陳劍北 卞慶來(lái) 宋美芳 陳家旭

抑郁癥是一種以持久性的心境低落為主要特征的疾病，表現(xiàn)有活動(dòng)能力減退、快感缺失、食欲降低、睡眠障礙、思維與認(rèn)知功能遲緩等[1]。世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球抑郁癥患病率約為4.4%，患病人數(shù)高達(dá)3.22億人，2020年抑郁癥有可能成為全球第二大醫(yī)療疾患[2]。抑郁癥不僅使患者身心健康受到損害，而且導(dǎo)致了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，有著較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。古代醫(yī)籍中雖然沒(méi)有“抑郁癥”病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，該病與中醫(yī)學(xué)的“郁證”“癲證”“百合病”和“臟躁”等情志病都有一定聯(lián)系，并涉及整個(gè)“五神臟”系統(tǒng)[3]，現(xiàn)多以郁證論治。歷代醫(yī)家對(duì)抑郁癥研究的重點(diǎn)主要側(cè)重在研究“肝”的致病上的主導(dǎo)作用。本文以古代醫(yī)籍文獻(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為基礎(chǔ)，探討肝、腎二臟與抑郁癥發(fā)病的相關(guān)性，以期為抑郁癥的預(yù)防和治療提供新思路與新方法。

1 肝的生理功能與抑郁癥相關(guān)

1.1 肝主疏泄與抑郁癥

從臨床癥狀和發(fā)病因素來(lái)看，抑郁癥屬郁證范疇，《證治匯補(bǔ)》云“郁癥雖多，皆因氣不周流”，提示抑郁癥的發(fā)生與氣機(jī)逆亂相關(guān)，情志活動(dòng)為機(jī)體氣機(jī)所調(diào)控。肝性曲直，喜舒暢、調(diào)達(dá)而惡抑郁?！案沃魇栊埂保尉哂姓{(diào)節(jié)全身氣機(jī)的作用。肝木條達(dá),使人體之氣向上向外，使其通而不滯，散而不郁，有“氣機(jī)升降之樞紐”之稱(chēng)。肝氣主動(dòng)、主升，具有陽(yáng)的生理特點(diǎn)；而抑郁癥多表現(xiàn)為情緒低落、悲傷易哭等陰性特征，陰陽(yáng)二氣相互制約，彼此消長(zhǎng)。氣機(jī)的通暢又是推動(dòng)血、津液運(yùn)行的基本條件，故肝的疏泄功能正常，才能保證五臟六腑氣血津液運(yùn)行順暢，經(jīng)脈通利。同時(shí)，調(diào)暢順達(dá)的情志是“陰平陽(yáng)秘，精神乃致”的保障。

1.2 肝主藏血與抑郁癥

肝為將軍之官，主謀慮。說(shuō)明肝與思維情緒變化等精神情志活動(dòng)關(guān)系密切。肝性屬木，現(xiàn)代研究表明，木形之人為抑郁癥的好發(fā)人群，且易產(chǎn)生憂(yōu)慮、自卑等癥[4]。抑郁癥屬中醫(yī)情志病范疇，正常的情志活動(dòng)依賴(lài)于五臟精、氣、血的充盈和陰陽(yáng)平衡。肝主藏血，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的生理功能，而血是神志活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞》中提到“血脈和利，精神乃居”“血者，神氣也”。同時(shí)，肝藏血具有收斂之性，可化生和涵養(yǎng)肝氣，從而保證肝之疏泄功能既不太過(guò)也無(wú)不及[5]。藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)?？傊沃栊古c藏血功能互為前提，維持人體氣、血的正常運(yùn)行，從而保證機(jī)體發(fā)揮正常的情志活動(dòng)。

2 肝腎同源的內(nèi)涵

2.1 肝腎母子相生

在五行中，肝性屬“木”，腎性屬“水”，從“水能生木”的自然現(xiàn)象中推論出“腎水之精以養(yǎng)肝木”的理論，此謂肝腎的“母子相生”。肝腎二臟相互影響，“肝病及腎”表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢，久則耗損腎陰，出現(xiàn)遺精等癥；腎精虧損可致肝陰虧虛無(wú)以制肝陽(yáng)，進(jìn)而產(chǎn)生眩暈、震顫、頭痛等癥；腎為肝之母，腎陽(yáng)虧虛，不能鼓動(dòng)肝氣的升發(fā)，疏泄功能受阻，誘發(fā)情志抑郁。

