郭昊然 趙天易 趙美丹 潘興芳 陳澤林 郭義

手術是治療婦科惡性腫瘤最主要方法之一，其中，盆腔淋巴結清掃是手術的重要組成部分，而術后淋巴回流障礙所致的下肢淋巴水腫是該手術常見并發(fā)癥之一。據(jù)目前文獻報道，婦科惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的發(fā)生率為1.2%～49%，差異較大[1]。同時，術后干預對淋巴水腫的發(fā)生率有一定影響，術后放療與單獨手術后下肢淋巴水腫發(fā)生率分別為44.4%和15.8%[2]。淋巴水腫的相關因素較多，臨床治療難度較大，因此對患者的生活質量造成了嚴重的影響[3]。近年來，中外文獻關于治療本病的報道越來越多，但不同報道間內容差異較大，對于各種療法的總結和分析的系統(tǒng)性欠佳。因此，本文將從西醫(yī)和中醫(yī)兩個方面對本病的臨床治療展開論述。

1 下肢淋巴水腫西醫(yī)治療研究進展

淋巴水腫的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，其中對淋巴梗阻學說認可度較高，該學說認為：手術及放療過程中破壞淋巴管網(wǎng)，淋巴液和血液回流不暢，間質蛋白質的濃度隨之升高，膠體滲透壓差降低，毛細血管通透性增高，從毛細血管濾出的液體量增多，最終導致淋巴水腫[4]。目前西醫(yī)臨床常用的治療方法分為手術治療、藥物治療和保守治療三大類。

1.1 外科手術

外科手術對淋巴水腫的治療分為消融手術治療(皮膚或皮下組織切除和吸脂)和生理手術治療(淋巴旁路引流、淋巴結移植以及皮瓣移植等)[5]。其主要目的是使淋巴引流功能恢復，從而減輕淋巴水腫。皮膚或皮下組織切除和吸脂是通過去除慢性淋巴水腫腫脹肢體中的纖維脂肪組織以改善患者的生活質量[6]。皮瓣移植是將血管移植到淋巴管引流受阻的區(qū)域，使其連接受阻淋巴管兩端，促其再生，理論上較理想的是 Thomposon 真皮埋瓣術。但近年研究認為，深層淋巴管和淺層淋巴管一樣有阻塞，單純用深層組織的淋巴管來引流淺層淋巴管并不可行[7]。淋巴結移植是將正常的淋巴結轉移到淋巴受損的區(qū)域，有病例分析報告提到帶血管蒂的淋巴結移植是一個很有發(fā)展前景的手術方式，可使患肢體積明顯減小[8]。李志連等[9]觀察了一例血管化淋巴結移植術治療宮頸癌術后下肢淋巴水腫療效，預后較好。有國外學者對豬模型行自體淋巴結移植術，結果發(fā)現(xiàn)對其淋巴血管再生及淋巴回流功能的恢復有積極作用[10]。淋巴旁路引流是將淋巴—靜脈吻合，通過將淤滯的淋巴液導入靜脈系統(tǒng)達到緩解水腫的目的，此法適用于早期淋巴水腫者，難度較大。張居文等[11]研究發(fā)現(xiàn)行此術后患肢均明顯消腫且淋巴管感染率較術前明顯降低。Corradino等[12]對1500多名患者行重建淋巴顯微手術，水腫有顯著改善者超過83%，認為淋巴靜脈吻合術應作為對于非手術治療反應不佳的慢性患者的首選治療方法。王欣宇等[13]研究發(fā)現(xiàn)此術在淋巴水腫II期時手術近中期療效明顯，而III期療效未達期望值，認為在腫瘤淋巴結清掃術后常規(guī)預防性行淋巴管靜脈吻合術的必要性還待考證。

