張力 胡玥

徐振曄教授師承國醫(yī)大師劉嘉湘教授，從事腫瘤臨床及科研40余載，繼承和發(fā)揚(yáng)了劉教授“扶正抗癌”的理念，對臨床常見腫瘤的診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對肺癌的病機(jī)及中西醫(yī)結(jié)合治療有獨(dú)到見解。筆者現(xiàn)將徐教授治療肺癌經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律總結(jié)為以下三點(diǎn)，以饗同道。

1 肺癌多責(zé)之肺腎兩虛

1.1 金水相生

肺癌，古籍中又稱“肺巖”“肺積”“息賁”等，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在肺，與腎密切相關(guān)[1]。肺癌的臨床表現(xiàn)，以咳、痰、喘居多，尤以喘息短氣最為難治，究其根本，除了肺內(nèi)腫塊本身對氣道、肺泡的壓迫造成的短息難續(xù)或手術(shù)切除導(dǎo)致的肺泡組織減少以外，窒息憋悶造成的心理恐懼也是一大原因。西醫(yī)治療包括手術(shù)切除、放化療、靶向及免疫治療，但適應(yīng)人群有限，且療效不盡人意，仍有大量患者存在多種肺部及全身不適癥狀，中醫(yī)藥治療能改善患者全身癥狀，提高生活質(zhì)量[2]?！额愖C治裁卷之二·喘證》云“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！蕦?shí)喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎”。葉天士亦云：“喘癥之因，在肺為實(shí)，在腎為虛也?！狈沃鳉?，司呼吸，是水谷精氣與外界清氣合成宗氣之所，故主一身之氣。而腎主納氣，宗氣形成后，需下納于腎，方可發(fā)揮正常生理作用?！夺t(yī)方集解》云：“肺為水之上源，腎為水之下源。”水(津液)的輸布在肺，排泄在腎。二臟在水液代謝中共同協(xié)作，密不可分。由此可見，肺腎二臟通過氣與水互根互用緊密相連。從五行理論來看，金水相生，肺金為腎水之母，母病及子，子病可盜母氣，肺腎生理上相互為用，病理上相互影響。因此，在肺癌的治療上，往往離不開對腎的治療。補(bǔ)其母即實(shí)其子，子壯則母安。

1.2 肺腎同治

基于數(shù)據(jù)挖掘徐教授用藥經(jīng)驗(yàn)分析表明，精氣兩虧證約占其治療患者的41%，氣陰兩虛證約占21%[3]，治療上均離不開肺腎同治。從病機(jī)上分析，一方面肺癌常見肺之氣陰兩虛：肺癌病位在肺，肺為嬌臟，位于華蓋，每有外邪，必先犯肺，肺氣多由此日漸受損，加之刀針相加、熱毒放射，藥毒彌漫，以及本身痰濕瘀熱等病理因素的積累，肺之陰津耗傷，久之即表現(xiàn)為肺之氣陰俱損，從而出現(xiàn)氣短、喘息、咽干、燥咳、咳血等[4]。另一方面肺癌久病亦存在腎之氣陰(精)虧虛：肺腎為母子之臟，二者關(guān)系密切，且腎為后天之本，主一身之氣，肺病損及腎，而腎虛又影響肺病的康復(fù)。肺癌治療過程中的放射線、細(xì)胞毒藥物及靶向免疫藥物均可損腎傷髓，戕伐腎中精氣，故而出現(xiàn)虛喘、消瘦、腰膝酸軟、盜汗、畏寒肢冷等表現(xiàn)[5]。在選方用藥上，如辨證為精氣兩虧，多選用黃芪、四君子、黃精、淫羊藿等組方益脾腎精氣，先天后天雙補(bǔ)。如辨證為氣陰兩虛證，多選用北沙參、天冬、麥冬、黃芪、五味子、玄參、蘆根等組方以益氣養(yǎng)陰，潤肺生津[6]。王好古曰：“黃芪實(shí)衛(wèi)氣，是表藥；益脾胃，是中州藥；治傷寒尺脈不至，補(bǔ)腎元，是里藥。”本草新編云：“黃芪，味甘，氣微溫，可升可降，陽中之陽也，專補(bǔ)氣，乃補(bǔ)氣之圣藥?！薄短交菝窈蛣┚址健分杏涊d四君子湯能治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱?！端貑枴げC(jī)氣宜保命集篇》曰四君子湯可“益氣補(bǔ)肺。治肺損，皮聚毛落”。其可益榮衛(wèi)二氣，亦可專攻補(bǔ)肺氣。生黃芪與四君子配伍可補(bǔ)益肺脾之氣；黃精，《本草備要》云其平補(bǔ)而潤，補(bǔ)中益氣，安五臟，益脾胃，潤心肺，填精髓，助筋骨，除風(fēng)濕，下三蟲。淫羊藿溫腎陽，陰中求陽，益氣養(yǎng)精，肺腎同補(bǔ)，《本草新編》曰：“補(bǔ)命門而又不大熱，勝于肉桂之功?！北鄙硡?、天麥冬養(yǎng)陰生津，清潤肺胃；五味子取自生脈飲，不但可益氣生津，尚能固澀肺腎，久咳虛喘者尤其適用；玄參涼血滋陰、瀉火解毒，用于陰虛火旺或咽痛咳嗽。蘆根清熱生津、除煩、止嘔，常用于肺熱之咳嗽咯血、胃熱嘔吐。徐教授臨床常用以上藥物治本，配合解毒抗癌等辨證用藥，在肺癌的早、中、晚期均取得滿意療效[7]。根據(jù)其理論精髓自創(chuàng)的“肺巖寧”方益氣養(yǎng)精、肺腎同治、抑癌解毒[8]。