2.2 肝腎精血互化

肝腎兩臟同居下焦，腎藏精，肝藏血，有肝腎同源于“精血”之說(shuō)。腎精充盈，腎主骨生髓化生血液，從而保證肝藏血功能正常，肝血不斷濡養(yǎng)腎精使精化生有源[6]。精足則血旺，血旺精自足，肝腎精血相互資生。肝腎兩臟同盛同衰，如《靈樞》曰：“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥……肝氣虛則恐?！庇纱丝芍窝澨摽芍履I精受損，而腎精虧損亦會(huì)導(dǎo)致肝血不足，血虛無(wú)以養(yǎng)清竅可致精神恍惚等癥。中醫(yī)理論認(rèn)為，精氣血的充盈是維持正常情志活動(dòng)的基礎(chǔ)。因此，肝腎精血互化與情志活動(dòng)關(guān)系密切。

2.3 肝腎藏瀉互用

肝主疏泄，腎主封藏，肝腎兩臟對(duì)立統(tǒng)一，共同維持和調(diào)節(jié)五臟六腑陰陽(yáng)氣血的平衡。肝主疏泄，能夠調(diào)暢人體氣機(jī)與情志。腎主閉藏，主納氣，可防止氣發(fā)散太過(guò)。肝腎二臟動(dòng)靜協(xié)調(diào)，肝氣疏泄可促使腎氣開(kāi)合有度，腎主封藏可防止肝疏泄太過(guò)。二者對(duì)立統(tǒng)一，共同維持機(jī)體氣機(jī)的平衡。在生理上，肝腎兩臟相互協(xié)調(diào)又相互制約；在病理上，二者相互影響。若肝疏泄太過(guò)，肝氣有余，與之相應(yīng)的腎主閉藏功能則不及，引起氣血上行，則產(chǎn)生狂躁等異常精神活動(dòng)；肝主疏泄功能不及，引起氣機(jī)郁滯，也會(huì)影響腎之封藏的功能，導(dǎo)致情緒低落等癥。

2.4 肝腎通過(guò)“腦髓”緊密相連

《素問(wèn)》中指出“諸髓者，皆屬于腦”。腦為元神之府，為“神明之心”，是主宰精神及情志活動(dòng)的主要器官?！八琛睘椤凹顾琛薄肮撬琛焙汀澳X髓”的合稱(chēng)，均由腎精所化生。吳崑提出“髓生肝，即腎生肝”，因此，“腎”是通過(guò)“髓”生“肝”來(lái)體現(xiàn)二者聯(lián)系的。由于“腎主骨生髓”，“腦為髓?！保阅X和髓同出一源。因此肝、腎兩臟通過(guò)腦、髓緊密相聯(lián)，有“肝腎同源于腦”之說(shuō)[7]，提示“肝腎同源”理論能夠在一定程度上指導(dǎo)精神類(lèi)或心理類(lèi)的疾病。

3 肝腎二臟病理特性與抑郁癥的關(guān)系

中醫(yī)肝臟與抑郁癥關(guān)系密切，肝主疏泄、主藏血，其生理功能正常與否影響到機(jī)體氣、血的運(yùn)行及情志的舒暢，最終影響到五臟六腑的機(jī)能和相關(guān)情志活動(dòng)。而肝、腎二臟具有“母子相生”“精血互化”“藏瀉互用”“肝腎同源于腦”的關(guān)系，由此可得，腎與抑郁癥相關(guān)。筆者將通過(guò)分析肝、腎二臟的病理特性與抑郁癥的關(guān)系，指出肝郁血虛、腎精虧虛會(huì)引發(fā)抑郁樣行為，并引起痰、瘀等致病因素，從而認(rèn)為抑郁癥的基本病機(jī)為肝郁血虛、腎精虧虛。

3.1 肝失疏泄、肝血虧虛為病理基礎(chǔ)