上述外科常用手術方法中，血管化淋巴結移植術后有可能并發(fā)醫(yī)源性繼發(fā)性淋巴水腫，III期淋巴水腫患者在術后仍需堅持保守治療[14]，淋巴靜脈吻合術技術上具有挑戰(zhàn)性，而且遠期效果不確定，存有爭議[15]。皮膚或皮下組織切除術外形功能改善較為明顯，但切除往往不能徹底,需多次手術,創(chuàng)傷大，而且常伴有淋巴瘺、瘢痕增生、感染、皮膚破潰等并發(fā)癥[16]。吸脂可以解決肢體腫脹，但不能解決潛在的淋巴功能障礙，術后需要長期穿著彈力襪和皮膚護理來維持治療[17]?？偟膩碚f，具有部分淋巴回流功能的中輕度患者可選用能減輕淋巴負荷的消融類手術；回流功能完全喪失的中重度患者,需要同時進行消融手術與淋巴回流功能重建手術[18]。

1.2 藥物治療

淋巴水腫的藥物治療研究中最常報道的是利尿劑、苯呲喃類藥物及七葉皂甙鈉類藥物。臨床上曾常用利尿劑進行水腫的治療，利尿劑起效快，在短時間內可使間隙中的水分排出，從而達到縮小患肢的目的。然而仍在間隙中的蛋白質會回吸收水分導致加重，長期使用還可致液體失衡和電解質絮亂等問題，現(xiàn)不主張應用[19]；Coumarin是一種苯呲喃類藥物，可激活巨噬細胞，誘導蛋白質降解，促進淋巴液回流，對高蛋白引起的水腫，有很好的療效，但由于其對肝臟有毒副作用，現(xiàn)已停用[20]；七葉皂甙鈉類藥物可以改善毛細血管和淋巴管的通透性，降低其滲透壓，減輕炎癥反應[21]。趙鋼等[22]應用邁之靈治療了12例下肢淋巴水腫患者，邁之靈是馬栗種子提取物,主要有效成分是七葉皂甙，可降低淋巴系統(tǒng)的負荷，改善淋巴及其瓣膜的功能從而促進水腫的消退。目前還未有研究報道有關淋巴水腫治療的特效藥，藥物治療一般作為輔助療法。

1.3 保守治療

相對于其他兩種療法，保守治療具有安全有效、并發(fā)癥少的特點。臨床常用的主要是空氣波壓力治療和綜合消腫療法(complete decongestion therapy，CDT)?？諝獠▔毫χ委煏r，壓力作用于患肢，具有促使組織液回流，達到減輕患肢腫脹的目的[23]，但應避免壓力過大加重組織纖維化及淋巴管炎、腓神經(jīng)癱瘓等并發(fā)癥[24]。CDT 分為退腫和維持兩個階段，包括低彈性繃帶加壓包扎、手法淋巴引流、皮膚護理和功能鍛煉。其中加壓通過減少毛細血管過濾，增加淋巴流動，引流液體至未加壓區(qū)域，并分解纖維硬化組織，來緩解淋巴水腫[25]；手動淋巴引流可增加淋巴管的收縮，刺激淋巴流使其返回血液循環(huán)系統(tǒng)，大多數(shù)研究采用手動淋巴引流聯(lián)合加壓療法治療淋巴水腫；適當?shù)钠つw護理可避免皮膚條件惡化發(fā)生皮膚感染，如蜂窩織炎、淋巴管炎；運動鍛煉可以加快淋巴循環(huán)，促進水腫的消退。

國內外學者臨床研究發(fā)現(xiàn)，CDT目前被認為是治療淋巴水腫安全且有效的保守治療方法，陳雷等[26]對42例下肢淋巴水腫患者行CDT治療40次，并隨訪1年，研究發(fā)現(xiàn)CDT療法安全無創(chuàng)傷，無不良反應，治療效果可以長期維持。汪立等[27]報道治療后所有患肢的水腫情況明顯減輕，周徑縮小，水分下降。隨訪顯示，堅持使用低彈性繃帶包扎的患肢其效果可長期維持。孫小紅等[28]研究發(fā)現(xiàn)復合理療緩解率較高，能有效減輕水腫，改善生活質量，降低醫(yī)療花費，提倡患者在治療后應盡早采取行為干預以避免或減少水腫的發(fā)生。除此之外還有許多研究也證實了，CDT對下肢淋巴水腫具有明顯的療效[29-32]，其治療的原理是依據(jù)人體淋巴系統(tǒng)的分布，利用手法按摩，使患側區(qū)域的淋巴通過交通枝從健側淋巴系統(tǒng)回流，使滯留的組織水腫液得到疏通和排除[27]。不論是使用CDT還是其改變后的方法，四肢的體積均立即減少，在不同的研究中，減少的體積的范圍為22%～73.4%[32-34]。

惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的西醫(yī)療法中，目前沒有發(fā)現(xiàn)有安全有效的藥物可以治療淋巴水腫；手術治療方式多樣，但目前療效不確定，存有一定爭議，臨床大多針對保守治療無效及重度水腫患者采用手術治療；有關CDT療法的相關報道最多，但由于其治療時間長，且需要患者很好的配合，長期效果難以監(jiān)測，在中國開展此項目的地區(qū)較少，大部分淋巴水腫患者得不到有效治療。

2 下肢淋巴水腫中醫(yī)治療

中醫(yī)認為，淋巴水腫屬“水腫”“脈痹”“象皮腫”“大腳風”范疇，主要病機為手術后及放化療后氣血虧虛，運行不暢，邪氣積聚，血瘀痰凝于內，脈絡損傷，陽氣不足，水液氣化失宜。中醫(yī)古籍中有記載治療水腫應“開鬼門，潔凈府，去莞陳荃”“凡腫者，必先治水。治水者，必先治氣”“諸有水者，腰以下腫，當利小便”。具體治療方法分內治法與外治法，包括湯劑、散劑、膏劑、酒劑、針灸、推拿、熏洗、熱熨等。

2.1 中藥內服

根據(jù)相關文獻報道,本病的形成主要與氣(虛、滯)、血(虛、瘀)、濕、熱等因素有關，根據(jù)各醫(yī)家對本病病因病機的看法及診斷分析，可將本病總結為濕熱阻滯、氣虛血瘀、陽虛濕阻等不同證型，分型論治。(1)濕熱阻滯型：李金[35]將60例濕熱阻滯型下肢淋巴水腫患者隨機分為兩組，治療組予萆薢消腫丸口服，對照組予地奧司明片口服，治療30天后治療組患者在中醫(yī)證候及體征的改善、患肢周徑、下肢各層組織增厚度(皮膚、深筋膜、皮下組織)減少的程度皆優(yōu)于對照組。崔公讓教授予驗方祛濕化瘀湯加改良烘烤綁扎法，臨床觀察了60例患者治療前后周徑的變化，治愈者48例，好轉12例，療效確切[36]。武權生教授認為本病急性期病機為氣滯血瘀、濕熱內蘊，選用自擬濕熱瘀阻方(四逆散、四妙丸、大黃牡丹皮湯加減組合)，氣、血兼顧，清、利并進，使氣暢而血調、濕熱俱祛則腫消[37]；張嫣等[38]認為本病的治療應以清熱利濕為主，活血通絡為輔，自擬消腫湯對65例淋巴水腫患者進行治療，總有效率93.5%。(2)氣虛血瘀型：馬躍海等[39]認為本病患者陽氣虧虛、脈絡損傷、血瘀痰凝為基本病機，對58例患者進行隨機對照試驗，治療組予以中藥內服結合中藥藤療及淋巴引流技術，治療后患肢周徑及疼痛、腫脹等癥狀改善較對照組(淋巴引流技術)明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。武權生教授認為本病恢復期病機為氣血虧虛、脈絡瘀阻，用自擬黃芪桂枝溫補方(四物湯、四君子湯與黃芪桂枝五物湯加減組合)，補血而不滯血，活血而不傷血，氣血得實，樞機運轉，則水自行[37]。熊繼柏教授診治了一例氣虛血瘀、水濕內停型下肢淋巴水腫患者，方用補陽還五湯合防己茯苓湯化裁，消補兼施，共奏益氣活血、逐瘀通絡、利水消腫之效[40]。劉龍民教授認為本病氣虛為主，血瘀為標，方用四妙勇安湯加減，臨床療效顯著[41]。(3)陽虛濕阻型：丁艷艷等[42]認為本病的病機特點是本虛標實、正邪錯雜，將23例患者進行隨機分組，對照組予西藥呋塞米，觀察組在此基礎上予加味五苓散以溫陽化氣、利水消腫，治療后觀察組患肢周徑縮小程度、臨床局部體征改善情況皆優(yōu)于對照組。鄭玉玲等[43]運用溫腎化氣法治療脾腎陽虛型及腎陽不足，水濕內停型下肢淋巴水腫，認為手術放化療后損傷腎中陽氣，故見水液停于局部，應“益火之源，以消陰翳”，方用濟生腎氣丸，對患者下肢腫脹及關節(jié)屈伸不利等癥狀改善明顯。(4)血瘀痰凝型：李楠[44]認為瘀血阻絡與痰濕互結是本病的病因，將90例惡性腫瘤下肢淋巴水腫患者納入隨機對照研究，對照組予功能鍛煉，治療組在此基礎上加用自擬口服膝紅湯及消腫止痛膏外敷，有效率(86.7%)明顯高于對照組(46.7%)(P<0.05)。