2 肺癌的抗癌藥物選擇

2.1 善用歸經(jīng)理論

現(xiàn)代藥理證實(shí)的具有抗腫瘤功效的中藥品種繁多，腫瘤的治療上從不缺大處方，而精煉、有療效的處方才是難題。徐教授認(rèn)為肺癌的辨病用藥，不應(yīng)是抗癌中藥的堆砌，應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)，掌握藥物特性為提升，遵循分經(jīng)論治，善于提煉精選才會取得良好療效，否則腫瘤的治療只會出現(xiàn)越來越多的超大處方，不僅療效差，增加藥物副反應(yīng)，更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。徐教授從肺癌易傳肝轉(zhuǎn)腦、侵襲腦與骨的特性，認(rèn)為肺癌的進(jìn)展有內(nèi)在好發(fā)的轉(zhuǎn)移途徑，那么治療肺癌，亦應(yīng)遵循其傳變規(guī)律。此外，近年來，靶向藥物飛速發(fā)展，其在相應(yīng)的限定癌種、病理類型及基因表達(dá)具有特殊的有效性，再次堅(jiān)定了肺癌的用藥需有的放矢[9]。中藥的歸經(jīng)理論，是前人的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的，中藥效用作用的特定臟腑和經(jīng)絡(luò)[10]。對于肺癌的治療，如為術(shù)后或者病灶局限在肺及周圍淋巴結(jié)，優(yōu)選歸肺、腎經(jīng)的藥物，如半枝蓮、石上柏、蛇六谷；如已轉(zhuǎn)移至肝，優(yōu)選歸肝經(jīng)的重樓、蜀羊泉等。

2.2 掌握藥物特性，精選提煉為要

藥物歸經(jīng)雖有一定臨床適用范圍，但亦不能以其為教條，偏離主旨。掌握藥物的功效特性，仍為選方用藥的基礎(chǔ)。例如辨證為虛寒、陽虛、脾虛痰濕癥狀的患者，不適合清熱解毒類抗癌草藥，尤其不可添加性寒涼者，可選用性甘溫或平的消積藥、化痰散結(jié)藥，藥物特性與辨證背離，事倍功半。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，徐教授在腫瘤治療中常用的抗癌中藥包括：清熱解毒類，如石見穿、石上柏、干蟾皮、重樓、貓人參等；活血化瘀類，如桃仁、川芎、丹參、地龍、蜈蚣等；化痰消積類，如蛇六谷、魚腥草、山慈菇、夏枯草等。舉例來說，徐教授常用的前五味清熱解毒藥物石見穿、石上柏、干蟾皮、重樓、貓人參，雖同為清熱解毒藥，均可用于多種癌癥，但又各有特色。石見穿性微苦，平，歸胃、肝、肺經(jīng)，可治黃疸，《本草綱目》云：“主骨痛，大風(fēng)，癰腫?！薄督K藥材志》謂其可治瘰疬。故肺癌者同時(shí)有肝、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或相關(guān)癥狀的尤其適合，若尚無上述轉(zhuǎn)移，用之亦可提前預(yù)防，未病防變。現(xiàn)代藥理研究表明，石見穿可抑制腫瘤細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)凋亡，抑制腫瘤血管生成和抑制細(xì)胞轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)免疫和細(xì)胞因子[11]。石上柏味甘、微苦、澀，清熱解毒功效外，尚能祛風(fēng)除濕、止血，可兼顧咽痛、肺熱咳嗽、咯血及風(fēng)濕痹痛等癥狀，尤其適合主訴有干咳咽痛、痰夾血絲或胸背、肢體酸痛的患者。干蟾皮辛涼、有毒，《本草再新》謂其“入心、肝、脾、肺四經(jīng)”。有破癥瘕、行水濕、化毒、殺蟲、定痛之效，《本草正》曰“消癖氣積聚，破堅(jiān)癥腫脹”。因其毒性，易出現(xiàn)嘔吐、腹痛腹瀉、四肢無力、下肢水腫等不良反應(yīng)[12]，徐教授多用于正氣尚未大虛，癌毒深陷的患者，且劑量由少到多，中病即止。重樓，別名七葉一枝花，性苦寒，有小毒，歸肝經(jīng)，功效清熱解毒，消腫止痛，涼肝定驚，可兼顧咽痛、瘡癰腫痛諸證及驚風(fēng)抽搐，徐教授多用于腦、骨轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)肢體疼痛抽搐及防治肝轉(zhuǎn)移[13]。國內(nèi)外的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，重樓不僅有抗腫瘤作用，還具有抗肺癌轉(zhuǎn)移及保護(hù)肺、肝、腎、心臟等多器官的作用[14]。貓人參，中華本草記載其性味苦、澀、涼，歸肝經(jīng)，可清熱解毒、消腫之效，可治呼吸道感染、白帶、瘡癰癤腫及麻風(fēng)病，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其對胃癌、肝癌、肺癌等腫瘤有抗腫瘤作用，且能治腹水[15]，徐教授常用于合并胸腹水的患者，療效顯著[16]。徐教授在臨證中處方精簡、用藥輕靈，往往一藥多用，發(fā)揮藥物的最佳療效，從藥物的歸經(jīng)、藥性、功效主治的不同特征上，優(yōu)選最佳藥物，從而達(dá)到臨床最佳療效。

