嚴(yán)思思，韓葉芬，葛 圓，鮑秀紅，付連琪

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院，廣西530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

口服避孕藥（oral contraceptives,OC）是一種由人工合成的含雌激素和孕激素的藥物，根據(jù)所含成分的不同，可分為純?cè)屑に厮?progestin only pills,POP)和含雌激素和孕酮的復(fù)方口服避孕藥(combined oral contraceptives,COC)[1]?？诜茉兴幵谂R床上主要應(yīng)用于女性避孕，其作用機(jī)制主要是通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸的負(fù)反饋機(jī)制抑制卵巢排卵。據(jù)估計(jì)，全球有10 億以上女性在使用口服避孕藥避孕，已成為全世界最常見的可逆避孕法[2]。此外,口服避孕藥在其他疾病的治療和預(yù)防上也顯示了廣泛的應(yīng)用前景，如月經(jīng)失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、人工流產(chǎn)術(shù)后等的治療，婦科相關(guān)腫瘤如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等的預(yù)防與治療[3‐6]。2014 年，超 過(guò)19 億 成 年 人 肥 胖［體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）≥30 kg/m2］或超重（BMI 25～<30 kg/m2），成年女性占一半以上[7]。因此，肥胖女性使用口服避孕藥的相關(guān)問(wèn)題值得去探究與思考，國(guó)外研究者已經(jīng)做了多方面的調(diào)查與臨床對(duì)照，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少?，F(xiàn)就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，綜述肥胖女性使用口服避孕藥的現(xiàn)狀及相關(guān)護(hù)理對(duì)策分析，以期為服用口服避孕藥的肥胖女性做出正確的健康保健指導(dǎo)。

1 口服避孕藥在肥胖女性中的使用現(xiàn)狀

目前，有超過(guò)一半的肥胖女性要么不使用避孕措施，要么使用無(wú)效的避孕措施[8‐9]。美國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查研究顯示，13%的超重女性和13.4%的肥胖女性沒(méi)有使用任何形式的避孕，而不使用口服避孕藥的比例更高[10]。低口服避孕藥服用率導(dǎo)致肥胖女性意外懷孕的風(fēng)險(xiǎn)增高，也極大地增加了孕婦和新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠糖尿病、新生兒死亡等相關(guān)并發(fā)癥[7]。針對(duì)目前的口服避孕藥使用現(xiàn)狀，分析主要有以下原因。

1.1 對(duì)口服避孕藥了解不足或存在偏見 由于肥胖女性對(duì)避孕有更多的特殊安全要求，且新型口服避孕藥在不斷研發(fā)和更新，因此，支持肥胖女性使用避孕藥的研究證據(jù)在不斷更新積累，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)也在不斷交流促進(jìn)，使得國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員如婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者以及計(jì)劃生育指導(dǎo)者等對(duì)口服避孕藥認(rèn)識(shí)可能存在滯后與不足[11]。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)635 名在職醫(yī)師以及1 323名計(jì)劃生育臨床提供者進(jìn)行的對(duì)肥胖女性避孕態(tài)度的調(diào)查分析顯示，有相當(dāng)大一部分人群對(duì)肥胖女性服用口服避孕藥的有效性和安全性存在誤解與偏見[8]。在有效性方面，大部分專業(yè)人員認(rèn)為肥胖女性使用口服避孕藥會(huì)增加意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榉逝峙泽w內(nèi)運(yùn)輸性激素的載體——循環(huán)性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone blinding globuin,SHBG)低于正常女性，它可能改變口服避孕藥的分布，導(dǎo)致藥物吸收降低、代謝增強(qiáng)[9,12]；同時(shí)，他們對(duì)口服避孕藥在肥胖女性中使用的安全性也較為擔(dān)憂，比如使用后是否會(huì)導(dǎo)致體重的增加、是否會(huì)增加心血管疾病等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)生其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[7,13]。