由于各醫(yī)家對本病病因病機的看法不同，辨證分型不同，所采用的治法方藥亦有所不同：(1)濕熱阻滯型：治宜清熱利濕消腫，可選用萆薢消腫丸等，藥選萆薢、黃柏、蒼術、豬苓、土茯苓、生黃芪、當歸、赤芍、薏苡仁、澤瀉等，偏重濕熱者可加金銀花、牡丹皮、大黃等;偏重氣虛者可加黃芪、黨參等。(2)氣虛血瘀型：治以益氣活血、化瘀通絡，可選黃芪桂枝溫補方、補陽還五湯合防己茯苓湯等，藥選黃芪、赤芍、當歸、地龍、牛膝、桂枝、川芎、熟地黃、桃仁、紅花等。(3)陽虛濕阻型：治宜溫陽化氣、益氣利水，可選加味五苓散、濟生腎氣丸加減，藥用附子、桂枝、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、車前子、黃芪等。(4)血瘀痰凝型：治療以活血通絡、化痰散結、益氣利水為原則，藥用牛膝、紅花、雞血藤、木瓜、澤蘭、桃仁、茯苓、黃芪、全蝎等。綜上所述，基于本病正邪錯雜，本虛而標實的特點，臨床治療遣方用藥時應仔細辨證，驅邪不忘扶正，攻補兼施，標本同治。

2.2 中藥外治

下肢淋巴水腫多由過多的組織液積聚于皮下所致，運用熏蒸、敷貼等中醫(yī)外治法，通過皮膚黏膜對藥物的吸收，藥力直達病所，可增加藥物利用度[49]。部分醫(yī)家認為本病與“濕”“瘀”相關，治療上應以活血化瘀、利濕通絡為主則：胡家才等[45]將80例慢性淋巴水腫患者分為兩組，對照組予單純手法引流、綁扎療法治療，治療組在此基礎上用自擬利濕通絡湯方內服外泡，結果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對照組,且丹毒復發(fā)次數(shù)明顯減少,與對照組比差異顯著(P<0.01)；任青松等[46]采用消栓通脈散外敷患肢配合空氣波壓力治療儀治療淋巴水腫患者36例，治療后患者腫脹程度減輕、皮膚變軟、色素沉著消退，有效率94.4%；范劍非等[47]采用中藥薰蒸療法治療肢體淋巴水腫，通過局部反復熱效應結合所用藥物活血化瘀的功效，改善局部代謝狀況。部分醫(yī)家將本病歸因于“濕”與“熱”，以清熱消腫、利水滲濕為治則：鄭同莉[48]、沙蕊等[49]采用中藥芒硝、冰片混合后外敷治療早期下肢淋巴水腫，芒硝具有軟堅散結、消炎鎮(zhèn)痛、清熱消腫之效，外敷時，芒硝以硫酸根離子的形式存在，成高滲狀態(tài)，大量攝取皮膚內的滲出，加快炎癥的吸收和消散以緩解局部組織腫脹，冰片除具有清熱、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用外，還可增加生物膜屏障的通透性，提高其他藥物的生物利用度，使芒硝至皮下起到很好的消腫功效；趙先鋒等[50]對42例下肢水腫患者予腫消散外敷(大黃、芒硝、冰片)，全部病人在用藥2～3天內腫脹開始消退，治療后腫脹完全消退14例，明顯減輕26例，總有效率95.2%；王曉東等[51]從“熱”論治水腫，在傳統(tǒng)冰硝散的基礎上加用清熱利濕之品(石膏、大黃、滑石、丹皮、水蛭、水牛角等)，可有效緩解患肢腫脹、疼痛。

