌梗死發(fā)生率3.9%；平均隨訪13.6個月，目標(biāo)血管通暢率98%，隨訪期I型內(nèi)漏發(fā)生率2%，腎功能損害發(fā)生率12%，隨訪期病死率8.38%。另外一項(xiàng)比較開窗技術(shù)和煙囪技術(shù)治療復(fù)雜腹主動脈瘤的薈萃分析[6]，共納入9項(xiàng)非隨機(jī)對照試驗(yàn)，共536例患者，其中315例采用開窗技術(shù)，221例采用煙囪技術(shù)，開窗技術(shù)的I型內(nèi)漏發(fā)生率低于煙囪技術(shù)（P=0.02），但靶器官損害率高于煙囪技術(shù)（P=0.01），在技術(shù)成功率、術(shù)后30 d病死率、血管再狹窄率和再干預(yù)率方面，兩種技術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也提示我們煙囪技術(shù)和開窗技術(shù)均為治療復(fù)雜腹主動脈瘤的安全和有效方法。

雖然煙囪技術(shù)早期I型內(nèi)漏發(fā)生率較高，但隨著時間延長大多數(shù)IA型內(nèi)漏可自行閉合，僅少數(shù)患者需要再次干預(yù)。一項(xiàng)納入60例患者的回顧性研究[7]顯示，術(shù)后早期IA型內(nèi)漏發(fā)生率30%，隨訪6、12、18個月時內(nèi)漏自行閉合率分別為44.3%、65.2%、88.4%，僅有3.3%的患者需要再次干預(yù)。因此，平行支架技術(shù)在復(fù)雜腹主動脈瘤分支重建中仍具有重要的實(shí)用價值，可應(yīng)用于急診手術(shù)或者作為開窗或分支支架技術(shù)的有效補(bǔ)充手段[8]。

2 開窗支架技術(shù)

開窗支架技術(shù)最早見于1 9 9 9年報(bào)道[9]，是EVAR技術(shù)發(fā)展過程中的重要革新，相對于平行支架技術(shù)而言，能夠降低I型內(nèi)漏發(fā)生率。目前商業(yè)化的開窗支架以Cook公司的Zenith定制型支架系統(tǒng)為代表，但該系統(tǒng)在國內(nèi)只能提供標(biāo)準(zhǔn)的3窗孔設(shè)計(jì)，且需要4～6周的定制期，定制成本較高，在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一定局限性。因此，國內(nèi)外很多中心在常規(guī)器材的基礎(chǔ)上，基于患者血管解剖形態(tài)條件，對常規(guī)器材進(jìn)行預(yù)開窗或原位開窗，來完成內(nèi)臟分支的重建，該技術(shù)在一定程度上解決了近端錨定區(qū)不足的問題，且不需要定制，目前已成為復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的首選術(shù)式。但該技術(shù)的操作過程復(fù)雜，需要在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，且需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，要求近端瘤頸成角＜45°，瘤頸區(qū)域無明顯血栓、鈣化和夾層。近年來多項(xiàng)關(guān)于開窗技術(shù)治療近腎腹主動脈瘤的Meta分析顯示，與開放手術(shù)相比，開窗技術(shù)能顯著降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30 d病死率和住院時間，但是開窗技術(shù)的再干預(yù)率較高[10-12]。新近發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于Cook公司Zenith開窗支架治療近腎腹主動脈瘤的多中心前瞻性研究[13]，共納入美國14個中心的67例患者，平均隨訪59.8個月，結(jié)果顯示：術(shù)后30 d病死率1.5%，術(shù)后5年免于全因病死率為（88.8±4.2）%、免于動脈瘤相關(guān)病死率為（96.8±2.3）%；共重建129條腎動脈，術(shù)后5年一期和二期通暢率分別為（82.7±4.1）%和（95.7±2.1）%；術(shù)后5年IA型和IB型內(nèi)漏發(fā)生率均為1.5%，再干預(yù)率29.8%。目前全球最大的A n a c o n d a 開窗型支架臨床研究[14]最新結(jié)果顯示，共納入335例患者，技術(shù)成功率88.4%，IA型內(nèi)漏發(fā)生率6.9%（其中82.6%的內(nèi)漏在早期隨訪過程中自發(fā)消失），術(shù)后3 0 d 病死率4.2%，隨訪期間病死率11.6%，再干預(yù)率19.1%，術(shù)后1年和3年分支血管通暢率分別為（96.4±0.7）% 和（92.7±1.4）% 。開窗技術(shù)最大的難點(diǎn)在于如何進(jìn)行窗孔的準(zhǔn)確對位和超選分支血管，這要求術(shù)前對瘤體和分支血管的解剖關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確評估，筆者曾就此問題進(jìn)行過專題論述[15]。國內(nèi)一些學(xué)者采用體外開窗“束徑”技術(shù)進(jìn)行胸腹主動脈瘤和復(fù)雜腹主動脈瘤的內(nèi)臟分支重建，該技術(shù)可使主體支架在體內(nèi)進(jìn)行“半釋放”，并允許其進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和上下移動調(diào)節(jié)，從而完成內(nèi)臟窗孔的準(zhǔn)確對位，取得了不錯的近期效果[16]。近年來隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展，可根據(jù)術(shù)前CT掃描數(shù)據(jù)精確模擬、打印出腹主動瘤模型，術(shù)者可以更直觀地根據(jù)分支血管解剖位置和尺寸進(jìn)行開窗，還可以將模型與模擬循環(huán)系統(tǒng)連接，在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)反復(fù)模擬手術(shù)操作過程，以便及時發(fā)現(xiàn)和解決可能存在的問題，從而提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，減少手術(shù)時間和分支血管閉塞率[17-19]。