1.2 未得到有效的服藥指導(dǎo) 口服避孕藥在我國(guó)屬于非處方藥，可在藥店購(gòu)買或者通過(guò)計(jì)劃生育系統(tǒng)免費(fèi)發(fā)放，因此會(huì)造成醫(yī)療監(jiān)管的不足，包括對(duì)肥胖女性使用口服避孕藥相關(guān)禁忌證的篩查、不良反應(yīng)的處理指導(dǎo)以及藥物使用過(guò)程中的監(jiān)察與指導(dǎo)[11]。一項(xiàng)針對(duì)女大學(xué)生的調(diào)查顯示，女大學(xué)生對(duì)口服避孕藥的了解十分有限，有6.9%的人沒(méi)有聽說(shuō)過(guò)口服避孕藥[14］。另一項(xiàng)研究顯示，在使用口服避孕藥的肥胖女性中，有31.0%～43.1%女性表示醫(yī)生或服務(wù)人員沒(méi)有給她們介紹口服避孕藥的不良反應(yīng)或注意事項(xiàng)，64.9%的婦女沒(méi)有接受隨訪［15］。很多肥胖女性由于不了解口服避孕藥的適應(yīng)證，擔(dān)心不良反應(yīng)的發(fā)生，因此在服藥后出現(xiàn)一些不適癥狀時(shí)她們會(huì)選擇自動(dòng)停藥或不敢服藥。在英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，近75%的肥胖女性認(rèn)為服用口服避孕藥與體重增加有關(guān)，這也是她們服藥依從性差的常見原因[16]。

1.3 口服避孕藥服藥難度大 口服避孕藥需每日服用1 片，而在無(wú)激素間隔期間會(huì)根據(jù)不同的口服避孕藥類型考慮是否用藥，在無(wú)激素間隔期后需再進(jìn)行新的服藥周期[17]。因此，需要嚴(yán)格遵照藥物的使用說(shuō)明及醫(yī)囑用藥，否則容易出現(xiàn)藥物的漏服和誤服情況，增加了服藥難度，嚴(yán)重影響肥胖女性的服藥行為。由于口服避孕藥屬于日常用藥，服藥者在假期、周末、前1 d晚上出門、到不同地區(qū)旅行等時(shí)間段更容易忘記服藥，影響服藥的連續(xù)性和可獲得性[18]。此外，肥胖帶來(lái)的一切生理、心理上的不良狀態(tài)、對(duì)使用說(shuō)明的理解能力差，性伴侶的不支持、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)以及文化信仰等因素都會(huì)導(dǎo)致肥胖女性服用口服避孕藥依從性降低[17]。

2 對(duì)策分析

2.1 樹立正確認(rèn)知 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者及計(jì)劃生育指導(dǎo)者是最主要的健康宣教和保健指導(dǎo)者，應(yīng)對(duì)他們進(jìn)行嚴(yán)格、有效的系統(tǒng)知識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)肥胖女性使用口服避孕藥的有效性和安全性有一個(gè)正確的認(rèn)知。2.1.1 口服避孕藥在肥胖女性中的有效性 Luo 等[19]通過(guò)對(duì)不同BMI 人群口服避孕藥的藥代動(dòng)力學(xué)分析，認(rèn)為盡管藥物在不同人群中有代謝的變化，但并不認(rèn)為這些微小的差異會(huì)導(dǎo)致肥胖女性懷孕的風(fēng)險(xiǎn)增加。另一組研究團(tuán)隊(duì)跟蹤調(diào)查了9 256 名女性3 年，結(jié)果顯示，在不同BMI 人群中避孕失敗率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]?？偟膩?lái)說(shuō)，大多數(shù)高質(zhì)量研究并沒(méi)有顯示肥胖女性與非肥胖女性在使用口服避孕藥效果上的差異。更多研究者認(rèn)為，服藥依從性對(duì)于堅(jiān)持治療的巨大影響可能掩蓋了肥胖對(duì)治療效果較小的影響。因此，對(duì)于有避孕需求的肥胖女性，口服避孕藥避孕仍然是一個(gè)有效的選擇。

隨著全球肥胖人數(shù)的增加，減肥手術(shù)逐漸興起。2014 年，在美國(guó)進(jìn)行了超過(guò)19 萬(wàn)例的減肥手術(shù)[20]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）和法國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局發(fā)布的術(shù)后管理指南建議：在術(shù)后12～24 個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行有效避孕，以減少術(shù)后妊娠造成的不良反應(yīng)[21‐22]。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)40 例肥胖手術(shù)后病人在納入后至少2 年之內(nèi)，通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)在僅使用口服避孕藥的9例病人中，有2 例發(fā)生意外懷孕[23]。Back 等[24]得到了相似的結(jié)論。其可能原因是口服避孕藥在胃中的溶解吸收可能會(huì)受到減肥手術(shù)吸收不良和限制吸收不良減肥程序的影響[25]。目前尚沒(méi)有確鑿的證據(jù)來(lái)支持和反駁療效下降的原因，但指南推薦對(duì)于進(jìn)行減肥手術(shù)的肥胖女性應(yīng)避免服用口服避孕藥[23]，應(yīng)選擇其他有效的避孕方式。

