王楊淑怡 鄭剛 林潔 張治祥

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)，是全球死亡率最高的疾病之一。隨著現(xiàn)代“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，對(duì)心理、精神因素的影響有了更深入的研究，大量數(shù)據(jù)揭示了情志的致病作用，煩躁、憤怒、驚恐、焦慮、抑郁、緊張等不良情緒都可為冠心病的誘發(fā)因素，嚴(yán)重者甚至猝死[1-2]。根據(jù)其病因病機(jī)、癥狀、體征等，中醫(yī)將其歸屬于“心痛”“胸痹”等范疇[3]。大量文獻(xiàn)中明確記載了其病因病機(jī)與肝及情志密切相關(guān)，如《靈樞·厥病》曰“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終口不得太息，肝心痛也”；《素問(wèn)·五藏生成篇》指出“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；《臨證指南醫(yī)案》指出“胸痹因怒而致”；《雜病源流犀燭》曰“七情之由作心痛”[3]；肝主疏泄，與氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān)，《金匱要略》中記載“胸痹，胸中氣塞，短氣”，認(rèn)為胸痹由氣滯心胸引起。因此，筆者認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在于“肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀”，本文以疏肝解郁之法為切入點(diǎn)，遵循“疏其氣血令其條達(dá)而致和平”的治則，以肝治心，探討冠心病的治療思路。

1 疏肝解郁法的臨床應(yīng)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將肝比作“將軍之官”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)類論篇》曰“春，甲乙青，中主肝……其臟最貴”，明確地將肝列為五臟之最。清代醫(yī)家李冠仙在《知醫(yī)必辨》中強(qiáng)調(diào)了肝易動(dòng)，且致病廣泛的特點(diǎn)：“人之五臟，惟肝易動(dòng)而難靜……惟肝一病，即延及他臟……治病能治肝氣，則思過(guò)半矣?！敝軐W(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病?！鼻宕t(yī)家張山雷云：“肝氣乃病理之一大法門(mén)，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。”由此可見(jiàn)，在治療疾病時(shí)萬(wàn)萬(wàn)不可忽略調(diào)肝的重要性，而“疏肝解郁法”就是根據(jù)“肝主疏泄、肝惡抑郁”理論所提出的治療方法，可歸屬于“和法”[4]。

1.1 回顧疏肝解郁法源流

《素問(wèn)》最先從“天人相應(yīng)”角度將肝與春相對(duì)應(yīng)，“肝合春生之氣，主升發(fā)”，并將其屬性歸于木，由此闡述了肝的生理特性，“肝惡抑郁”即是后世醫(yī)家對(duì)其所述的肝之特性的總結(jié)[5]。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖最早提到“疏泄”之詞，但并未將其與肝相聯(lián)系，直到朱震亨在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》曰“司疏泄者肝也”，首次提出“肝主疏泄”理論[6]。此后，各醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷加以完善[7-9]，如明代醫(yī)家武之旺在《濟(jì)陰綱目》云“蓋肝主疏泄而藏血，疏泄者氣脫，氣脫則血不藏”，認(rèn)為肝疏泄功能助氣血運(yùn)行；清代唐榮川在《血證論》述“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，肯定了肝之疏泄對(duì)脾胃運(yùn)化功能的影響；近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間”，用“肝主疏泄”解釋了“肝郁”。嚴(yán)燦等[10]用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論闡明肝主疏泄與心理應(yīng)激密切相關(guān)?！笆韪谓庥舴ā本褪轻槍?duì)“肝失疏泄、肝氣抑郁”所創(chuàng)立的治法。

