黃健 封碩 曲暢 白長川
口腔扁平苔蘚是一種常見的口腔黏膜慢性炎性疾病,以局部的細(xì)紋或斑塊為主要表現(xiàn),伴有充血、糜爛等臨床癥狀[1]。本病的患病率為0.1%~4.0%,多見于中年女性,且容易反復(fù)發(fā)作。糜爛性口腔扁平苔蘚的惡變率為0.4%~2.0%,WHO將其列入潛在惡性病變的范疇。該病的病因尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為口腔扁平苔蘚可能與多種致病因素有關(guān),如免疫因素、精神因素、遺傳因素、系統(tǒng)性疾病等[2]。目前西醫(yī)治療口腔扁平苔蘚的主要方法為藥物治療及外科治療,藥物治療主要有免疫制劑及維A酸類等[3]。外科治療主要包括手術(shù)治療及光療、冷凍治療等。西藥雖能緩解癥狀,但容易反復(fù)發(fā)作,并且長期使用易出現(xiàn)不良反應(yīng)。近年來中醫(yī)藥治療口腔扁平苔蘚的研究逐漸增多,中醫(yī)藥治療從病因病機(jī)、臟腑和局部病損特點(diǎn)等進(jìn)行辨證論治,都得到很好的療效,并能減少復(fù)發(fā)及癌變的發(fā)生?,F(xiàn)代臨床醫(yī)家通過不同角度對口腔扁平苔蘚進(jìn)行了辨證分型研究,本文就此做一綜述。
口腔扁平苔蘚臨床病損多樣,癥狀繁多錯(cuò)雜,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多由情志所傷,飲食不節(jié),起居失常,風(fēng)、火、燥、濕等外邪入侵等原因,造成氣虛血少津虧失養(yǎng),氣郁陰虛濕蘊(yùn)化火,氣滯血瘀濕停阻絡(luò),導(dǎo)致腠理失于濡養(yǎng),玄府不得疏瀉,發(fā)生病變,因此辨明病因是臨床中醫(yī)診治的基礎(chǔ)。
本病可歸屬于中醫(yī) “口糜”“口蕈”“口蘚”“口破”等范疇[4],《內(nèi)經(jīng)》云:“火氣內(nèi)發(fā),上為口糜?!惫收J(rèn)為火為本病的主因?!妒?jì)總錄》中將火致本病的病因病機(jī)總結(jié)為虛火和實(shí)火,實(shí)火多與脾經(jīng)受熱、心脾有熱、膀胱濕熱有關(guān);虛火多與誤治傷陰、陰虛火旺、虛陽上攻有關(guān)。
趙玉華等[5]總結(jié)曾定倫的學(xué)術(shù)思想,根據(jù)內(nèi)經(jīng)《素問·氣交變大論篇》“歲金不及,炎火上行,民病口瘡,甚則心痛”所闡述的理論,認(rèn)為火和熱是本病的病因。曾定倫教授將本病分為實(shí)證和虛證,實(shí)證之人平時(shí)憂思積慮惱怒,嗜好煙酒,過食肥甘厚味,可分為心脾積熱型、肺胃郁熱型、肝膽蘊(yùn)熱型;而年老體弱,勞倦內(nèi)傷,損傷脾胃多發(fā)為虛證,可分為陰虛火旺型[5]。治療上實(shí)證用藥重在“瀉火解毒,清熱燥濕”,虛證用藥重在 “養(yǎng)陰潤燥,酸甘收斂”,皆取得良好療效。
筆者認(rèn)為臨床因火、熱而發(fā)病的口腔扁平苔蘚較多,因此從火熱論治,但是也要注意辨別虛實(shí),勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。
臨床上除了注意火熱對該病的影響,還應(yīng)特別注意濕郁化熱亦可導(dǎo)致該病。李水清等[6]總結(jié)《醫(yī)宗金鑒·口糜篇》記載的 “口糜……膀胱濕熱溢脾經(jīng),濕與熱瘀熏胃口,滿口糜爛色紅疼”的理論,提出了口糜的病機(jī)離不開濕熱,并提出濕熱內(nèi)蘊(yùn)之分型。宣靜等[7]根據(jù)病因提出本病有濕熱內(nèi)阻型,其中將“風(fēng)熱之邪外乘”及“兼夾酒毒,沸騰于上”而歸為濕熱內(nèi)阻證。因此在臨床治療上需要注意濕熱致病因素,根據(jù)病情從濕熱論治,亦可有效緩解患者癥狀。