3 顧護(hù)脾胃之氣

3.1 重視舌診

《臨證驗(yàn)舌法》云：“凡內(nèi)外雜證,無一不呈其形,著其色于舌……據(jù)舌以分虛實(shí),而虛實(shí)不爽焉;據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉;據(jù)舌以分臟腑,配主方,而臟腑不差,主方不誤焉?！鄙酁樾闹?，脾之外候，與臟腑經(jīng)絡(luò)有著直接或間接的連屬關(guān)系[17]，舌診在惡性腫瘤的辨證中具有重要作用。徐教授在腫瘤的治療中，始終注意顧護(hù)脾胃之氣，每診必問飲食、口干口苦情況，尤其重視舌診[18]。徐教授認(rèn)為，舌質(zhì)淡胖或兼有齒印，多為肺氣虧虛，治以補(bǔ)益肺氣；舌質(zhì)淡暗或淡而不胖者，多為陽虛濕停，則健脾溫陽；舌質(zhì)紅或偏紅，苔少或有裂紋者，多為陰虛，治以養(yǎng)陰潤肺、清虛熱；舌質(zhì)紅或紅絳無苔者，多為肺腎陰虛，宜滋養(yǎng)肺腎之陰，清熱解毒[19]。徐教授在臨證數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌，舌診多現(xiàn)異象。早期肺癌，其人舌多淡紅或苔薄而質(zhì)潤，而晚期者多見舌質(zhì)紅或紫暗、苔厚而腐膩或無苔，這一點(diǎn)，也得到其他學(xué)者的認(rèn)同[20]。重視舌診，有助于對肺癌分期預(yù)后的判斷。

3.2 胃氣為肺之母氣

《醫(yī)宗金鑒·麥門冬湯》集注云：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也。”腫瘤的治療，離不開調(diào)理脾胃之氣[21]。胃氣者，又著重于胃之津液充盈、腐熟水谷、肝胃疏和能力。胃陰不足，則口干、胃脘嘈雜、形體消瘦、饑不欲食、泛酸，舌苔光紅少苔或舌體瘦小、舌苔干燥、有裂紋。胃陽不振，則痞滿納呆、脘悶不舒、嘔吐清水、胃中水聲漉漉、完谷不化，甚則朝食暮吐、暮食朝吐，舌體胖大、邊有齒印，舌質(zhì)淡而水滑。肝胃不和，則胃脘飽脹疼痛、引及兩脅，噯氣、呃逆、善太息，吞酸嘈雜、口干口苦，苔薄白或薄黃，脈弦。徐教授在治療肺癌時(shí)，選方用藥常配合黨參、太子參、茯苓、白術(shù)、薏仁健脾助運(yùn)，雞內(nèi)金、山楂、谷麥芽、神曲開胃消痞，對化療后食欲不振者，辨治時(shí)要分清標(biāo)本緩急，不能一味重用解毒抗癌藥，使患者胃氣更加衰敗，此時(shí)應(yīng)益氣養(yǎng)精，升清降濁為要，投以輕靈之劑，先安中州。此外，徐教授一再強(qiáng)調(diào)避免大處方，避免無謂的抗癌中藥的堆砌，亦是出于對脾胃之氣的保護(hù)?？拱┧幎嘁郧鍩釠鲅舛镜染佣啵嬗行《舅幤?，如若不加選擇的濫用，胃氣則更衰。