2.1.2 口服避孕藥在肥胖女性中的安全性

2.1.2.1 口服避孕藥對(duì)肥胖女性相關(guān)心腦血管疾病的影響 口服避孕藥對(duì)相關(guān)心腦血管疾病的影響主要包括心肌梗死、靜脈血栓栓塞、腦靜脈血栓以及腦卒中等。眾多研究表明，與服用口服避孕藥的正常體重女性相比，肥胖女性服用口服避孕藥發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加了近10 倍[26]。Susanna 等[27]選取了荷蘭和瑞士的實(shí)驗(yàn)者進(jìn)行了一項(xiàng)大型病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)服用口服避孕藥的肥胖女性發(fā)生腦靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加了29 倍。而肥胖女性口服避孕藥導(dǎo)致的心肌梗死和腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)也屢見報(bào)道。其發(fā)生機(jī)制可能是凝血因子水平的變化：與正常體重女性相比，肥胖女性有較高的凝血因子濃度；同時(shí)，她們還可以增加活化蛋白C抵抗使其耐藥性增強(qiáng)以及升高凝血因子Ⅷ濃度，而凝血因子Ⅷ是血栓形成的危險(xiǎn)因素[28‐29]，然而更多專家認(rèn)為停止服用口服避孕藥會(huì)增加意外懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于有相關(guān)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和病史的肥胖女性，專業(yè)人員應(yīng)對(duì)她們進(jìn)行嚴(yán)格的篩查，酌情考慮給予她們正確的口服避孕藥服藥指導(dǎo)，對(duì)于無(wú)相關(guān)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的健康肥胖女性，仍推薦服用口服避孕藥。2.1.2.2 口服避孕藥對(duì)肥胖女性體重的影響 Grimes等[30]認(rèn)為服用口服避孕藥出現(xiàn)肥胖女性體重增加明顯屬于非特異性副作用的一種，避孕藥導(dǎo)致的體重增加，可能是反安慰劑效應(yīng)，因?yàn)榘凳竞皖A(yù)期的力量會(huì)增加報(bào)告事件的機(jī)會(huì)[31]。一項(xiàng)納入了49 項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)使用各種避孕方法導(dǎo)致的體重增加進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，大多數(shù)不同的避孕組合對(duì)體重?zé)o明顯影響[32]。在另一項(xiàng)研究中，Mayeda 等[33]得到了相似的結(jié)論。目前尚沒(méi)有確切的證據(jù)支持服用口服避孕藥會(huì)導(dǎo)致肥胖女性體重增加。且對(duì)于懷孕風(fēng)險(xiǎn)增加的肥胖女性，口服避孕藥的使用對(duì)于她們更安全。

2.2 加強(qiáng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)篩查 對(duì)于存在相關(guān)血栓栓塞、心血管疾病史或風(fēng)險(xiǎn)的肥胖女性，護(hù)理人員應(yīng)告知并協(xié)助醫(yī)生使用相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)量表篩查評(píng)估服藥風(fēng)險(xiǎn)。世界衛(wèi)生組織指出：對(duì)于有相關(guān)心血管栓塞家族史的人群，可對(duì)其進(jìn)行遺傳性血栓性血友病篩查，因?yàn)檠ㄐ匝巡∈欠每诜茉兴幍慕^對(duì)禁忌證，其得分越高，表明發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越大[34]；同時(shí)，應(yīng)正確識(shí)別處理口服避孕藥對(duì)服藥者的耐受性及不良反應(yīng),督促服藥者長(zhǎng)期按時(shí)服藥。此外，經(jīng)濟(jì)地位、住房穩(wěn)定、就業(yè)和教育、種族、肥胖等因素可能會(huì)影響服藥者連續(xù)性獲得和使用口服避孕藥的能力[7]，護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估這些個(gè)體因素對(duì)服藥者的影響，針對(duì)不同個(gè)體采取一對(duì)一、多種形式的健康教育，給予正確、安全的用藥咨詢以及避孕方式選擇。