1.2 疏肝解郁法方藥梳理

“六郁學(xué)說(shuō)”由朱丹溪首倡，從“凡郁皆在中焦”可知六郁的病機(jī)為中焦氣機(jī)失常，其根在于“肝失疏泄”[11]，他所創(chuàng)之“越鞠丸”乃治郁名方[12]，被后人嘖嘖稱贊。明代張介賓在此領(lǐng)域也有非凡貢獻(xiàn)[13]，其不但在《景岳全書(shū)》中系統(tǒng)的定義了“情志之郁”，還創(chuàng)立了疏肝解郁法之代表方——柴胡疏肝散，該方以柴胡為君藥，配陳皮、香附等氣藥以助行氣解郁，且全面地考慮到配伍芍藥、甘草等品以助柔肝止痛。明代《薛氏醫(yī)案》云“肝氣通心氣和，肝氣滯則心氣乏”，可用花旗參、郁金、川芎、玫瑰花、白蒺藜等理氣藥助肝氣條達(dá)，從而使心氣和順。清代陳士鐸在《石室秘錄》中記載“譬如人病心痛，不治心而偏治肝”，并創(chuàng)制心肝雙解飲之心肝同治之方[14]?！夺t(yī)碥》云“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”，用趙獻(xiàn)可的加味逍遙散以舒肝木之郁。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中專設(shè)一章“胸痹心痛短氣病脈證治”對(duì)“胸痹”的病因病機(jī)、治療等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，并首次嘗試用行氣法治療胸痹，強(qiáng)調(diào)條暢氣機(jī)使肝疏泄條達(dá)，善用柴胡疏肝氣、芍藥養(yǎng)肝陰、葛根與黃芩瀉肝熱、當(dāng)歸與芍藥養(yǎng)肝血，代表方有四逆散、奔豚湯[15-16]。

2 冠心病病機(jī)與肝郁密切相關(guān)

冠心病的發(fā)病主要因“氣、痰、瘀”致心脈痹阻，病位在心，與肝、脾密切相關(guān)。肝、心二者五行相關(guān)、經(jīng)脈相連、功能相濟(jì)、七情相系，在生理及病理上相互影響。肝、心互為母子，若肝氣郁結(jié)，日久化火，母病及子，耗傷心陰，心脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。肝、心二經(jīng)經(jīng)氣相通，且冠心病心絞痛所涉及的胸脅、背、肩、兩臂等部位，正是肝膽經(jīng)脈循行之處，若肝膽有病可累及于心。另一方面，肝是一身之氣循環(huán)往復(fù)的動(dòng)力，心氣的運(yùn)行也賴于肝氣助力，肝氣郁則心氣乏，氣滯心脈而作痛?！拔迮K皆有血，悉受之于肝”，若肝之疏泄功能如常，則氣血順暢、心脈條達(dá)；反之則氣滯血瘀、痹阻心脈，發(fā)為胸痹。此外，郁怒傷肝，肝氣乘脾，另脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生，痰濁或痰瘀互結(jié)阻遏心脈，“不通則痛”，發(fā)而為病。故秦景明《癥因脈治》指出內(nèi)傷胸痛的病因，即氣滯、痰凝、血瘀，皆可因肝失疏泄引起，“治病必求其本”，以肝治心，“疏肝解郁法”當(dāng)為冠心病基本治法。

2.1 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)疏肝解郁法的臨床應(yīng)用

基于其傳統(tǒng)理論，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)冠心病從肝論治也頗有心得。中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)心病學(xué)組制定的《心痹診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》最早對(duì)肝心痛進(jìn)行了分析和規(guī)范，實(shí)際上即是厥心痛之肝氣郁結(jié)證或肝陰虛證[17]等證候。

名老中醫(yī)田乃庚教授認(rèn)為，心痛雖然病位在心，但其他臟腑功能失常也可致心痛，尤其是肝失疏泄所致心病[18]。一方面，肝氣不疏而郁結(jié)于脈，血因氣滯而瘀阻心脈，發(fā)為胸憋心痛；另一方面，氣郁日久而化火，火擾心神或傷陰，心失所養(yǎng)發(fā)為心痛。因此，肝氣郁結(jié)為胸痹的病機(jī)關(guān)鍵，治療時(shí)應(yīng)用疏肝解郁法和行氣和血法。

名老中醫(yī)程志清教授強(qiáng)調(diào)“心病病雖在心，但于肝膽相關(guān)”，“胸痹心痛”的病根在于胸陽(yáng)虧虛或內(nèi)郁，其善用瓜蔞薤白散加減施以治療，意在以疏肝理氣法催動(dòng)氣血運(yùn)行，使中焦氣機(jī)暢達(dá)，達(dá)到祛濕、化痰、散瘀的目的，從而使胸陽(yáng)得振[19]。

孫建芝教授總結(jié)自己幾十年的工作經(jīng)驗(yàn)得出以下結(jié)論：大多數(shù)冠心病患者為腦力勞動(dòng)者，平素思憂過(guò)度；或大多數(shù)患者性格易怒或抑郁，平素多躁多悲；故情志所傷是冠心病的重要病因。其認(rèn)為只有心肝互調(diào)，才能使心有所主，肝有所藏，氣血運(yùn)行有序，達(dá)到陰平陽(yáng)秘；因此胸痹可從肝論治，臨床多用柴胡疏肝散、逍遙散加減治療冠心病[20]。