《靈樞》云“肝，悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂忘不精”“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”。肝臟參與情志活動(dòng)，若臟腑功能失調(diào)，可以產(chǎn)生諸如“悲、恐、怒”等抑郁樣表現(xiàn)。肝主疏泄，若肝疏泄功能失常，則易產(chǎn)生肝氣逆證，進(jìn)而引發(fā)憤怒樣情緒，所謂“怒則氣上”；若疏泄不及則易導(dǎo)致肝郁氣滯，人會(huì)出現(xiàn)情緒低落、煩悶不安等抑郁樣行為；肝郁易化火灼傷陰精，導(dǎo)致腎精耗損，腎精虧虛則腦神失養(yǎng)，最終導(dǎo)致情志活動(dòng)失常引發(fā)抑郁。如《靈樞》云：“盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！蓖瑫r(shí)，肝主疏泄與津液運(yùn)行密切相關(guān)。若肝失疏泄，氣郁化火，煉津?yàn)樘担蠑_清竅，則會(huì)出現(xiàn)精神抑郁、驚恐不安等精神活動(dòng)的異?！，F(xiàn)代研究證實(shí)肝主疏泄功能失?？梢鹕窠?jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)及丘腦-垂體-腎上腺軸功能低下，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[8]。肝主藏血，肝疏泄功能正常是以肝藏血為基礎(chǔ)，若肝血虧虛，則肝之疏泄功能失常，機(jī)體氣機(jī)紊亂，氣血之郁就更容易發(fā)生。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，血虛化燥而生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)無(wú)以養(yǎng)清竅，進(jìn)而出現(xiàn)心悸、心煩、頭暈等癥。肝為魂之處，若肝血充盈則魂有所舍，肝血虧虛則心神失養(yǎng)致魂不守舍，進(jìn)而出現(xiàn)心悸少寐、虛煩健忘等癥。此外，肝藏血功能與氣血運(yùn)行關(guān)系密切，若藏血功能障礙則氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀致神明不能內(nèi)守，產(chǎn)生精神抑郁、性情急躁等負(fù)面情緒?，F(xiàn)代研究表明肝藏血功能障礙可引起雌激素紊亂而致抑郁癥的發(fā)生[9]?？傊钟舭Y發(fā)病部位在肝，病性為痰濁血瘀，病機(jī)為肝氣郁滯、肝血虧虛。

3.2 腎氣虧虛、腎精不足為病理基礎(chǔ)

《靈樞》云：“生之來(lái)謂之精,兩精相搏謂之神?！敝赋觥熬笔巧裰净顒?dòng)的根本。腎藏精，包括先后天之精?！跋忍熘眮?lái)源于父母，決定著人的體質(zhì)，稟賦不足則易產(chǎn)生情志疾病。如張景岳所說(shuō)：“稟賦不同,情志亦異?！边@與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中遺傳因素在抑郁癥發(fā)病機(jī)制中占很大比例的認(rèn)識(shí)有相似之處。腎主骨生髓充腦，只有腎精充盈，神志活動(dòng)才能正常。若腎精虧虛，髓海不足則神明不用，五臟的情志活動(dòng)無(wú)所主，進(jìn)而出現(xiàn)郁郁寡歡等神志異常表現(xiàn)，發(fā)為抑郁癥。正如《醫(yī)方集解》云“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則不能上通于心，故迷惑善忘”。精舍志，“志”具有調(diào)節(jié)、控制各種心理活動(dòng)的作用，是我們外在精神活動(dòng)的集中體現(xiàn)[10]?！澳I在志為恐”，恐懼過(guò)度導(dǎo)致神氣動(dòng)蕩不安而散失不收,進(jìn)而導(dǎo)致情志疾患。如《靈樞》曰：“恐懼者,神蕩憚而不收?！鼻橹净顒?dòng)以五臟精氣血和陰陽(yáng)平衡為基礎(chǔ)，機(jī)體陰陽(yáng)失衡則會(huì)引起情志的變化進(jìn)而引發(fā)抑郁癥。腎之陰陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之根本，腎陰精不足，水不涵木，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，進(jìn)而出現(xiàn)腰膝酸軟、盜汗、煩熱、舌紅少苔脈細(xì)數(shù)等臨床癥狀，這多見(jiàn)于植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌功能失調(diào)而致的更年期抑郁癥或老年性抑郁癥?！秲?nèi)經(jīng)》中提出“陽(yáng)主動(dòng)”，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，是一切活動(dòng)的動(dòng)力之源。抑郁癥以情緒低落、乏力、淡漠、食欲減退等為特點(diǎn)，表現(xiàn)為“不動(dòng)”。腎中陽(yáng)氣虧虛，腎精虧損，導(dǎo)致精神抑郁、認(rèn)知遲鈍等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)癥狀評(píng)定表和漢密爾頓抑郁量表共同評(píng)定抑郁癥患者的相關(guān)癥狀，結(jié)果表明腎精不足、腎陽(yáng)虛與代表抑郁癥的核心癥狀呈正相關(guān)，腎精不足的相關(guān)性最高[11]。腎主水，對(duì)機(jī)體水液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)。若腎氣虧虛，腎蒸騰氣化功能失調(diào)，則津液久聚為痰，痰上擾心竅進(jìn)而引發(fā)情志疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎為臟腑調(diào)控中心,它可能改善了神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)而對(duì)各系統(tǒng)疾病發(fā)揮了治療作用，并提出腎-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)[12]?？傊钟舭Y發(fā)病部位在腎，病性為精髓不足，病機(jī)為腎精虧虛、腎氣不足。