2.3 提高服藥依從性 口服避孕藥療效與服藥依從性緊密相關(guān)，其藥物效果很大程度上依賴于病人的服藥行為[17]。有研究表明，女性如果對(duì)口服避孕藥認(rèn)識(shí)不足，每個(gè)周期漏服2 片以上的風(fēng)險(xiǎn)是充分知情女性的2.4 倍[35]。因此，提高服藥者依從性需要醫(yī)務(wù)人員多次接觸、提醒病人并對(duì)病人強(qiáng)化咨詢。①智能手機(jī)應(yīng)用程序等新技術(shù)以及聲學(xué)設(shè)備的使用可能將漏服、錯(cuò)服的可能性降至最低。在一項(xiàng)納入103 例需長(zhǎng)期服用口服避孕藥的意大利女性的多中心實(shí)驗(yàn)研究中，使用有聲波警報(bào)的自動(dòng)售貨機(jī)獲得口服避孕藥的女性無(wú)一人漏服，而用無(wú)聲波警報(bào)的自動(dòng)售貨機(jī)獲得口服避孕藥的女性1 年內(nèi)漏服的藥物少于5 粒[36]；與此同時(shí)，對(duì)年齡在13～25 歲的年輕人群中發(fā)送日常護(hù)理的短信和微信對(duì)于他們6 個(gè)月的持續(xù)服藥率非常有效[37]。②支持與教育：肥胖人群中口服避孕藥的服藥依從性與社會(huì)、家庭、配偶的支持與理解密切相關(guān)，應(yīng)對(duì)相關(guān)支持照顧者進(jìn)行健康教育，使他們能有效督促、提醒服藥者。其中同伴支持教育是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，它是指通過(guò)多樣化的方式使具有相似疾病、身體狀況及經(jīng)歷的病人相互提供實(shí)質(zhì)性的幫助以及社會(huì)實(shí)踐和情感方面的支持[38]，在病人服藥依從性方面發(fā)揮了極其重要的作用。有研究顯示，通過(guò)同伴支持教育可增強(qiáng)病人的服藥自我管理效能，提高病人參與健康教育的主動(dòng)性[38]。③聯(lián)合社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式：目前社區(qū)護(hù)理在我國(guó)發(fā)展迅速，應(yīng)盡可能地發(fā)揮社區(qū)的預(yù)防與干預(yù)功能，對(duì)服用口服避孕藥的肥胖女性進(jìn)行有效隨訪，開展的延續(xù)護(hù)理模式可包含建立肥胖女性口服避孕藥俱樂(lè)部或微信群、定期開展相關(guān)知識(shí)教育活動(dòng)、對(duì)相關(guān)人群與家庭進(jìn)行定期隨訪[39]。④提高服藥者藥物素養(yǎng)能力：藥物素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人獲取、評(píng)價(jià)并對(duì)藥物信息理解的能力，服藥者通過(guò)了解相關(guān)疾病知識(shí)，對(duì)此做出正確的決策和服藥行為[40]。醫(yī)護(hù)人員采取藥物素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷、藥物素養(yǎng)評(píng)估量表以及藥物素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表等篩查與評(píng)估在不同的服藥情景及藥物種類下，服藥者對(duì)藥物信息理解的能力[40]，并采取有效干預(yù)提高藥物素養(yǎng)，如針對(duì)服藥人群設(shè)計(jì)一系列精細(xì)設(shè)計(jì)包裝，提高口服避孕藥服用者注意力，增強(qiáng)服藥記憶力。

3 小結(jié)

綜上所述,口服避孕藥在肥胖女性中的使用率低，提供口服避孕藥的專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)樹立肥胖女性口服避孕藥的正確認(rèn)知、加強(qiáng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)篩查并采取相應(yīng)措施，提高肥胖女性服藥依從性。此外，國(guó)內(nèi)針對(duì)肥胖女性服用口服避孕藥的相關(guān)研究較少，望后續(xù)能開展更多大樣本、多中心、長(zhǎng)效跟蹤的隨機(jī)對(duì)照研究，探討適合我國(guó)肥胖女性的口服避孕藥的規(guī)范使用流程與保健咨詢。