4 病案舉隅

患者，男，63歲，2010年12月因咳嗽咯痰查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉一軟組織腫塊，大小約4×5 cm2，支氣管鏡病理提示復(fù)合性小細(xì)胞癌，復(fù)合腫瘤成分為腺泡型腺癌，未行手術(shù)，共行EP方案化療6次，中間加行放療30次。

2011年7月7日首診：患者形寒怕冷，咳嗽不顯，咯白痰較多，納食尚可，大便尚調(diào)，舌黯紅苔薄白，脈沉。治以益氣健脾，溫陽解毒，處方：黨參15 g、炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、杏仁9 g、魚腥草30 g、石見穿45 g、石上柏45 g、蛇六谷先煎2小時(shí)30 g、黃精30 g、靈芝30 g、淫羊藿15 g、生黃芪30 g、丹參15 g、八月札15 g、雞內(nèi)金12 g、炒谷麥芽各15 g，35劑。

2012年6月11日二診：患者化療結(jié)束1年，復(fù)查病情相對穩(wěn)定，刻下納食可，大便調(diào)，少許咳嗽，有痰，苔薄白，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)精、解毒抗癌，處方：黨參15 g、炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、杏仁9 g、蘆根30 g、枇杷葉12 g、石見穿30 g、石上柏30 g、黃精30 g、靈芝30 g、桃仁9 g、生黃芪30 g、山茱萸15 g、八月札15 g、女貞子15 g、雞內(nèi)金12 g、炒谷麥芽各15 g，28劑。

此后數(shù)年患者一直于龍華醫(yī)院中藥治療，有時(shí)前法守方繼進(jìn)，有時(shí)圍繞前法微調(diào)。病情尚平穩(wěn)，未見新發(fā)病灶。

2017年11月16日就診：患者2017年10月17日復(fù)查胸部CT示：右下肺癌伴右肺門淋巴結(jié)腫大，侵犯心包可能。患者訴時(shí)有咳嗽，咯痰色黃，納食可，舌紅少苔，脈沉細(xì)。處方：黨參15 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、川芎15 g、桃仁12 g、石見穿30 g、石上柏30 g、蛇六谷30 g、紅豆杉3 g、干蟾皮6 g、制南星15 g、地龍12 g、生黃芪50 g、當(dāng)歸9 g、郁金15 g、淫羊藿12 g、雞內(nèi)金12 g、杏仁9 g、蘆根30 g、枇杷葉12 g、黃芩15 g，56劑。

按 小細(xì)胞肺癌惡性程度大，病情進(jìn)展快。該患者腫塊未能根治切除，在前期的放化療結(jié)束后，僅依靠中藥治療，自疾病診斷至今，已存活7年余，且生活質(zhì)量高，無顯著不適主訴，這不失為徐教授治療的又一成功案例。該患者初診時(shí)，肺穿刺、放化療方告一段落，肺、脾、腎三臟皆損。具體來說，患者表現(xiàn)為肺氣不足、宣降失利、腎中精氣及腎陽虧虛為顯，又夾瘀血、痰濕之象，而痰濕又不外脾虛不運(yùn)所致，故治療當(dāng)以健脾溫陽為本，兼以化痰軟堅(jiān)、解毒活血。本病例用藥以四君子湯益氣補(bǔ)中、溫養(yǎng)脾胃，方中黨參甘溫，益氣補(bǔ)中為君；白術(shù)健脾燥濕，合黨參以益氣健脾為臣；茯苓滲濕健脾為佐。黃芪甘、溫，歸肺、脾經(jīng)，能補(bǔ)氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌；與四君子配合專補(bǔ)肺脾之氣。黃精，益脾胃、潤心肺、填精髓；靈芝甘、平，歸心、肺、肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)氣安神、止咳平喘，二者配合以補(bǔ)氣潤肺、益腎填精。淫羊藿，歸肝、腎經(jīng)，能強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、溫補(bǔ)腎陽以助腎精，配合黃精、靈芝陽中求陰、益氣養(yǎng)精、肺腎同補(bǔ)。又以杏仁、魚腥草宣肺氣、化痰濁，石見穿、石上柏清熱解毒，蛇六谷軟堅(jiān)散結(jié)、引藥入肺經(jīng)、祛邪抗癌、軟化淋巴結(jié)，丹參、八月札活血理氣、預(yù)防肺病傳肝，雞內(nèi)金、炒谷麥芽健脾開胃、減輕化療消化道癥狀。在患者疾病進(jìn)展至心包后，在患者胃氣尚存，體質(zhì)尚好之時(shí)，徐教授又加入紅豆杉、干蟾皮加強(qiáng)抗癌解毒之力，制南星、地龍?jiān)鰪?qiáng)化痰軟堅(jiān)之效、引藥入經(jīng)。