尹伊 張廣中

1 銀屑病與飲食具有深層聯(lián)系

1.1 飲食可以參與銀屑病的發(fā)病機(jī)制——炎癥機(jī)制

銀屑病被定義為一種免疫介導(dǎo)的有遺傳傾向的慢性炎癥性皮膚病[1]。免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在銀屑病發(fā)病機(jī)制中扮演了絕對(duì)重要的角色。關(guān)于飲食與免疫的聯(lián)系，從胚胎發(fā)生開(kāi)始，淋巴器官和免疫系統(tǒng)的細(xì)胞就大部分存在于胃腸道，在胎兒出生后這些細(xì)胞可直接受到環(huán)境特別是食物的影響。除直接刺激免疫細(xì)胞外，某些飲食成分可導(dǎo)致腸道微生物組分(如腸道菌群)的改變，促使其釋放炎癥因子；還有一些飲食成分可刺激腸壁，使免疫系統(tǒng)呈高敏狀態(tài)[2]。飲食當(dāng)中的這些促炎(如飽和脂肪酸等)和抗炎(如膳食纖維等)生物活性成分對(duì)免疫系統(tǒng)有重大影響[3]。已有臨床研究顯示，在銀屑病患者中，促炎飲食可能會(huì)加重炎癥反應(yīng)，使皮膚情況惡化，而抗炎飲食與銀屑病的嚴(yán)重程度成反比關(guān)系[2]。

1.2 飲食通過(guò)炎癥機(jī)制與銀屑病的合并癥密切相關(guān)

愈發(fā)清楚的是，銀屑病與心血管疾病、代謝性疾病(如糖尿病、肥胖等)、炎癥性腸病和抑郁癥等通過(guò)相互重合的炎癥機(jī)制產(chǎn)生了共病關(guān)系[4]?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，已有研究更傾向于將銀屑病定義為一種多系統(tǒng)疾病而不僅僅是皮膚病[5]。飲食中的抗炎或者促炎生物活性成分，通過(guò)對(duì)炎癥這個(gè)中間機(jī)制的影響，可以引發(fā)、加重或改善銀屑病及相關(guān)合并癥的病情及預(yù)后。為銀屑病這種存在多系統(tǒng)共病的患者提供科學(xué)有效的飲食輔助方法，是緩解銀屑病病情及降低全身合并癥風(fēng)險(xiǎn)的有效手段[6]。

2 不同飲食的保護(hù)性和危險(xiǎn)性結(jié)果難以預(yù)先界定

2.1 飲食的促炎/抗炎性是因人而異的

在已有的研究結(jié)果中，關(guān)于某些飲食是銀屑病的保護(hù)性因素還是危險(xiǎn)性因素有很多相互矛盾之讓。2017年的一篇基于美國(guó)銀屑病基金會(huì)1206名銀屑病患者的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，受訪者報(bào)告的常見(jiàn)銀屑病誘發(fā)飲食包括糖、酒精、茄屬植物、面筋、乳制品、雞蛋和辛辣食品等，可能改善銀屑病的飲食包括膳食補(bǔ)充劑(包括魚(yú)油/ω-3多不飽和脂肪酸)、蔬菜、水果和魚(yú)類等[2]。其他國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，與此有重合，也有很多矛盾之處。如牛奶、雞蛋在此篇顯示為危險(xiǎn)性因素[2]，在另一篇?jiǎng)t顯示為保護(hù)性因素[7]。魚(yú)類在此篇中為保護(hù)性因素[2]，但在多篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中為危險(xiǎn)性因素[7-9]。

究其原因，因遺傳或環(huán)境原因會(huì)產(chǎn)生個(gè)體差異，因免疫相關(guān)基因的不同可能導(dǎo)致對(duì)環(huán)境刺激(如飲食)的反應(yīng)有所區(qū)別。也就是說(shuō)不同人因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)期的環(huán)境和遺傳因素，對(duì)相同的食物會(huì)產(chǎn)生不同的免疫反應(yīng)?？梢?jiàn)，一種食物對(duì)于銀屑病患者到底是促炎還是抗炎，是危險(xiǎn)性因素還是保護(hù)性因素，有很大程度是因人而異的。