中藥內治與中藥外治法治病機理相同，吳機師《理瀹駢文》中記載：“外治之理，即內治之理，所異者，法耳，外治之藥，亦即內治之藥?！敝兴巸戎问强诜兴幦胛福ㄟ^中焦脾胃吸收藥力，中藥外治法是直接通過患處皮膚或黏膜吸收藥力，使藥力直達病所，發(fā)揮其活血通絡、清熱消腫等功效[54]。針對“濕瘀互結”型下肢淋巴水腫，常選外治藥物：獨活、乳香、細辛、川芎、炙黃芪、白術、山藥、紅花、蘇木、艾葉等，可結合溫熱療法(中藥熏蒸及浸泡)，加速血液循環(huán)，借助熱力將中藥的有效成分通過皮膚吸收發(fā)揮療效。針對“濕熱下注”型下肢淋巴水腫在外敷中藥的選擇上，以清熱消腫止痛為主，芒硝和冰片是治療水腫的常用外敷藥物，兩藥合用可改善血液循環(huán)，減輕患肢的腫脹狀況，臨床治療可以此為基礎，辨證加減藥物，以取得更好的療效。

2.3 針刺療法

針刺療法是在辨證的基礎上進行治療選穴，可行氣利水、活血通絡以緩解患者肢體腫脹、疼痛等癥狀，如李艷梅等[52]報道了一電針治療右下肢淋巴水腫案例，診斷為脾腎兩虛、水濕壅阻型水腫，取穴三陰交、陰陵泉、氣海、三焦俞、石門、水分穴、太溪、腎俞以益氣健脾、補腎利水，于右下肢足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)排刺以調達經(jīng)氣，促進水液循行，起針后于出水處用抽氣罐吸拔，促進水液外排。呂紅艷[53]用溫針灸配合中頻脈沖電治療了一例寒凝血瘀型卵巢癌術后下肢水腫，于患側取穴足三里、陰陵泉、太沖、血海、三陰交、阿是穴以健脾行氣，破瘀除陳，于足三里、阿是穴行溫針灸，“溫而通之”，起針后于腫脹明顯處行中頻治療，加速病理產(chǎn)物的消散和吸收。陳蕓靜[54]認為本病屬津血病變，是由于脈絡瘀阻，濕濁之邪阻滯肢體脈絡氣血運行導致腫脹，運用深部刺絡外引流療法，于患肢三陰、三陽經(jīng)斜刺，出針時搖大針孔，下垂患肢，淤積的淋巴液從針刺通道而出，從而減輕肢體淋巴水腫。

上述病案中的患者或因素體脾虛，又食魚蝦蟹后腸胃內生濕熱之邪，邪氣久留體內偶遇驚嚇，氣機逆亂，導致下肢水腫[52]；或因術后經(jīng)脈受損，氣虛血瘀、水停泛溢肌膚而發(fā)為此病[53]，針刺相應穴位起到調理臟腑、活血通絡、利水消腫的作用；“病在脈，調之血。病在血，調之絡”，深部刺絡外引流療法[54]是通過調節(jié)絡脈達到治療津血病變的效果，于患肢局部進行深刺，可以疏通經(jīng)絡，驅邪外出，引導淤積的濕濁之邪自皮膚引流，以達到消腫散結，通絡止痛的作用，同時局部針刺可行氣活血，促進絡脈的修復與再生，改善微循環(huán)，從而減輕肢體的腫脹。