在口腔扁平苔蘚的臨床治療中,除了從火熱、濕熱論治外,從瘀論治近年也逐漸受到眾多醫(yī)家重視。戚清權(quán)等[8]認(rèn)為本病大多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)挾雜,累及臟器較多,其病邪主要為濕、熱、瘀有關(guān)。不論氣虛、濕阻、熱積,最終均會(huì)導(dǎo)致血脈瘀阻,影響血液運(yùn)行,故血瘀是本病發(fā)展中的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“日久留瘀”,對于“破潰經(jīng)年不愈”扁平苔蘚患者必有瘀血停留,火熱、濕熱、氣滯等因素久蘊(yùn)又使毒瘀膠著而為血瘀證,對于久病、反復(fù)發(fā)作、虛實(shí)夾雜的扁平苔蘚患者改用活血化瘀的方法治療往往效如桴鼓。
徐帆[9]認(rèn)為糜爛性口腔扁平苔蘚發(fā)生的主要病理機(jī)制是氣機(jī)失和,氣滯血瘀,導(dǎo)致口腔黏膜病損,因此他將氣滯血瘀引入口腔扁平苔蘚辨證論治中,對于糜爛型口腔扁平苔蘚療效甚佳。黃小瑾等[10]研究了260例口腔扁平苔蘚患者的中醫(yī)體質(zhì)分型,認(rèn)為女性患者多由于肝氣不舒,虛火上沖于口導(dǎo)致氣滯血瘀,口腔局部血流受阻,外來風(fēng)寒濕火等邪毒易蘊(yùn)聚于口腔肌膚腠理之間,從而形成口腔局部受損,肝失疏泄還可影響沖任二脈,氣血不和。徐流亮[11]根據(jù)“審癥求因”及“審因論治”的原則,亦將肝郁氣滯型納入口腔扁平苔蘚分型之中。
李樂[12]在總結(jié)干祖望教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)時(shí)提出口腔扁平苔蘚有很多是虛證或虛實(shí)夾雜,其中最常見為陰虛口齒失養(yǎng),因此以益胃湯或少陰甘桔湯加減治療。張琪等[13]總結(jié)常州孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為口腔扁平苔蘚除了分心肝郁火、濕熱蘊(yùn)結(jié)、毒瘀互結(jié)等證型外,臨床上還有很多屬于氣血虧虛類型,該證型治予氣血雙補(bǔ)法,方以歸脾湯加減,療效甚佳。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)屬于虛證的扁平苔蘚較常見,對于反復(fù)發(fā)作的扁平苔蘚或經(jīng)久不愈的扁平苔蘚患者,一般從虛論治,都能收到很好效果。
清代羅國剛在《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》中曾提出“口者,五臟六腑所貫通也,臟腑有偏勝之疾,則口有偏勝之癥”之論,本病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。脾開竅于口,心開竅于舌,腎脈連咽系舌本,兩頰與齒齦屬胃與大腸,任脈、督脈均上絡(luò)口腔唇舌,表明本病的發(fā)生與五臟關(guān)系密切。魏儉銘等[14]認(rèn)為本病的發(fā)生之所以與臟腑相關(guān),是因?yàn)榛颊哌^食辛辣刺激、肥甘厚味,生濕化熱,蘊(yùn)結(jié)脾胃,上循口腔,郁腐口肌,熏灼口腔黏膜;或情志不遂,肝氣郁結(jié),氣郁化火,火熱上蒸,口肌受損;或肝腎陰虛,虛火內(nèi)生,陰虛火旺,熱循經(jīng)上炎,攻于口腔,或津虧不濡,口肌失養(yǎng),失潤化燥,則口腔黏膜干燥脫屑;或素體虛弱,或久病正虧,或脾胃受損,致氣血虛弱,氣虛則推動(dòng)無力,血虛則不能上榮,口肌失養(yǎng)。由此可見,口腔扁平苔蘚與心、肝、脾、胃、腎等均相關(guān),因此臟腑辨證亦是該病的重要辨證方法。
周慶倩等[15]認(rèn)為口腔扁平苔蘚病位在口,與心和脾的功能關(guān)系密切?!端貑枴そ饏T真言論篇》言“脾開竅于口,心開竅于舌”。李必澤[16]、何清美等[17]通過綜合分析口腔扁平苔蘚相關(guān)辨證文獻(xiàn)及500例大樣本的臨床研究,總結(jié)出成都地區(qū)口腔扁平苔蘚的12個(gè)證型,其中心火上炎的證型占相當(dāng)大的比例。
李延風(fēng)等[18]認(rèn)為本病與脾胃密切相關(guān),現(xiàn)代人多恣食辛辣生冷,肥甘厚味,易致內(nèi)生濕濁,從而傷及脾胃;或先天脾胃虛弱,濕濁內(nèi)生,久則郁而化熱,濕熱蘊(yùn)積于肌膚腠理之間,不得疏泄,熏蒸于口而成此癥。夏頌欣等[19]也認(rèn)為脾胃功能的異常是口腔扁平苔蘚發(fā)病的關(guān)鍵,脾主運(yùn)化,開竅于口。由于飲食不當(dāng)、憂思?xì)饨Y(jié)或多食苦寒之物致使脾胃受傷,或脾胃素虛,導(dǎo)致脾臟運(yùn)化無權(quán),從而使津液失于正常輸布,內(nèi)聚而成水濕之邪,濕蘊(yùn)不化,聚集肌膚不得疏泄,積于口腔黏膜,繼而發(fā)病,將本病分為脾胃虛弱型,脾虛夾濕型,脾胃濕熱型和心脾積熱等型。