陸曙教授認(rèn)為“郁”是胸痹的重點(diǎn)所在；他提出“郁者，滯留不通，結(jié)聚而不得發(fā)越者，皆是氣機(jī)郁滯，升降出入失常所致”，而郁證為氣機(jī)郁滯所致的病證[21]。因此治療當(dāng)以“行氣解郁”為大法，貫穿始終。

2.2 疏肝解郁法治療冠心病的治療原則

中醫(yī)將冠心病分型辨證，其實(shí)證中包括氣滯心胸、心血瘀阻、痰濁壅塞、寒凝心脈、虛證包括氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛[3]，實(shí)證中的病理因素可歸結(jié)為三點(diǎn)，即氣、痰、瘀，其病機(jī)的使動(dòng)環(huán)節(jié)都可以歸結(jié)到氣機(jī)郁滯，正所謂：“氣行則血行，氣滯則血瘀。”若患者長(zhǎng)期情志郁結(jié)而致肝氣不舒，而五臟的生克制化可導(dǎo)致肝病及心、肝脾不和、痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不利還可加劇寒邪凝聚，瘀阻血脈。據(jù)整體原則，局部病變可逐步影響全身變化，實(shí)證亦可轉(zhuǎn)虛證。肝郁氣滯，氣余化火，火邪耗氣傷陰，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，進(jìn)展為氣陰兩虛。正所謂“乙癸同源”，肝失疏泄還能影響腎的功能，使腎陰陽(yáng)失衡而進(jìn)一步致心病。因此在冠心病的治療過(guò)程中應(yīng)充分考慮到情志因素及肝臟疏泄功能對(duì)于人整體的調(diào)節(jié)作用。

在治療單純因肝氣郁結(jié)、氣滯心胸引起的冠心病時(shí)，單用疏肝解郁法即可，如陸曙教授常以“越鞠丸”為基加減施治。但臨床中所見(jiàn)冠心病多屬?gòu)?fù)合證型，當(dāng)謹(jǐn)慎辯證及分型，在“疏肝解郁”的基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病虛、實(shí)、寒、熱及氣、血、陰、陽(yáng)之不同，兼顧它法，靈活運(yùn)用經(jīng)方加減對(duì)應(yīng)治療：如血府逐瘀湯助活血化瘀、黃連溫膽湯助清熱化痰、龍膽瀉肝湯可清肝利濕、丹梔逍遙散可解郁調(diào)經(jīng)、一貫煎兼滋陰疏肝、杞菊地黃湯兼養(yǎng)肝滋腎、芍甘湯擅調(diào)和肝脾、補(bǔ)肝湯擅生血養(yǎng)筋、生脈飲擅益氣養(yǎng)陰；此外，柏子仁太子參可助益氣養(yǎng)心、桂枝半夏可助溫陽(yáng)散寒、黃連茵陳可助清熱燥濕等，臨床用藥不能拘泥于條框，隨證加減才是治病之道。

3 結(jié)語(yǔ)

冠心病可因憂思過(guò)度、喜怒無(wú)常等情志誘發(fā)為病。憂思致肝氣郁結(jié)，病理因素——?dú)?、痰、瘀由此產(chǎn)生。氣滯、痰凝、血瘀是冠心病的基本病理因素。情志抑郁，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，影響心氣之調(diào)攝、脾臟之運(yùn)化功能，瘀血、痰濁由此而生，氣、痰、瘀三者互結(jié)阻于心脈，表現(xiàn)為冠心病。隨著病情變化，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，發(fā)展為其他虛癥。此文立足于疏肝解郁之法，將該法靈活運(yùn)用于冠心病的各個(gè)證型，而不僅僅局限于單純的肝郁氣滯證，其根本原因在于：疏肝解郁法，除了能暢達(dá)情志、解憂思之苦，更能疏肝理氣，調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，使氣在人體能正常地循環(huán)往復(fù)，氣機(jī)調(diào)和，血運(yùn)無(wú)阻，脾得健運(yùn)，則氣、痰、瘀等病理因素則不復(fù)存在，陰陽(yáng)平和，使機(jī)體回歸正常的生理狀態(tài)，胸痹之癥自然得以痊愈。還需強(qiáng)調(diào)，臨床應(yīng)用講究“辨證論治”“三因制宜”，不可遇冠心病患者就盲用疏肝解郁法，應(yīng)具體問(wèn)題需具體分析，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)患者進(jìn)行施治，以達(dá)到減輕患者痛苦的治病目的。