韓旭 倪青

糖尿病的發(fā)展變化是一個動態(tài)的過程，屬于中醫(yī)學“消渴”范疇。中醫(yī)將其分成了“郁熱虛損”四個階段。其中“郁”是疾病早期，機體處于一種郁滯不通的狀態(tài)，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展起到了關鍵的作用[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀大論篇》說：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！边@為臨床治療糖尿病提供了新思路。

1 木郁達之

肝屬木，木郁即肝郁。肝喜調(diào)達而惡抑郁。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中說“司疏泄者，肝也”，明確指出肝主疏泄的生理功能[2]?！斑_之”的主要是指順應木性，使其調(diào)達通暢，解除木郁者謂之達。達，是以理氣解郁為主，恢復肝疏泄條達的功能，從而達到治療的方法和手段?，F(xiàn)代醫(yī)學認為胰島素抵抗是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要原因。醫(yī)者們根據(jù)近年來的臨床觀察結合中醫(yī)理論發(fā)現(xiàn)肝郁是胰島素抵抗的發(fā)病機理之一[3]。因此，治療糖尿病患者可通過疏泄肝郁以達到穩(wěn)定血糖的治療目的。

1.1 疏肝理氣，調(diào)暢氣機

糖尿病患者因病史漫長，飲食、運動等生活方式受到制約等影響，大多伴有性急易怒、情志抑郁等癥狀，導致肝氣郁結、氣機不暢、疏泄失衡。膽為肝之腑，肝膽相互協(xié)調(diào)，為升降樞紐。因此，治療時應以疏理肝膽之氣、解郁為法，調(diào)暢氣機，方可取得滿意的療效[4]。方藥可用柴胡疏肝散加減，以疏肝解郁。中藥以理氣行氣之品為主，如柴胡、枳殼、陳皮、香附等，以助肝氣暢行。葉建洪[5]通過2型糖尿病臨床研究發(fā)現(xiàn)，西藥治療配合柴胡疏肝散治療的治療組較西藥治療的對照組降糖效果更佳。此外，醫(yī)者在應用藥物治療的同時，應囑患者調(diào)暢情志，平復心情，或進行心理疏導治療，正確認識疾病并積極治療。

1.2 抑木扶土，疏肝健脾

肝氣疏泄異常對脾胃的運化功能會產(chǎn)生影響，應用“五行學說”闡釋，即“木旺乘土”。肝疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，脾胃升清降濁有序，飲食物才能得以正常的消化、吸收及輸布。因此，治療時除疏理肝氣之余，還應以健脾和胃為法。方藥可用四逆散加減，以疏肝和胃。中藥可用枳殼、炙甘草、白芍等甘味藥調(diào)之以“實脾”，促進脾胃消化[6]。馮鑫等[7]通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，四逆散明顯改善肝郁癥狀，并且能更好的降低空腹血糖和餐后血糖。

1.3 理氣活血，化瘀通絡

肝具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的生理功能。將貯藏于肝臟的血液輸布至外周，是肝的疏泄功能在血液運行方面的表現(xiàn)。若肝氣疏泄不及，肝氣郁結，則可導致氣滯血瘀，全身的血量分布失司，臟腑器官則運化失常。故治療時應理氣活血，化瘀通絡。方藥可用血府逐瘀湯加減，以活血化瘀。中藥可用桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮等，以助氣暢血行。張玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療糖尿病并發(fā)癥有顯著的療效，并可有效率的控制血糖水平。

2 火郁發(fā)之

心位于胸中，在五行中屬火，為陽臟、火臟。火郁即心郁。心為君主之官，主血脈、神志，心氣不舒、情志內(nèi)傷、運氣太過或不及而至的外感于寒者，火郁于內(nèi)?！鞍l(fā)”指發(fā)散、透達，用宣發(fā)郁熱的方法，透邪外出。治療時多以“發(fā)之”汗解。這是《內(nèi)經(jīng)》中關于“火郁發(fā)之”的本義[9]。后世醫(yī)家在其本意上又加以延展?！盎鹩簟辈粌H可因外感導致，內(nèi)傷因素亦可導致，包括食積、痰飲、瘀血、情志內(nèi)傷等,這些郁滯的因素可導致氣血運行失常，臟腑功能紊亂，從而使機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物因不能及時排除而蘊積在體內(nèi)化生成濁毒，產(chǎn)生陽氣閉郁化熱化火的征象。引起“心郁”的因素不同，治療方法也應不同。

2.1 益氣養(yǎng)陰，寧心安神

心為“血府”，心臟、脈、血液所構成的一個獨立系統(tǒng)的生理功能，都由心所主，都依賴于心臟的正常搏動。心氣強健者，血液得以推動運行，氣血運行通暢，各臟腑器官得到心輸送的氣血充養(yǎng)，正常發(fā)揮各自的生理功能。所以氣血虧虛者，則會心神失養(yǎng)，糖尿病患者多陰虛內(nèi)熱，治療時應益氣養(yǎng)陰、寧心安神。方藥可以參麥地黃湯為主，補益氣血。中藥可用人參、黃芪等益氣之品，玄參、生地黃等滋陰之類，從而治療心郁。除上述中藥之外，栗錦遷常用山萸肉、五味子等藥物，強調(diào)酸斂養(yǎng)陰藥的使用以生津[10]。