黃志強(qiáng)等[20]認(rèn)為口腔扁平苔蘚與肝腎功能密切相關(guān),他在臨床上發(fā)現(xiàn)大部分患者發(fā)病都與情志受損和勞累有關(guān)。情志受損則肝失疏泄導(dǎo)致氣滯血瘀及肝郁化火,久病則可致肝腎陰虛。因此他將肝郁化火型、肝腎陰虛列為本病重要分型。張秋華等[21]認(rèn)為本病與心脾、肝腎有關(guān),可因“心肝郁而不遂”,致郁而化火、氣火上升而為心肝郁火證;或“腐爛已久,氣陰兩傷,少陰伏熱上升”而為肝腎陰虛內(nèi)熱證。牛凌飛[22]認(rèn)為本病辨證當(dāng)與臟腑病機(jī)相結(jié)合,對于口中網(wǎng)紋斑片長期不消,口干口渴,五心煩熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)的患者,與肝腎陰虛、陰津不足以濡潤口肌而致病有關(guān),常用歸芍天地煎、一貫煎、六味地黃湯等加減治療。
口腔扁平苔蘚是局部口腔黏膜的病損,臨床上有時(shí)常根據(jù)局部病損的表現(xiàn)進(jìn)行辨證。明代陳實(shí)功在《外科正宗》中所云“口破者,有虛火、實(shí)火之分,色淡、色紅之別。虛火者,色淡而白斑細(xì)點(diǎn),甚者陷露龜紋,脈虛不渴”“實(shí)火者,色紅而滿口爛斑,甚者腮舌俱腫,脈實(shí)口干”[23]。由此可見早在明代就有了根據(jù)局部的病損表現(xiàn)辨證的雛形,現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想,豐富了口腔扁平苔蘚的局部辨證體系。
馬建國[24]根據(jù)舌體對五臟的劃分及經(jīng)絡(luò)循行理論,根據(jù)口腔扁平苔蘚好發(fā)部位來辨證,舌尖處的扁平苔蘚多屬心,舌兩邊的屬肝膽,舌根部的屬腎,口峽部的屬脾胃,牙齦部的屬胃;按經(jīng)絡(luò)循行分布,陽明胃經(jīng):“起于鼻之交頞中……,下循鼻外,入上齒中,還出挾口,環(huán)唇,下交承漿……?!碧幤⒔?jīng):“絡(luò)胃,上膈挾咽,連舌本……?!必赎幐谓?jīng)“其支者,從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)”??傊谇槐馄教μ\的發(fā)病部位與肝、脾、胃經(jīng)循行之處吻合,根據(jù)部位進(jìn)行辨證分型符合中醫(yī)傳統(tǒng)辨證思維,也是扁平苔蘚中醫(yī)辨病施治的重要方法之一。
除了根據(jù)部位辨證,該病還常結(jié)合病損特點(diǎn)進(jìn)行辨證治療。朱愉[25]根據(jù)中醫(yī)診斷理論認(rèn)為病損處黏膜粗糙、肥厚、瘙癢是陰血不足,血虛生風(fēng)生燥或血虛肝旺,木旺克土,脾虛津不上承所致。病損處黏膜糜爛,經(jīng)久不愈為脾胃不運(yùn),水濕內(nèi)停,濕熱內(nèi)蘊(yùn)集于黏膜肌膚所致。微觀所示病損處血管通透性升高,出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀血、血液狀態(tài)異常,認(rèn)為本病為氣滯血瘀所致。
李必澤[16]綜合分析500例口腔扁平苔蘚患者局部病損發(fā)現(xiàn):證型與口腔局部表現(xiàn)之間有一定的相關(guān)性。病損形態(tài)以糜爛型為主的,常出現(xiàn)疼痛感、灼熱感、癢感等癥狀,多與濕、熱、火因素相關(guān);病損形態(tài)以網(wǎng)狀型、條紋型、丘疹型等非糜爛型病損為主的,常出現(xiàn)疼痛感、麻木感、異物感等癥狀,與氣滯、血瘀、血虛因素相關(guān)。
段成鋼[26]認(rèn)為糜爛型潰瘍,久不收口,應(yīng)辨為氣血不足型,這與患者久病中氣不足、氣血生化乏源等有關(guān),久病亦可滋生濕濁、血瘀、虛火等病理產(chǎn)物,因此臨床上采用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合西藥治療糜爛性口腔扁平苔蘚,取得很好療效,并且明顯降低復(fù)發(fā)率。