2.2 判斷食物促炎/抗炎屬性的食物過(guò)敏原檢測(cè)方法未臻完善

在臨床中，食物過(guò)敏原檢測(cè)技術(shù)可檢測(cè)出致使機(jī)體產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的食物。已有研究顯示，通過(guò)檢測(cè)食物特異性抗體，明確銀屑病患者不能耐受之食品，再通過(guò)不耐受食物禁食/輪替，剔除敏感食物在銀屑病發(fā)病中所起的作用，可能成為使銀屑病患者長(zhǎng)期緩解的有效手段[9]。但畢竟人體是復(fù)雜的，食物本身成分也極具復(fù)雜性，目前臨床上還未形成統(tǒng)一、完善的食物過(guò)敏干預(yù)治療方案[10]。待測(cè)過(guò)敏原種類和檢測(cè)方法也還處在逐步發(fā)展的過(guò)程中[11]，此法還是存在一定的局限性。

綜上所述，由于食物的抗炎、促炎屬性因人而異，大部分難以預(yù)先界定，食物過(guò)敏原檢測(cè)方法還未發(fā)展完善，治療方案也還在摸索中，只遵循現(xiàn)代研究成果進(jìn)行銀屑病的飲食宜忌有一定的缺陷。

中醫(yī)是一門(mén)“調(diào)平”的醫(yī)學(xué)，運(yùn)用得當(dāng)可雙向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[12]，恢復(fù)人體自穩(wěn)態(tài)[13]。健康的實(shí)質(zhì)就是機(jī)體保持穩(wěn)態(tài)，免疫系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡是機(jī)體保持穩(wěn)態(tài)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。在中醫(yī)藥治療銀屑病的實(shí)驗(yàn)研究方面，有實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)中藥具有多組分、多靶點(diǎn)、多途徑的作用特性，可調(diào)整異常活化的T細(xì)胞，達(dá)到調(diào)整免疫功能的目的(幫助恢復(fù)人體自穩(wěn)態(tài))，進(jìn)而發(fā)揮治療銀屑病的作用[14]。中醫(yī)以平為期理念的加入或許可有效解決銀屑病飲食宜忌問(wèn)題。

3 以平為期是中醫(yī)治病的核心理念

3.1 中醫(yī)以平為期的核心理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人體“自穩(wěn)態(tài)”理論不謀而合

銀屑病是一種疑難病，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，由于其病因尚未清晰，受其限制，臨床治療手段多有掣肘。近年來(lái)，中醫(yī)藥在銀屑病的治療方面取得了很多肯定的臨床研究成果，證明了中醫(yī)藥在銀屑病治療中療效顯著，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[15]。在現(xiàn)代研究病因未清的情況下，中醫(yī)藥取得如此成效，是因?yàn)橹嗅t(yī)藥以人的整體生命為研究對(duì)象[16]，在面對(duì)疾病的時(shí)候，先看到的是人本身，即中醫(yī)的重點(diǎn)在于“治人”，而非僅僅“治病”。

《素問(wèn)·平人氣象論篇》曰：“平人者，不病也。”中醫(yī)認(rèn)為平人不病，打破“平”的狀態(tài)人才會(huì)生病。關(guān)于平人，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》解釋道：“陰陽(yáng)均平，以充其形，九候若一，命曰平人?！边@就是健康的定義，而疾病的產(chǎn)生則是人體陰陽(yáng)失衡造成的。在治療方面，《素問(wèn)·至真要大論篇》概括說(shuō)：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！备鶕?jù)陰陽(yáng)虛實(shí)情況，用相應(yīng)方法調(diào)整人體機(jī)能，以達(dá)到氣血調(diào)和的狀態(tài)就是中醫(yī)的治病方法，而“以平為期”就是中醫(yī)的核心治病理念[17]。

研究病理生理的學(xué)者已逐漸認(rèn)識(shí)到，疾病是機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境中一定致病因素的作用下，人體“自穩(wěn)態(tài)”被破壞而發(fā)生的內(nèi)環(huán)境紊亂和生命活動(dòng)的障礙，治療的目的也要放在恢復(fù)人體“自穩(wěn)態(tài)”上，而不是單純地祛除病邪[18]。這種恢復(fù)人體“自穩(wěn)態(tài)”的理論與中醫(yī)調(diào)平人體陰陽(yáng)，恢復(fù)人體正常機(jī)能的以平為期理念有異曲同工之妙。