2.2 清熱涼血，降火除煩

氣郁日久便化火，七情、五志過極皆可引起心火內(nèi)盛，而致心郁[11]?！皻庥杏啾闶腔??！迸R床中遇到口渴面赤、身體燥熱、心神煩亂、脾氣暴躁的患者，應予清熱涼血、降火除煩的治療方法。方藥可用瀉心湯加減，瀉火清熱，以給邪出路，導熱下行。中藥可用生地黃、知母、黃柏、黃連、梔子等以清火開郁，治療火郁。劉月紅[12]通過對61例2型糖尿病患者臨床研究表明，應用火郁發(fā)之治療原則治療組有明顯的中醫(yī)證候總體療效。

2.3 化痰除濕，理氣活血

痰為陽盛，為有形之邪?！俺頋幔菬崽祵傩囊病?。明代《名醫(yī)執(zhí)掌》提到：“痰即有形之火，火即無形之痰。未有痰而無火，有火而無痰者?！碧禎嶙铚鈾C，血脈痹阻，形成痰瘀互結的狀態(tài)。治療時應標本同治，化痰除濕，理氣活血。方藥可用黃連溫膽湯加減，以燥濕化痰為主，輔以通脈活血。中藥可用茯苓、桔梗、香附、枳殼、白術、半夏等以行氣化痰活血兼施。仝小林認為，痰瘀互結、痹阻心脈是糖尿病性心臟病的基本病機，治療時應豁痰宣痹，化瘀通絡，痰瘀并治[13]。

3 土郁奪之

脾胃位居中焦，同屬于土。脾胃作為消化功能的器官，運化水谷精微以生氣血，維持人體正常的生命活動，為后天之本，氣血生化之源。脾主運化水液，但脾喜燥而勿濕；胃為陽土，主收納，而喜潤勿燥。兩者的功能和生理特性造成了濕邪易停聚于脾，熱邪易損傷于胃。奪，“直取也”，消除，喪失之意。指使脾胃的郁滯得以消除[14]。張介賓在《類經(jīng)》說：“土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也；滯在中者奪其中，伐之可也；滯在下者奪其下，瀉之可也。凡此皆謂之奪，非獨止于下也。”由此可見，治療土郁者，開郁攻邪的治法，皆可達到“奪之”的效果。

3.1 清熱燥濕，理氣化濁

脾運化失司，或濕熱邪盛，濕濁易阻滯中焦，脾不散精，蘊而生濕，日久化熱，脾胃則被濕熱之邪郁滯，日久可造成患者血脂異常、肥胖?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈氛f：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！闭亲糇C了水濕停聚的病變均為脾的功能失常引起這一觀點。因此治療時，在清熱理氣化濁之余，健脾燥濕應貫徹治療過程的始終。方藥可用藿樸夏苓湯加減，以燥濕清熱。中藥可用半夏、厚樸、蒼術、黃柏、薏苡仁、豬苓、澤瀉、茵陳等以蘊脾開郁，散結燥濕。有動物實驗表明，用藿樸夏苓湯可以降低血糖、改善血脂異常，并對肝臟有一定的保護作用[15]。

3.2 升清降濁，益氣補中

脾主升清，胃主通降?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！闭f明了，只有脾氣升清，將水谷精微上升于心肺以輸布全身，臟腑得以發(fā)揮正常的生理功能；胃主受納、腐熟水谷，傳化物而不藏，及時將飲食物下降至小腸，泌別清濁。脾胃的升降運動構成了人體氣機升降的樞紐。氣機郁滯時，要注重益氣補中，升清降濁。方藥可用補中益氣湯為主，以調(diào)暢氣機。中藥可用黃芪、人參、甘草、白術等以益氣健脾。臨床研究表明，補中益氣湯在糖尿病及其并發(fā)癥疾病的治療中應用非常廣泛，并且療效顯著[16-17]。

3.3 消食導滯，健脾和胃

脾胃位居中焦，脾為陰臟，胃為陽腑。葉天士曾言：“脾宜升則健，胃宜降則和?！憋嬍呈Ч?jié)，食滯胃腸，脘腹脹滿，氣機郁閉而不通，脾胃升降則會紊亂，而致運納失常。故治療時應消食導滯，健脾和胃。方藥可用保和丸加減，以消除中焦積滯。中藥可用雞內(nèi)金、山楂、神曲、枳實、萊菔子、炒麥芽、炒谷芽等消痞化積、健運脾胃，增加胃腸蠕動能力。