4 治宜養(yǎng)血柔肝疏肝、補(bǔ)腎填精

4.1 養(yǎng)血柔肝疏肝

中醫(yī)學(xué)者們普遍認(rèn)為七情太過(guò)會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)病，而七情最易傷肝。因此，多數(shù)醫(yī)家在診療該病時(shí)常以肝為本。調(diào)肝藥物能通過(guò)升高機(jī)體中樞多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量而發(fā)揮抗抑郁作用[13]。唐海峰[14]以柴胡疏肝散與西藥百憂(yōu)解治療中風(fēng)后抑郁癥進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)中藥組療效確切，效果顯著。柴胡疏肝散主治肝郁氣滯證，養(yǎng)肝之體，利肝之用，為肝郁氣滯型抑郁癥的常用方劑。肝為一身氣機(jī)之樞紐，肝主疏泄，對(duì)五臟六腑氣機(jī)的升降出入及氣血的運(yùn)行起著決定性作用，有“郁癥未有不傷肝者”之說(shuō)。治法上雖說(shuō)以疏肝解郁為基本治則，但根據(jù)肝主藏血的生理特性及氣血運(yùn)行的關(guān)系，以理氣藥的同時(shí)也應(yīng)該增加養(yǎng)血活血的藥物，如丹參、當(dāng)歸等，使得氣行則血行，氣血運(yùn)行通暢，情志活動(dòng)正常。肝為剛臟，為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，風(fēng)木剛勁宜柔順。李思等[15]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)血柔肝針?lè)擅黠@提高患者血漿中5-羥色胺含量，進(jìn)而改善卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)。故抑郁癥的治療也要注重養(yǎng)血柔肝。現(xiàn)代研究表明滋水清肝飲可通過(guò)調(diào)整雌激素起到抗抑郁作用[16]。因此，抑郁癥的診療應(yīng)該順應(yīng)肝的生理特性，疏肝的同時(shí)也要注重養(yǎng)血柔肝、滋肝。

4.2 補(bǔ)腎填精

抑郁癥是一種情感障礙性疾病，以持久性的心境低落、快感缺失、活動(dòng)減少、勞累疲倦等為主要癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁癥歸屬于郁證，該病多以情志內(nèi)傷為誘因發(fā)病。通過(guò)分析現(xiàn)行公認(rèn)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)可知，抑郁癥的中醫(yī)辨證以虛證為綱，與腎虛關(guān)系密切[17]。李建生等[18]以補(bǔ)腎益神方與西藥阿米替林治療老年抑郁癥進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)兩組均能明顯降低抑郁量表積分值。相較西藥組而言，中藥組臨床療效明顯優(yōu)于西藥組且無(wú)明顯副作用。謝磊等[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，以巴戟天、肉桂組成的溫補(bǔ)腎陽(yáng)方能明顯改善抑郁癥大鼠5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等指標(biāo)，其作用機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類(lèi)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和HPA軸有關(guān)?！额?lèi)證治裁》提出“七情內(nèi)起久郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。抑郁癥“久病必虛，窮必及腎”，屬本虛標(biāo)實(shí)，腎精不足為本，氣機(jī)阻滯為標(biāo)。中醫(yī)治療疾病講究“治病求本”，因此，抑郁癥從腎論治，該病的病機(jī)為腎氣不足，腎精虧虛，而致元神失養(yǎng)；治療宜補(bǔ)腎填精。藥物多選用枸杞、杜仲、地黃、山茱萸、石菖蒲等。眾多現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也表明，人參、巴戟天、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等補(bǔ)腎類(lèi)中藥可以通過(guò)不同作用機(jī)制起到抗抑郁作用。

5 結(jié)語(yǔ)

抑郁癥被稱(chēng)為精神科的“感冒”，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康，因此對(duì)抑郁癥的防治已經(jīng)成為全世界關(guān)注的重點(diǎn)[20]。中醫(yī)將其歸為“郁證”“梅核氣”“百合病”等情志病范疇。大量研究表明，中醫(yī)藥防治抑郁癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)從“肝腎同源”角度發(fā)掘肝、腎二臟與抑郁癥發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性，創(chuàng)新性地提出抑郁癥病機(jī)為肝郁血虛、腎精虧虛，治療上重在補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血柔肝疏肝。目前中醫(yī)對(duì)抑郁癥的辨證分型及發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，方藥對(duì)抑郁癥治療的作用機(jī)制也不完全明確。今后，我們要加強(qiáng)中醫(yī)藥與抑郁癥相關(guān)研究，最大限度的發(fā)揮中醫(yī)辨證論治體系的特色及優(yōu)勢(shì)。