2.4 推拿按摩

雷少華等[55]認為本病應以活血化瘀、利水滲濕為治療原則，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，采用一指禪法、指摩法和指推法，于患者下肢足三陰經(jīng)循經(jīng)按摩，取穴太溪、復溜、三陰交、陰陵泉、曲泉，治療后下肢腫脹明顯改善，皮膚緊繃感消失。中醫(yī)學認為腎主水，腎氣蒸化開合；肝主疏泄，調暢氣機；脾主運化水液，促進血液與津液運行輸布，《靈樞·逆順肥瘦》曰：“足之三陰，從足走腹?！毕轮馨退[循足三陰經(jīng)運行方向由遠心端向近心端按摩，與血液及淋巴回流方向一致，通過按摩手法刺激經(jīng)絡、腧穴以達到疏通經(jīng)絡、運行氣血、輸布水液、調理臟腑，緩解下肢水腫的目的。

現(xiàn)有的臨床研究均已證實，中醫(yī)藥療法通過抗炎，改善微循環(huán)，促進淋巴液回流，從而減輕肢體腫脹來治療惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫[35-38，43-45]，且優(yōu)勢明顯，可有效緩解癥狀，減輕病痛，改善生活質量，為治療惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的有效方法。目前，中醫(yī)治療惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫不論是中藥內服、中藥外治或針刺等療法，都取得了較好的療效，顯示了中醫(yī)藥的診療優(yōu)勢。

3 小結

隨著醫(yī)療水平和技術的進步，婦科腫瘤患者的存活率逐漸提高，而術后并發(fā)癥則成為制約患者生活質量的重要因素，尤其是下肢淋巴水腫，嚴重影響患者生活質量。惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的西醫(yī)治療分為手術治療、藥物治療與保守治療。其中較為推崇的還是CDT療法，可作為基礎治療，貫穿疾病始末，尤其是早期淋巴水腫最常使用；而水腫嚴重甚至喪失了活動能力的患者，還是以手術治療為主，通過吸脂等消融類手術以減輕淋巴負荷，通過淋巴旁路引流等生理類手術重建淋巴回流功能。目前，沒有報道療效確切的治療藥物，一般作為輔助療法。本病的中醫(yī)治療分為中藥內治、中藥外治、針刺及推拿按摩療法，其治療作用機理在于溫陽益氣、健脾利濕、清熱解毒、通絡止痛、活血化瘀等，攻補兼施，調整陰陽平衡，調和氣血，以達機體陰平陽秘。中藥內服是通過中焦脾胃吸收藥力，可起到整體調節(jié)的作用，所用方藥大都為醫(yī)家經(jīng)驗方或自擬方藥，以益氣活血化瘀、滲濕利水消腫為總則，改善患肢癥狀；中藥外治是通過皮膚黏膜吸收藥力，直達病所，所用方藥以活血通絡，消炎鎮(zhèn)痛、清熱消腫為主，緩解局部組織腫脹；針灸、推拿療法基于經(jīng)絡腧穴理論，通過針刺或手法按摩刺激足三陰、足三陽及局部穴位以行氣活血，疏通經(jīng)絡，改善局部瘀結、腫脹的病理狀態(tài)。中醫(yī)療法治療淋巴水腫安全性高，副作用少，無機體創(chuàng)傷，療效顯著，具有一定的優(yōu)勢，但目前臨床上對該病的研究和關注尚不夠，回顧文獻發(fā)現(xiàn)，多數(shù)臨床報道病例數(shù)較少，缺少質量較高的臨床證據(jù)，缺少系統(tǒng)的研究；各學者對本病的病因病機、診斷及治療未有統(tǒng)一的認識，文獻中辨證分型及治療方法的選擇多基于各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗，可重復性較差，缺乏規(guī)范化的診斷標準、中醫(yī)辨證分型標準及療效評價標準等，這些問題都有待于今后逐步加以解決，為臨床更好地治療惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫提供證據(jù)。