3.2 以平為期理念的實(shí)現(xiàn)需要以三因制宜為原則

《素問(wèn)·寶命全形論篇》有言：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”人受天地之氣而生，隨四時(shí)變化之法度而成活。中醫(yī)以平為期的理念是把人放在時(shí)空整體中去看的，人與天地、四時(shí)要相和?；颊咚谥赜?、氣候及其本身人種、體質(zhì)、性別、年齡、生活習(xí)慣等不同特點(diǎn)需要不同的方式去調(diào)平。例如，四川地處中國(guó)西南之卑濕盆地，民多食麻辣以中和地域氣候之濕而致于平。西藏地處我國(guó)西部燥旱高原，民多食乳品以潤(rùn)環(huán)境之燥而致于平。若四川人多食涼潤(rùn)乳品，藏民多食麻辣，則使原有地域氣候之偏性更甚，久之則人體陰陽(yáng)失衡，百病生焉。季節(jié)變換，寒熱溫涼不同，風(fēng)寒暑濕燥火各有偏勝，所食之物也要據(jù)此變化。人種不同，白種人膚色白，稟“金”性，天生多為燥火之體，所以喜食生冷涼潤(rùn)之物，如沙拉、牛奶等，以中和其燥火體質(zhì)而致于平。而黃種人稟“土”性，天生多為脾濕之體，所以多食熱食且做飯多“香”，熱能溫化、芳香化濕，最能燥濕助脾，以中和脾濕天性而致于平。同一人種，也有不同體質(zhì)之分；同一個(gè)人，也有年齡階段的不同。最終要想達(dá)到陰陽(yáng)氣血調(diào)和的狀態(tài)，必須以三因制宜為原則，依據(jù)不同情況，施以不同手段。

3.3 以平為期理念的實(shí)現(xiàn)需要以辨證施食為手段

中醫(yī)在“以平為期”的治療理念指導(dǎo)下，將“太過(guò)”與“不及”作為診病綱要，產(chǎn)生了“寒者熱之，熱者寒之”“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治病理法[17]。判斷人體寒熱虛實(shí)等偏頗，運(yùn)用中藥的四氣五味及補(bǔ)瀉、輕重、潤(rùn)燥等藥物偏性糾正，正是中醫(yī)在中藥領(lǐng)域的辨證論治原理[19]。食物同樣具有四氣五味等偏性，辨證施食與辨證論治運(yùn)用的是相同的原理[20]。古代醫(yī)籍中關(guān)于飲食宜忌的記載頗多，但沒(méi)有明確提出“辨證施食”之名。在翁維健[21]編著的《中醫(yī)飲食營(yíng)養(yǎng)學(xué)》中始明確提出在“三因制宜”原則上指導(dǎo)“辨證用膳”的概念。

在中醫(yī)治療銀屑病的臨床研究中，有研究指出中藥的辨證應(yīng)用對(duì)于治療銀屑病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)且不良反應(yīng)小，相對(duì)安全[22]。由此可見(jiàn)，中醫(yī)利用中藥的四氣五味等偏性辨證論治銀屑病療效確切。食物同樣具有四氣五味及潤(rùn)燥滑澀等偏性，清人黃宮繡在《本草求真》中說(shuō)：“食物雖為養(yǎng)人之品，然亦于人臟腑有宜、不宜……食之入口，等于藥之治病同為一理，合則于人臟腑有益，而可卻病衛(wèi)生，不合則于人臟腑有損，而即增病促死?！彼?，應(yīng)在基于以平為期理念的辨證論治理論指導(dǎo)下對(duì)銀屑病進(jìn)行辨證施食，使食物與疾病相宜而非有害。

4 基于以平為期理念舉例論述銀屑病飲食宜忌

4.1 銀屑病的辨證有明顯的分期特點(diǎn)