邢海霞等[27]通過對110例口腔扁平苔蘚患者及34例正常人舌象特點(diǎn)進(jìn)行觀察,分析本病與濕、熱、瘀相關(guān),黃苔的檢出率顯著高于對照組,表明本病邪主要具有熱毒性質(zhì);厚苔、膩苔檢出率均顯著高于對照組,表明本病邪入侵體內(nèi),為濕毒性質(zhì);舌色紫瘀的檢出率顯著高于對照組,說明已出現(xiàn)血瘀,將該病證型大致分為陰虛有熱、脾虛夾濕、氣滯血瘀。
局部辨證除了注意局部病損的部位、特點(diǎn)、舌苔之外,還要結(jié)合全身癥狀、病程病勢等綜合因素辨證方能辨清虛實(shí)緩急,急則治其標(biāo),緩則治其本。王新志[28]結(jié)合全身癥狀從臟腑積熱角度對不同病損形態(tài)的口腔扁平苔蘚進(jìn)行辨證。萎縮型的病損伴有頭暈?zāi)垦#ニ彳?,五心煩熱,夜不能寐,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者,證屬腎陰虛之陰虛火旺證,方選加味知柏地黃湯;糜爛型患者局部糜爛遷延不愈,伴心悸,潮熱汗出,失眠多夢,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),證屬心陰虛之陰虛火旺證,陰陽失調(diào),氣血虧虛,舌絡(luò)失于濡養(yǎng),方選加味黃連阿膠雞子黃湯。
劉一平等[29]也認(rèn)為局部病損的表現(xiàn)與機(jī)體整體生理功能和病理變化有密切關(guān)系,局部病損辨證當(dāng)與全身辨證相結(jié)合。如病損以灰白色斑紋為主者,兼見顏面潮紅,潮熱盜汗,五心煩熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),當(dāng)辨為陰虛火旺證;損害以斑紋、充血為主兼見情志不舒,暴躁易怒,胸脅苦滿,口苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù),當(dāng)辨為肝郁化火證;損害以糜爛、滲出為主兼見煩熱口渴,小便短赤,大便干結(jié),舌紅苔黃膩,脈沉或濡數(shù),當(dāng)辨為濕熱壅盛證。
本病的根本病機(jī)在于臟腑的功能失調(diào),尤以心、肝、脾、腎功能失調(diào)為主;復(fù)受如情志、飲食、火、熱、濕等外邪侵襲而發(fā)病,發(fā)病時(shí)往往本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜??谇槐馄教μ\雖是口腔局部病灶,但中醫(yī)治療注重整體觀念,重視整體和局部的關(guān)系[30]。近年來中醫(yī)醫(yī)家通過病因辨證、臟腑辨證及局部辨證等方法對本病的辨證分型進(jìn)行了大量的臨床研究,臨證時(shí)也都是局部病損辨證與全身辨證相結(jié)合,明確虛實(shí),分清標(biāo)本緩急,急則治其標(biāo),緩則治其本,取得了很好的療效,不僅促進(jìn)了患者局部病損的修復(fù)愈合,也改善了全身癥狀,降低了本病的復(fù)發(fā)率。
但是目前的臨床辨證都是各家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來,沒有統(tǒng)一規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),且臨床研究樣本量較少,缺乏大數(shù)據(jù)的系統(tǒng)研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究,各家的辨證分型及用藥差別較大,缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),難以在臨床進(jìn)行大規(guī)模的推廣。因此需要開展多中心、隨機(jī)對照、大樣本量的研究,開展流行病學(xué)調(diào)查,為本病制定標(biāo)準(zhǔn)化的辨證和處方用藥方案,這對規(guī)范口腔扁平苔蘚的中醫(yī)治療具有深遠(yuǎn)意義。