3 分支支架技術(shù)

分支支架技術(shù)是在主體支架上內(nèi)嵌或者外延出多個分支，術(shù)中分別通過各分支向靶血管植入橋接支架從而達(dá)到重建內(nèi)臟動脈的目的。與煙囪技術(shù)相比，分支支架的穩(wěn)定性更高，內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低；與開窗支架相比，分支支架的靶血管對位更加容易，但外延式支架需要瘤腔內(nèi)具有一定的空間供分支展開。Cook公司的T-branch分支支架系統(tǒng)是目前唯一可用于復(fù)雜腹主動脈瘤內(nèi)臟分支重建的商業(yè)化分支支架。一項(xiàng)納入32例復(fù)雜腹主動脈瘤和胸腹主動脈瘤患者的前瞻性研究[20]顯示，共利用內(nèi)嵌分支技術(shù)重建52條內(nèi)臟動脈，技術(shù)成功率100%，術(shù)后30 d病死率3.1%，隨訪期間有3例患者的4條腎臟內(nèi)嵌分支動脈閉塞，術(shù)后1年內(nèi)嵌分支通暢率為（91.9±4.5）%。國內(nèi)王文聞等[21]報(bào)道了16例利用自制開窗分支支架技術(shù)治療胸腹主動脈瘤的回顧性分析，結(jié)果顯示：臨床技術(shù)成功率100%，中位隨訪時間12.4個月，內(nèi)臟分支支架通暢率100%，1例患者術(shù)后發(fā)生IA型內(nèi)漏?？上驳氖?，由郭偉團(tuán)隊(duì)[22]研發(fā)的G-branch四分支支架系統(tǒng)已開始進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并且已發(fā)表了3例患者初步研究結(jié)果，其技術(shù)成功率100%，隨訪6個月，無不良事件發(fā)生，所有靶血管均保持通暢。從目前的研究結(jié)果來看，我們有理由期待看到更多的患者入組和長期的隨訪數(shù)據(jù)。

4 多層密網(wǎng)支架

多層密網(wǎng)支架又稱血流調(diào)節(jié)器，其原理是利用多層裸支架將動脈瘤體內(nèi)的渦流調(diào)整為層流，減少瘤壁的壓力及剪切力，從而誘導(dǎo)瘤腔內(nèi)血栓形成、降低瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)，同時還可以引導(dǎo)血流進(jìn)入分支動脈并維持其血流通暢。該技術(shù)與平行支架技術(shù)、開窗支架技術(shù)和分支支架技術(shù)相比，可有效降低復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的技術(shù)難度。該技術(shù)早期結(jié)果非常令人鼓舞，Sultan等[23]報(bào)道一項(xiàng)納入103例患者的注冊研究，結(jié)果顯示多層密網(wǎng)支架治療胸腹主動脈病變，術(shù)后30 d病死率為0，并發(fā)癥發(fā)生率5.4%，術(shù)后1年分支動脈通暢率95.3%，總體生存率86.8%，有11例患者因瘤體增大而再次植入多層密網(wǎng)支架，無瘤體破裂患者。隨后越來越多的文獻(xiàn)[24-26]報(bào)道其后期仍存在瘤體持續(xù)擴(kuò)張、破裂以及分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，從而限制了其進(jìn)一步的發(fā)展。目前仍缺少隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的證據(jù)以及大宗病例的長期隨訪數(shù)據(jù)。近幾年來，隨著對支架孔隙設(shè)計(jì)和編織工藝研究的深入，以及C T 成像技術(shù)和計(jì)算機(jī)流體力學(xué)模擬技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)有新的血流導(dǎo)向支架問世[27]，但實(shí)際臨床應(yīng)用效果和安全性仍有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)。