4 金郁泄之

肺在五行中屬金。《醫(yī)旨緒余》曰：“金郁泄之，金郁者，肺郁也。泄者，疏泄之謂也。金貴空清，壅塞窒密，則郁。故凡咳逆，喉疼聲啞，胸滿喘息，抬肩擷項，肌熱，鼻塞嘔膿，皆金郁癥也?！盵18]肺主氣，司呼吸。若肺氣郁閉，宣降失司，則可見患者出現(xiàn)咳嗽氣喘、口渴、有痰等臨床癥狀。肺氣不利，氣血運行不暢，則可見患者面色憔悴，皮膚枯槁，自汗，睡眠呼吸暫停等臨床表現(xiàn)。結合肺的生理功能和形體官竅的相互聯(lián)系，以及肺與大腸相互表里的關系，治療時，可從肺、大腸、皮毛、氣分這些病位著手，予以不同的治則治法[19]。

4.1 益氣養(yǎng)陰，潤肺生津

糖尿病患者大多有“三多一少”的臨床表現(xiàn)。肺主通調(diào)水道，通過肺的宣發(fā)，將水液布散全身以起到滋養(yǎng)作用；通過肺的肅降，將上焦水液向下布散，其中部分水液下輸至腎和膀胱，生成尿液排泄出去。故有“肺主行水”的說法。肺受燥熱之邪所傷，津液運行受損，出現(xiàn)口干多飲、小便頻多癥狀。治療時，應益氣養(yǎng)陰，潤肺生津。方藥可用玉泉丸加減，以潤肺止渴。中藥可用天花粉、葛根、麥冬、黃芩、知母、生地黃等以清熱生津。有臨床試驗顯示，應用玉泉丸治療2型糖尿病患者，血糖和血脂可以得到良好的控制，安全性也相對較高[20]。

4.2 生津止渴，泄熱通腑

肺有節(jié)律的呼吸，對全身氣的升降出入運動起著重要的調(diào)節(jié)作用?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》說：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導?！盵21]因此，肺主一身之氣的功能失常不僅可以影響到氣機郁閉而致熱盛內(nèi)生，還可引起大腸傳導糟粕功能失調(diào)而導致大便秘結。所以治療時，在生津止渴的同時，要泄熱通腑。方藥可用白虎湯加減，以生津泄熱。中藥可用麥冬、玄參、生地黃、石膏、知母等以泄熱止渴。有臨床試驗顯示，白虎湯可以增強胰島素對血糖的控制效果，發(fā)揮降糖、降脂作用，還可以改善患者的生活質(zhì)量[22-23]。

5 水郁折之

水郁，指水氣郁滯不暢；折，調(diào)節(jié)、制約之意。王冰說：“水郁折之，謂制其沖逆也。”[24]因腎為“陰中之陰”在五行中屬水，為水臟，故水郁的根本病機多在于腎。由于腎的封藏、固攝，腎主藏精，為先天之本。糖尿病患者多為老年人，因其稟賦薄弱，精氣衰弱，代謝水平下降，易體弱多病。大多數(shù)老年人腎功能會隨著年齡的增長而降低，腎固攝、封藏功能失常，則會出現(xiàn)蛋白尿、遺尿、小便清長等臨床癥狀，導致水郁這一病理特點。折者，斷也，為斷其病路之意。糖尿病“水郁”者，臨床所見多為水腫和痰飲[25]，治療時應以逐水為主，使“水郁”通過上下、內(nèi)外、表里分消，水邪有出路。

5.1 利水滲濕，溫陽化氣

腎的氣化功能在津液代謝中起著決定性的作用。腎升清降濁，清者輸布周身，濁者排出體外。若腎主水功能失常，水氣泛濫，濕邪停滯，水寒之邪郁閉于腎絡，阻遏陽氣?！皻庑袆t水行”。故治療時應以利水滲濕，溫陽化氣為法。方藥可用五苓散加減，以淡滲利濕。中藥可用白術、澤瀉、茯苓、豬苓、蒼術等以除濕消腫。孟憲悅等[26]通過對研究納入的13篇文獻應用Meta分析，得出五苓散治療糖尿病腎病患者，在尿量、蛋白尿、總有效率等方面具有明顯的優(yōu)勢。

5.2 通陽益氣，滋腎填精

糖尿病病程遷延不愈，久病及腎，致腎精虧耗。腎為“封藏之本，精之處也”。腎主氣化藏精，腎氣不足，氣化無權，腎失封藏，陰精外泄。腎虛者，臟腑失于溫煦，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長而淋漓不盡。補其虛，通其陽，治其郁。所以治療時應滋陰通陽，補腎益氣。方藥可用濟生腎氣丸加減，以通陽益氣，滋腎填精。中藥可用熟地黃、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、山茱萸、制附子等以益陰溫陽。張珍玉常用濟生腎氣丸加減調(diào)理臟腑氣機的升降，以“通調(diào)水道，下輸膀胱”，助腎氣蒸騰而化水郁[27]。

6 思考與討論

綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”治則，為五臟郁證的治療大法?！拔迮K皆柔弱者,善病消癉”，五臟功能失調(diào)是糖尿病的基本病機。而“五郁”理論從五臟的功能探討“郁證”，具體歸納細化五臟中的病因病機，以提供很好的糖尿病診治思路。因此，治療此類疾病時，應理論結合實際，審時度勢，因勢利導，靈活應用“達”“發(fā)”“奪”“泄”“折”的內(nèi)涵，將其更好的應用于臨床，取得滿意的療效。