袁虎 丁謙謙

(義烏市中心醫(yī)院急診科，浙江 義烏 322000)

急性腦梗死是具有高發(fā)病率、致殘率和致死率的一種腦血管疾病，且發(fā)病率呈逐年增長趨勢，且大部分患者遺留不同程度功能障礙，給患者家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅患者生命安全及生活質(zhì)量〔1，2〕。因此，采取及時有效的治療急性腦梗死方法具有重要意義〔3，4〕。丁苯酞主要是我國自主研究的一類治療急性腦梗死化學(xué)新藥，可改善缺血區(qū)微循環(huán)、能量代謝、神經(jīng)功能和縮小梗死面積〔5〕。法舒地爾是一種鈣離子拮抗劑，具有保護(hù)神經(jīng)元的作用，近年來用于腦血管疾病方面獲得良好療效〔6〕。因此，本研究探討法舒地爾聯(lián)合丁苯酞對老年急性腦梗死患者療效及對血清載脂蛋白(Apo)E、Toll樣受體(TLR)4和氧化應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇義烏市中心醫(yī)院于2016年11月至2017年11月接受診治的老年急性腦梗死患者86例，參照《全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)表法隨機(jī)分為對照組43例與觀察組43例。對照組男27例，女16例；年齡65～76〔平均(70.23±5.61)〕歲；發(fā)病至入院3～35〔平均(19.73±3.56)〕h。觀察組男26例，女17例；年齡67～75〔平均(70.71±4.82)〕歲；發(fā)病至入院2～32〔平均(19.34±3.28)〕h。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭磁共振成像(MRI)或者計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)證實(shí)為腦梗死，且患者發(fā)病36 h內(nèi)入院接受治療者；②為首次發(fā)病，年齡65～80歲；③臨床資料完整；④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重顱腦損傷者；②合并心肺、肝腎嚴(yán)重異常；③意識功能障礙或者精神疾病者；④對本研究方案過敏者。

1.3方法 兩組入院采取基礎(chǔ)治療，包括調(diào)脂、降糖、降壓、腦保護(hù)、改善循環(huán)、自由基清除劑及降低顱內(nèi)壓等。對照組：給予丁苯酞注射液(生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司；規(guī)格：100 ml∶25 mg∶0.9 g/瓶；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H201000041)100 ml靜脈滴注，每日2次；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合法舒地爾(生產(chǎn)企業(yè)：山西普德藥業(yè)有限公司；規(guī)格：2 ml∶30 mg；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103208)30 mg靜脈滴注，每日2次。兩組療程均為14 d。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①基本痊愈：治療14 d后神經(jīng)功功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分進(jìn)行評定，該評分減少91%～100%，主要癥狀、體征消失；②顯著進(jìn)步：患者治療14 d后NIHSS評分減少46%～90%，主要癥狀、體征明顯改善；③進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%，主要癥狀、體征改善；④無效：NIHSS評分減少18%以下，主要癥狀、體征無改善。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后日常生活活動能力(Barthel指數(shù))評分和神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評分)變化，Barthel指數(shù)評分越高患者日常生活活動能力越好，NIHSS評分越高患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。②觀察兩組治療前后血清ApoE水平，分別于治療前與治療14 d末抽取肘靜脈血2 ml，以離心半徑15 cm、3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定ApoE水平。③觀察兩組治療前后TLR4 mRNA表達(dá)汪洋，分別于治療前與治療14 d末清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml，加肝素抗凝，搖勻，分離得到單個核細(xì)胞，保存?zhèn)溆谩２捎肦T-PCR法檢測TLR4 mRNA表達(dá)，嚴(yán)格依據(jù)Invitrogen公司試劑盒說明書提取總RNA，按照試劑盒進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)。TLR4引物設(shè)計(jì)由上海生物工程有限公司合成，引物序列：上游：5′-TGGATACGTTTCCTTATAAG-3′，下游：5′-GAAATGGAGGCACCCCTT-3′，擴(kuò)增片段507 bp。PCR反應(yīng)條件：預(yù)變性：95℃ 5 min；循環(huán)28次：95℃ 45 s、54℃ 45 s、72℃ 60 s；終末延伸：72℃ 10 min。④觀察兩組治療前后氧化應(yīng)激水平，分別于治療前與治療14 d末抽取肘靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm、3 000 r/min，離心10 min，分離血漿，采用比色法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)和丙二醛(MDA)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率(91.70%，基本痊愈9例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步9例，無效4例)顯著高于對照組(69.77%，基本治愈5例，顯著進(jìn)步17例，進(jìn)步8例，無效13例，χ2=5.939,P<0.05)。

2.2兩組Barthel指數(shù)評分和NIHSS評分比較 兩組治療前Barthel指數(shù)評分和NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.307、0.479，均P>0.05)；兩組治療后Barthel指數(shù)評分較治療前顯著增加而NIHSS評分較治療前降低(觀察組：t=14.555、26.791，對照組：t=6.435、14.910，均P<0.05)；觀察組治療后Barthel指數(shù)評分顯著高于對照組而NIHSS評分顯著低于對照組(t=7.343、10.362，均P<0.05)。見表1。