5 去分支技術(shù)

去分支技術(shù)是開放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的綜合運(yùn)用，在腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜腹主動脈瘤取得突破性進(jìn)展之前，雜交技術(shù)作為傳統(tǒng)開放手術(shù)向微創(chuàng)理念發(fā)展的過渡階段技術(shù)，仍是一項(xiàng)較為復(fù)雜的手術(shù)，并且由于缺乏隨機(jī)對照研究，很難明確這一技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比的優(yōu)勢。去分支技術(shù)的核心是如何進(jìn)行內(nèi)臟動脈的重建，包括流入道選擇，流出道的解剖，內(nèi)臟動脈重建數(shù)量和重建順序選擇等。通?？勺鳛榱魅氲赖膭用}包括升主動脈、降主動脈、膈下腹主動脈、髂動脈等。當(dāng)瘤體未累及髂動脈時，多數(shù)術(shù)者習(xí)慣采用髂動脈作為流入道，因其便于解剖，血流量相對較大，人工血管向上走行時不易發(fā)生扭曲[28]。升主動脈和胸主動脈作為流入道的優(yōu)勢在于其更接近生理血流動力學(xué)，血流量大，足以保證各內(nèi)臟的血供。既往多采用全開胸進(jìn)行升主動脈吻合，相較于完全開放手術(shù)重建，創(chuàng)傷并不明顯減少，目前已可采用半開胸方式完成升主動脈吻合，再向下經(jīng)胸骨后穿過膈肌進(jìn)入腹膜腔，自左肝前方或后方引至小網(wǎng)膜囊，分支血管可與腹腔干進(jìn)行吻合，也可自Winslow孔引出與右腎動脈進(jìn)行吻合，分支血管經(jīng)胰腺前方或后方向下引出與腸系膜上動脈、左腎動脈進(jìn)行吻合。降主動脈的解剖多采用平臥、上半身左側(cè)墊高，根據(jù)擬阻斷降主動脈平面選取不同肋間斜切口，進(jìn)行單肺通氣，松解肺韌帶后通?？娠@露降主動脈，橋血管穿膈肌后經(jīng)左肝前方或后方進(jìn)入腹膜腔，再采用前述途徑完成內(nèi)臟分支吻合。對于部分病例，膈下腹主動脈也可作為流入道進(jìn)行內(nèi)臟分支重建[29]，其顯露需先離斷肝鐮狀韌帶和左側(cè)冠狀韌帶游離左肝，打開小網(wǎng)膜囊，切斷部分膈肌腳，在腹腔干開口上方可游離出長約4～6 cm的一段腹主動脈供吻合用。

目前對于完成內(nèi)臟去分支重建后是否同期進(jìn)行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)仍存在爭議。支持者認(rèn)為同期手術(shù)可較少兩次麻醉和手術(shù)的打擊，降低動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，同時還可明確內(nèi)臟動脈重建后的通暢情況[28,30]。反對者認(rèn)為內(nèi)臟重建會損傷后腹膜向脊髓供血的側(cè)支，若同期完成EVAR手術(shù)，覆蓋脊髓根最大動脈、腰動脈后可能會導(dǎo)致脊髓缺血。一項(xiàng)回顧性研究[31]共納入5 8 例采用去分支技術(shù)治療的胸腹主動脈瘤患者，其中3 3 例采用同期手術(shù)，2 5 例采用分期手術(shù)，結(jié)果顯示：分期手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中紅細(xì)胞輸注量、ICU插管和住院時間上均具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。

6 小結(jié)

總體而言，平行支架技術(shù)和開窗支架技術(shù)是目前治療復(fù)雜腹主動瘤的主要手段，分支支架或?qū)⒊蔀槲磥戆l(fā)展的主要趨勢，而去分支技術(shù)作為腔內(nèi)治療的有效補(bǔ)充手段，仍將發(fā)揮重要作用。伴隨新的腔內(nèi)治療技術(shù)和器材的進(jìn)展，新的臨床證據(jù)的不斷積累，復(fù)雜腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療效果必將逐步提升。