到了具體落實(shí)銀屑病飲食調(diào)理內(nèi)容的階段，還要考慮疾病本身的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)。銀屑病臨床辨證方式頗多，皮損情況是辨證的主要考慮內(nèi)容。在臨床上按皮損情況可將銀屑病分為進(jìn)行期、靜止期、消退期三個(gè)病期，辨證結(jié)果往往與分期相結(jié)合。以“從血論治”銀屑病為例，進(jìn)行期以血熱證為主，靜止期以血瘀證為主，退行期以血燥證為主[23]，這就需要根據(jù)病情虛實(shí)緩急依照辨證結(jié)果分病期進(jìn)行飲食宜忌。

4.2 銀屑病飲食的分期辨證宜忌與三因制宜

除分期辨證飲食宜忌外，還要考慮三因制宜。關(guān)于忌口，以“從血論治”銀屑病為例，進(jìn)行期以血熱證為主，理論上，一切有助熱后果、違背調(diào)平理念的食物在銀屑病病期內(nèi)皆應(yīng)禁食。蔥、姜、蒜就是典型的辛熱之物，按照辨證來(lái)講并不適合此期的銀屑病患者，但卻是中國(guó)人為中和先天脾胃之濕的做飯秘訣。要“因人”制宜，若病人有脾濕的情況，可借助飯食之“香”對(duì)治脾胃之濕，不必忌口含有蔥、姜、蒜的菜品，但不可直接食用蔥、姜、蒜，以免過(guò)食辛味，祛濕卻又助熱。同樣是蔥、姜、蒜的問(wèn)題，長(zhǎng)夏季節(jié)暑濕當(dāng)令，運(yùn)用得宜可以中和環(huán)境之濕，但若放在初秋燥火當(dāng)令之時(shí)，患者又處于血熱證的急性期，蔥、姜、蒜就顯得有些不合“時(shí)宜”了。又如麻辣是四川人為中和“地域”之濕的生活智慧，若碰到居于此地的患者，醫(yī)生需斟酌其體質(zhì)及病情判斷其是否需要禁食，還是少食有益。

關(guān)于宜食之品，目前，有很多研究結(jié)果都建議銀屑病病人多吃水果、蔬菜[2]，因?yàn)槠涓缓寡趸瘎?，是明確的消炎食物。在西方營(yíng)養(yǎng)學(xué)中，榴蓮與柿子都可以補(bǔ)充維生素C，但從中醫(yī)角度來(lái)看，榴蓮性濕熱、柿子性寒涼，具有相當(dāng)大的差別，適宜與否是“因人”而異的。且中國(guó)人為脾濕之體，本不耐受生冷寒濕之食，水果不管性寒性熱，多食都會(huì)助濕傷脾。隨著交通運(yùn)輸與儲(chǔ)藏技術(shù)的發(fā)展，反季水果盛行。中醫(yī)一直有一個(gè)概念叫作：“非其時(shí)而有其氣必做病也?！狈醇舅怯泻Γm當(dāng)攝入應(yīng)季水果是正確的選擇。食物，還是以本地應(yīng)季產(chǎn)物為好，這也符合“因時(shí)、因地”制宜的原則。

5 結(jié)論

綜上來(lái)看，從中醫(yī)角度出發(fā)，在銀屑病的飲食宜忌中，以平為期是理念，三因制宜是原則，辨癥施食是手段，分期辨證是需要，陰陽(yáng)調(diào)和是目的。鑒于飲食在人體健康及銀屑病及其合并癥治療中的重要地位，銀屑病的飲食宜忌務(wù)必要做到依地域環(huán)境、時(shí)間、患者本身情況、病情病期，且要結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究成果(如膳食補(bǔ)充劑、地中海飲食結(jié)構(gòu)、帕加諾食譜[2]、食物過(guò)敏原檢測(cè)等[9])，細(xì)致推薦，將全面護(hù)理中的飲食這一環(huán)做精做細(xì)。

本研究是在中醫(yī)理念的指導(dǎo)下，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行挖掘與思考，可作為臨床飲食指導(dǎo)的前期基礎(chǔ)，未來(lái)將根據(jù)患者的具體情況，落實(shí)個(gè)體化的飲食指導(dǎo)及每日食譜，并開(kāi)展臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究來(lái)觀察不同飲食對(duì)銀屑病的影響。