表1 兩組Barthel指數(shù)評分和NIHSS評分比較分,n=43)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組血清ApoE水平比較 觀察組與對照組治療前血清ApoE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(53.42±9.84)mg/L vs (54.08±11.25)mg/L,t=0.290，P>0.05〕；兩組治療后血清ApoE水平較治療前顯著降低〔觀察組：(32.14±6.57)mg/L,t=11.794，對照組：(43.78±7.86)mg/L,t=4.922，均P<0.05〕；觀察組治療后血清ApoE水平顯著低于對照組(t=7.451，P<0.05)。

2.4兩組TLR4 mRNA表達(dá)水平比較 觀察組與對照組治療前TLR4 mRNA表達(dá)(0.85±0.12，0.83±0.16)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.656，P>0.05)；兩組治療后TLR4 mRNA表達(dá)較治療前顯著降低(觀察組：0.37±0.08，t=21.825，對照組：0.56±0.13,t=8.588，均P<0.05)；觀察組治療后TLR4 mRNA表達(dá)顯著低于對照組(t=8.162，P<0.05)。

2.5兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 兩組治療前血漿SOD、GSH-Px和MDA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.757、0.276、0.777，均P>0.05)；兩組治療后血漿SOD和GSH-Px水平較治療前顯著升高，而MDA水平較治療前顯著降低(觀察組：t=22.703、15.753、13.862，對照組：t=12.112、6.398、5.492，均P<0.05)；觀察組治療后血漿SOD和GSH-Px水平顯著高于對照組，而MDA水平顯著低于對照組(t=11.050、10.282、8.576，P<0.05)。見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

3 討 論

我國是腦卒中的高發(fā)地區(qū)，其中最常見為腦梗死，占全部腦卒中80%以上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腦梗死是有多個、復(fù)雜的病理生理反應(yīng)參與的過程，氧自由基反應(yīng)、鈣過量內(nèi)流、興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放及能力代謝障礙等一系列缺血性代謝紊亂連鎖反應(yīng)是引起缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)〔7，8〕。目前，臨床上針對急性腦梗死患者治療重點(diǎn)主要在于恢復(fù)缺血區(qū)血液灌注、增加腦組織供血供氧，降低腦細(xì)胞損傷。

丁苯酞是人工合成的一種左旋芹菜甲素，其活性成分主要為消旋-3-正丁基苯酞，消旋-3-正丁基苯酞能夠改善微循環(huán)和增加缺血區(qū)腦血流量，促進(jìn)缺氧、缺血神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)〔9〕。藥理研究表明，丁苯酞具有促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、減少梗死面積及改善微循環(huán)；丁苯酞可抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載、自由基的產(chǎn)生及缺血后炎性因子表達(dá)，且促進(jìn)血一氧化氮合成，減少神經(jīng)細(xì)胞損傷，改善神經(jīng)功能；丁苯酞可抑制血栓、血小板形成，保護(hù)線粒體，改善腦組織能力代謝，延緩梗死灶的形成，從而挽救“缺血半暗帶”〔10，11〕。法舒地爾是高效的一種Rho激酶抑制劑，能夠有效抑制在腦部血供氧供不足時，Rho激酶激活對神經(jīng)元損傷作用〔12〕。此外，法舒地爾還可抑制細(xì)胞凋亡，減輕炎癥反應(yīng)，減輕組織損傷，且可促使血管平滑舒張，擴(kuò)張血管，促進(jìn)一氧化氮的生成，保護(hù)組織免受損傷〔13〕。本研究表明，法舒地爾聯(lián)合丁苯酞對老年急性腦梗死患者療效良好。

ApoE對血脂水平具有一定影響，主要通過調(diào)控血脂代謝影響腦梗死發(fā)病。研究表明，急性腦梗死患者血清ApoE水平顯著高于健康體檢者〔14〕。TLR4在跨膜信號受體家族TLRs中占重要位置，其可介導(dǎo)細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)TLR4的細(xì)胞主要是小膠質(zhì)細(xì)胞，其在炎性狀態(tài)下被激活后，發(fā)揮強(qiáng)有力的致炎作用。腦梗死時，缺血缺氧所促發(fā)的腦組織壞死物質(zhì)釋放及血管內(nèi)皮通透性改變，吸收外源性的淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞趨化、聚集，成為加劇炎性損傷效應(yīng)細(xì)胞，而均有豐富的TLR4表達(dá)〔15，16〕。本研究表明，法舒地爾聯(lián)合丁苯酞可下調(diào)老年急性腦梗死患者ApoE水平和TLR4 mRNA表達(dá)。腦梗死發(fā)生后主要由于局部血液供應(yīng)障礙引起腦組織缺血、缺氧，從而導(dǎo)致機(jī)體氧化-抗氧化反應(yīng)失衡而產(chǎn)生過多的氧自由基；氧自由基可導(dǎo)致神經(jīng)元線粒體出現(xiàn)損傷，從而造成神經(jīng)元細(xì)胞死亡；氧自由基能夠?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能破壞，從而造成內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞死亡〔17，18〕。SOD、GSH-Px及MDA是上述氧化應(yīng)激過程中重要的分子和酶，且間接反映氧自由基的清除能力。本研究表明，法舒地爾聯(lián)合丁苯酞可改善老年急性腦梗死患者氧化應(yīng)激。